Diabetes melitus merupakan penyakit metabolik

o.k kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau

kedua duanya.
Hiperglikemia kronik pada DM berhubungan
dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi,
ataupun kegagalan beberapa organ tubuh,
terutama jantung, ginjal, saraf, mata, dan
pembuluh darah.
Kelainan pembuluh darah dan saraf yang
ditimbulkan karena diabetes melitus inilah yang
dapat menyebabkan seorang penderita DM yg
mengalami luka dapat bertambah semakin buruk
setiap harinya (ulkus diabetikum).
Ulkus diabetikum tungkai.

Di AS, Sekitar 15% penderita DM ulkus diabetika

terutama pada kaki. Sekitar 14-24% kaki diabetik
amputasi. Keberhasilan pengelolaan ulkus
diabetik berkisar antara 57-94%, bergantung pada
beratnya ulkus.
kaki diabetik ulkus, infeksi, gangren dan
artropati Charcot.
Muha J, 1 di antara 5 penderita ulkus DM
amputasi. Berdasarkan studi deskriptif dilaporkan
bahwa 630% pasien yang pernah mengalami
amputasi di kemudian hari akan mengalami risiko
re-amputasi dalam waktu 1-3 tahun kemudian
setelah amputasi pertama.

Komplikasi kaki diabetik merupakan penyebab paling

sering untuk dilakukannya amputasi ekstremitas
bawah nontraumatik pada negara-negara
berkembang.
Risiko untuk dilakukannya amputasi ekstremitas
bawah adalah 15-46 kali lebih tinggi pada penderita
diabetes melitus daripada bukan penderita diabetes
melitus..
Mooney meneliti bahwa 80% insiden amputasi pada
ekstremitas inferior disebabkan karena gangguan
vaskuler. Ternyata, separuh dari kejadian amputasi
tersebut merupakan penderita kencing manis.
Demikian pula hasil penelitian lainnya, seperti di
Oklahoma Amerika Serikat, penderita diabetes melitus
mempunyai risiko amputasi hampir 2% per tahun.
Mayoritas komplikasi kaki diabetik yang
menyebabkan amputasi dimulai dari pembentukan
ulkus pada kulit kaki.

Ulkus diabetikum adalah terjadi krn perubahan

mekanik, konformasi dari arsitektur tulang kaki,
neuropati perifer, aterosklerosis arteri perifer
(Peripheral Arterial Disease).
Glukosilasi non enzimatik menyebabkan timbulnya
kekakuan dari ligamen
Neuropati menyebabkan hilangnya sensasi pada kaki
yang bisa menyebabkan orang diabetes tidak sadar
bila kakinya mengalami perlukaan karena kerusakan
saraf sensorik di kaki.
Neuropati juga menyebabkan gangguan koordinasi
tungkai dan kaki yang dapat meningkatkan resiko
perlukaan

Etiologi
neuropati
perifergangguan
sensorik,
motorik, dan autonom
Faktor lain yang berperan terjadinya ulkus :
iskemia, kalus, oedem
Neuropati sensorikhilangnya sinyal terhadap
rasa
nyeri
setempat
dan
hlangnya
perlindunagn terhadap trauma
Neuropati motorikadanya kelemahan otot
dan atrofi otot di ekstrimitas

Patogenesis Neuropati
Pada penderita dm timbul defek metabolisme pada sel Schwan
kecepatan konduksi pada serabut saraf menurun.
Neuropati motorik pada saraf otot gangguan kontraksi pada otot
intrinsik tungkai / kaki kelemahan otot, atrofi otot, deformitas
(hammer toes, claw toes, kontraktur tendon Achilles) dan memudahkan
terbentuknya kalus pada bagian telapak kaki yang mengalami tekanan.
Deformitas kaki dapat terjadi berupa neuroartropati Charcot .
Gangguan serabut sensoris akibat rusaknya serabut mielin dan sel
Schwan penurunan sensasi nyeri sehingga penderita kehilangan rasa
nyeri saat mengalami luka pada kaki. Penderita akan mengeluh nyeri
setelah luka atau ulkus menjadi lebih parah kondisi dan infeksinya.
Kerusakan serabut otonom yang terjadi akibat denervasi simpatik
menimbulkan kulit kering (anhidrosis) dan terbentuknya fisura kulit dan
edema kaki. Artinya. kulit yang kering pada sela-sela jari atau cruris
akan memudahkan timbulnya luka karena trauma.
Ulkus neuropati yang umum adalah bentuk malperforans. Predileksinya
terjadi pada plantar kaki sekitar kaput metatarsal I, II dan III. yang
dimulai dengan timbulnya kalus terlebih dahulu. Ulkus ini disebabkan
karena gangguan neurotropik sehingga ekstremitas tetap hangat dan
pulsasi arteri tetap dalam keadaan baik.

II.1.2. Patogenesis Angiopati

Penderita DM akan arteriosklerosis. Patologi tersebut

disebabkan oleh karena gangguan metabolisme
karbohidrat dalam pembuluh darah, peningkatan kadar
trigliserida dan kolesterol. Hal tersebut akan diperberat
dengan kadar gula darah yang tidak terkontrol.
Lesi vaskuler berupa penebalan pada membran basal
pembuluh darah kapiler yang diakibatkan karena disposisi
yang berlebihan mukoprotein dan kolagen.
Pembuluh darah arteri yang paling sering terkena adalah
arteri tibialis dan poplitea. Adanya trombus, emboli
maupun tromboemboli menyebabkan penyempitan lumen
pembuluh darah. Selanjutnya oklusi dapat menjadi total
dan jika perfusi darah dari aliran kolateral tidak mencukupi
kebutuhan maka terjadi iskemia. Iskemia yang ringan
menimbulkan gejala claudicatio intermitten dan yang
paling berat dapat mengakibatkan gangren.

Kelainan vaskuler yang berukuran kecil seperti arteriol

dan kapiler, menyebabkan ketidakcukupan oksigen
dan nutrisi yang terbatas pada jari atau sebagian kecil
kulit. Kemudian, bagian yang iskemi tersebut
mengalami ulserasi, infeksi ataupun gangren.
Sebaliknya, jika pembuluh nadi atau arteri yang
mengalami gangguan berukuran lebih besar maka
gangguan oksigenasi jaringan akan lebih luas. Adanya
trombus yang menyumbat lumen arteri akan
menimbulkan gangren yang luas bila mengenai
pembuluh darah yang sedang atau besar.
Faktor lingkungan, terutama adalah trauma akut
maupun kronis (akibat tekanan sepatu, benda tajam
dan
gangguan
vaskuler
perifer
baik
akibat
makrovaskuler
(aterosklerosis)
maupun
karena
gangguan yang bersifat mikrovaskuler menyebabkan
terjadinya iskemia kaki.sebagainya) merupakan faktor
yang memulai terjadinya ulkus.

II.1.3. Patogenesis Infeksi

Faktor-faktor yang merupakan risiko timbulnya infeksi yaitu:

faktor imunologi

faktor metabolik

produksi antibodi menurun

peningkatan produksi steroid dari kelenjar adrenal
daya fagositosis granulosit menurun

hiperglikemia
benda keton mengakibatkan asam laktat menurun daya bakterisidnya
glikogen hepar dan kulit menurun

faktor angiopati diabetika

faktor neuropati
Beberapa bentuk infeksi kaki diabetik antara lain: infeksi pada
ulkus telapak kaki, selulitis atau flegmon non supuratif
dorsum pedis dan abses dalam rongga telapak kaki. Pada
ulkus yang mengalami gangren atau ulkus gangrenosa
ditemukan infeksi kuman Gram positif, negatif dan anaerob.

Ulkus yang luas dan dalam

Infeksi lokal
Peradangan mikrovaskulopati

Asupan makanan ke serabut saraf

Parestesia

Ulkus neuropati
Ulkus angiopati
Ulkus neuroangiopati
yang semuanya dapat disertai atau tidak disertai
infeksi.
Meskipun
klasifikasi
ini
dapat
memberikan cara pengobatan yang rasional tapi
tidak menggambarkan beratnya lesi di kaki
tersebut.

Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki

diabetik dibagi dalam enam derajat menurut
Wagner, yaitu
Derajat Lesi
0

Kulit utuh,ada kelainan bentuk kaki akibat neuropati

Tukak superficial

Tukak lebih dalam

Tukak dalam+abses dengan kemungkinan selulitis dan

osteomyelitis

Gangren jari

Ganren kaki

Klasifikasi lesi kaki diabetik juga dapat

didasarkan pada dalamnya luka dan luasnya
daerah iskemik yang dimodifikasi oleh Brodsky
dari klasifikasi kaki diabetik menurut Wagner,
yaitu; Kedalaman luka Definisi
0

Kaki beresiko,tanpa ulserasi

ulserasi superfisial tanpa infeksi

Ulserasi yg dalam sampai tendon

Ulserasi yang luas/abses

Luas daerah iskemi

Definisi

Tanpa iskemi

Iskemi tanpa gangren

Partial gangren

Complete foot gangren

berdasarkan gejala dan tanda klinis mengikuti

stadium dari Fontaine yaitu sebagai berikut :
Stadium I
:
gejala tidak spesifik seperti
kesemutan / parestesi, rasa berat / kemeng
Stadium II
:
claudicatio intermitten yaitu
sakit bila berjalan dan hilang bila beristirahat
Stadium IIa
:
bila keluhan sakit pada jarak
jalan < 200 m
Stadium IIb
:
bila keluhan sakit pada jarak
jalan > 200 m
Stadium III
:
rest pain yaitu sakit
meskipun waktu istirahat
Stadium IV
:
ulkus / gangren

Pada kaki diabetik yang disertai infeksi, berdasarkan

letak serta penyebabnya dibagi menjadi 3
kelompok yaitu: (Goldberg dan Neu, 1987)
Abses pada deep plantar space
Selulitis non supuratif dorsum pedis
Ulkus perforasi pada telapak kaki

Alas kaki
Kerusakan Nervus (persarafan) pada tungkai : pada Kaki mereka
mengalami suatu keadaan parestesia (baal) yang membuat mereka
tidak mengetahui ketika tungkai mereka mengalami perlukaan.
Sirkulasi pendarahan yang buruk : pembuluh darah mereka
mengalami sklerosis yang menghambat peredaran darah, terutama
kedaerah perifer. Gangguan perfusi (peredaran darah) ini menjadi
salah satu penyebab sulitnya penyembuhan luka pada penderita
diabetes.
Perlukaan pada tungkai : Perlukaan pada tungkai ini yang pada
akhirnya berkembang menjadi ulkus diabetikum.
Infeksi : Proses infeksi yang terjadi pada perlukaan di tungkai
penderita diabetikum ikut memperberat resiko timbulnya ulkus
diabetikum. Proses infeksi yang terjadi diawali dengan adanya suatu
infeksi kulit berupa selulitis yang disebabkan oleh kuman
sterptokokus grup A dan Staphylococcus aureus.
Rokok : Rokok meningkatkan resiko gangguan perfusi pada
mikrovaskuler terutama didaereh perifer sehingga menghambat
proses penyembuhan luka pada penderita diabetes.

Penderita dm mempunyai keluhan klasik yaitu poliuri, polidipsi dan

polifagi. Adanya riwayat keluarga yang sakit seperti ini dapat
ditemukan.
Anamnesis juga harus dilakukan meliputi aktivitas harian, sepatu
yang digunakan, pembentukan kalus, deformitas kaki, keluhan
neuropati, nyeri tungkai saat beraktivitas atau istirahat , durasi
menderita DM, penyakit komorbid, kebiasaan (merokok, alkohol),
obat-obat
yang
sedang
dikonsumsi,
riwayat
menderita
ulkus/amputasi sebelumnya.
Riwayat berobat yang tidak teratur mempengaruhi keadaan klinis
dan prognosis seorang pasien.
Keluhan nyeri pada kaki dirasakan tidak secara langsung segera
setelah trauma. Gangguan neuropati sensorik mengkaburkan gejala
apabila luka atau ulkusnya masih ringan. Setelah luka bertambah
luas dan dalam, rasa nyeri mulai dikeluhkan oleh penderita dan
menyebabkan datang berobat ke dokter atau rumah sakit.

Pemeriksaan fisik diarahkan untuk mendapatkan deskripsi karakter ulkus,

menentukan ada tidaknya infeksi, menentukan hal yang melatarbelakangi
terjadinya ulkus (neuropati, obstruksi vaskuler perifer, trauma atau deformitas),
klasifikasi ulkus dan melakukan pemeriksaan neuromuskular untuk menentukan
ada/ tidaknya deformitas, adanya pulsasi arteri tungkai dan pedis.
PF Ulkus Dm harus meliputi; ukuran, kedalaman, bau, bentuk dan lokasi.
Pada neuropati ulkus biasanya bersifat kering, fisura, kulit hangat, kalus, warna
kulit normal dan lokasi biasanya di plantar tepatnya sekitar kaput metatarsal I-III,
lesi sering berupa punch out.
Sedangkan lesi akibat iskemia bersifat sianotik, gangren, kulit dingin dan lokasi
tersering adalah di jari. Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, dasar,
ada/tidak pus, eksudat, edema atau kalus.
Kedalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan probe steril. Probe dapat
membantu untuk menentukan adanya sinus, mengetahui ulkus melibatkan
tendon, tulang atau sendi. Berdasarkan penelitian Reiber, lokasi ulkus tersering
adalah di permukaan jari dorsal dan plantar (52%), daerah plantar (metatarsal dan
tumit: 37%) dan daerah dorsum pedis (11%).

Penderita DM lebih rentan terhadap

infeksi :
Produksi antibodi menurun
Daya fagositosis granulosit menurun
Hiperglikemi
makanan untuk
bakteri

Peningkatan ekskresi hormon

glukagon
Glukoneogenesis,
Protelisis, Lipolisis
Glukosa darah

Indikasi :
Penurunan berat badan yang cepat
Hiperglikemia berat
Ketoasidosis diabetik
Gagal dengan OHO dosis maksimal
Stress berat
Kehamilan dengan DM
Gangguan fungsi ginjal dan hati yang berat

Dihasilkan oleh kuman anaerob (Clostridium)

O.K perubahan vaskuler (arteriosklerosis)
penyempitan lumen PD
gangguan
oksigenasi
iskemia
gangren
Tanda Klinis : warna kulit hitam, cairan
kecoklatan, berbau busuk dan teraba dingin
Diagnosa : krepitasi dibawah kulit

Untk menilai faktor neuropati sebagai penyeban dpt digunakan pemeriksaan

refleks sendi kaki, pemeriksaan sensoris, pemeriksaan dengan garpu tala, atau
dengan uji monofilamen.
Uji monofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana dan cukup
sensitif untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena
telah mengalami gangguan neuropati sensoris perifer. Hasil tes dikatakan tidak
normal apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen.
Bagian yang dilakukan pemeriksaan monofilamen adalah di sisi plantar (area
metatarsal, tumit dan dan di antara metatarsal dan tumit) dan sisi dorsal.
Gangguan saraf otonom menimbulkan tanda klinis keringnya kulit pada
sela-sela jari dan cruris. Selain itu terdapat fisura dan kulit pecah-pecah,
sehingga mudah terluka dan kemudian mengalami infeksi.
Pemeriksaan pulsasi merupakan hal terpenting dalam pemeriksaan vaskuler
pada penderita penyakit oklusi arteri pada ekstremitas bagian bawah. Pulsasi
arteri femoralis, arteri poplitea, dorsalis pedis, tibialis posterior harus dinilai
dan kekuatannya di kategorikan sebagai aneurisma, normal, lemah atau hilang.
Pada umumnya jika pulsasi arteri tibialis posterior dan dorsalis pedis teraba
normal, perfusi pada level ini menggambarkan patensi aksial normal. Penderita
dengan claudicatio intermitten mempunyai gangguan arteri femoralis
superfisialis, dan karena itu meskipun teraba pulsasi pada lipat paha namun
tidak didapatkan pulsasi pada arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior.
Penderita diabetik lebih sering didapatkan menderita gangguan infra popliteal
dan karena itu meskipun teraba pulsasi pada arteri femoral dan poplitea tapi
tidak didapatkan pulsasi distalnya

Ankle brachial index (ABI) merupakan pemeriksaan non-invasif untuk

mengetahui adanya obstruksi di vaskuler perifer bawah. Pemeriksaan

ABI sangat murah, mudah dilakukan dan mempunyai sensitivitas yang
cukup baik sebagai marker adanya insufisiensi arterial. Pemeriksaan
ABI dilakukan seperti kita mengukur tekanan darah menggunakan
manset tekanan darah, kemudian adanya tekanan yang berasal dari
arteri akan dideteksi oleh probe Doppler (pengganti stetoskop). Dalam
keadaan normal tekanan sistolik di tungkai bawah (ankle) sama atau
sedikit lebih tinggi dibandingkan tekanan darah sistolik lengan atas
(brachial). Pada keadaan di mana terjadi stenosis arteri di tungkai
bawah maka akan terjadi penurunan tekanan. ABI dihitung
berdasarkan rasio tekanan sistolik ankle dibagi tekanan sistolik
brachial. Dalam kondisi normal, harga normal dari ABI adalah >0,9,
ABI 0,710,90 terjadi iskemia ringan, ABI 0,410,70 telah terjadi
obstruksi vaskuler sedang, ABI 0,000,40 telah terjadi obstruksi
vaskuler berat.
Pasien diabetes melitus dan hemodialisis yang mempunyai lesi
pada arteri kaki bagian bawah, (karena kalsifikasi pembuluh darah),
maka ABI menunjukkan lebih dari 1,2 sehingga angka ABI tersebut
tidak menjadi petunjuk diagnosis. Pasien dengan ABI kurang dari 0,5
dianjurkan operasi (misalnya amputasi) karena prognosis buruk. Jika
ABI >0,6 dapat diharapkan adanya manfaat dari terapi obat dan
latihan.

pemeriksaan
lengkap
yakni
pemeriksaan
CBC
(Complete Blood Count), pemeriksaan gula darah,
fungsi ginjal, fungsi hepar, elektrolit.
transcutaneous oxygen tension (TcP02), USG color
Doppler atau menggunakan pemeriksaan invasif
seperti; digital subtraction angiography (DSA),
magnetic resonance angiography (MRA) atau computed
tomography angoigraphy (CTA).
Gold standard untuk diagnosis dan evaluasi obstruksi
vaskuler perifer adalah DSA.
Pemeriksaan foto polos radiologis pada pedis juga
penting untuk mengetahui ada tidaknya komplikasi
osteomielitis. Pada foto tampak gambaran destruksi
tulang dan osteolitik.

Debridement dan pembersihan luka.

Mengistirahatkan.
Pembalutan.
Kontrol infeksi.
Revaskularisasi.
Tindakan amputasi.
Flap dan rekonstruksi.
Terapi tambahan.
Rehabilitasi dan edukasi.

Pengobatan kelainan kaki diabetik terdiri dari

pengendalian diabetes dan penanganan terhadap
kelainan kaki.
1.
non farmakologis, berupa perencanaan
makanan dan
kegiatan jasmani. pengelolaan
farmakologis (dg pengobatan)pengendalian
diabetes
2. penanganan kelainan kaki
Fokus utama penanganan kaki diabetik adalah
pencegahan terhadap terjadinya luka. Strategi
pencegahan meliputi edukasi kepada pasien,
perawatan kulit, kuku dan kaki dan penggunaan
alas kaki yang dapat melindungi.

Di klinik dibedakan 2 bentuk ulkus diabetik pada kaki,

yaitu kaki neuropati dan kaki neuro-iskemik.
Kaki neuropati

Kaki neuro iskemik

Panas

Dingin

Pulsasi besar

Pulsasi tidak ada

Sensorik menurun

Sensorik masih ada

Warna kemerahan

Pucat bl diangkat dan

dan merah saat di
gantung

Ulkus pada kaki neuropati biasanya terjadi pada kalus

yang tidak terawat dengan baik. Kalus ini terbentuk
karena rangsangan dari luar pada ujung jari atau
penekanan oleh ujung tulang. Nekrosis terjadi dibawah
kalus yang kemudian membentuk rongga berisi cairan
serous dan bila pecah akan terjadi luka yang sering
diikuti oleh infeksi sekunder.

Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut

wagner maka tindakan pengobatan sebagai
berikut :
- derajat 0perawatan lokal secara khusus tidak
ada
- derajat I-IVpengelolaan medik dan bedah
minor
- derajat Vamputasi
Debridemen yang adekuat merupakan langkah
awal tindakan medik. Debridemen harus meliputi
seluruh jar.nekrotik dan kalus yang
mengelilinginya sampai tampak tepi luka g sehat
dg ditandai adanya perdarahan

Secara teknik amputsi jari dapat dilakukan

menurut tingkatan sbb:
- jaringan nekrotik disartikuasi
- mutilasi jari terbuka (pembiusan setempat)
- osteomioplasti, memotong bagian tilang diluar
sendi
- amputasi miodesis (dengan otot jari/kaki)
- amputasi transmetarsal
- amputasi syme

Tidak semua kasus kaki diabetes memerlukan

antibiotik, tetapi lebih memerlukan tindakan bedah
penyelamatan vaskular. Sebaliknya kaki diabetes
dengan infeksi seperti selulitis, ulkus yang
terinfeksi, jelas memerlukan pengelolaan dengan
pemberian antibiotik yang adekuat.Diagnosis
infeksi tidak ditegakkan berdasar data
mikrobilogis, tetapi secara klinis, ditegakkan dari
adanya gejala/tanda sebagai berikut:
- Demam, menggigil
- Leukositosis, adanya marker inflamasi
- Sekresi purulen
- Tanda radang (tumor, rubor, kalor, dolor)
- Selulitis, gangren, jaringan nekrotik, bau
- Luka yang tidak sembuh walaupun sudah
dikelola dengan memadai

Komplikasi dari ulkus diabetik

Osteomyelitis adalah proses infeksi pada tulang dan
sumsum tulang, yang dapat bersifat akut (<1 minggu),
subakut (1-6 minggu), dan kronik (> 6 minggu).
Patogenesisnya dapat berupa penyebaran infeksi
hematogen, per kontinuitatum, atau inokulasi langsung
(misalnya pada infeksi pada fraktur terbuka atau pada
tindakan operasi/iatrogenik.
Gambaran radiografi yang paling awal adalah penebalan
jaringan lunak, selanjutnya berupa lesi osteolitik
destruktif yang irregular berbatas kurang tegas tanpa
area sklerotik, disertai reaksi periosteal. Pada fase kronik
seperti pada kasus ini, gambaran berupa campuran
destruksi dan sklerosis yang sampai menyebabkan
deformitas. Devitalisasi tulang menimbulkan formasi
sekuestrum, berupa fragmen tulang mati yang
osteosklerotik dikelilingi area resorpsi tulang yang
radiolusen.

upper-extremity (UE)
lower-extremity (LE) amputasi.
- toe and partial foot amputation (i.e., Symes);
- unilateral (i.e., involvement of only one leg) belowknee;
- unilateral above-knee;
- hip disarticulation and hemipelvectomy;
- bilateral (i.e., involving both legs) below-knee;
- bilateral above- and below-knee (i.e., one leg
amputated
above the knee, one leg amputated below the knee);
and
- bilateral above-knee (i.e., both legs amputated
above the knee).

Status Gizi

Kerja Santai

Sedang

Berat

Gemuk
(kal/KgBB)

25

30

35

Normal
(kal/KgBB)

30

35

40

Kurus
(Kal/KgBB)

35

40

40-50

Protein : 10% -20% Kalori

Lemak : 20% -25% Kalori
Karbohidrat :45% - 65% kalori
Serat : 25gr
jenis kelamin, umur, aktivitas,
kehamilan/laktasi, adanya komplikasi dan
berat badan.