Rujukan dari : ..
NAMA BAYI :
...
Pukul : WIB
2. RIWAYAT KELAHIRAN
Tempat lahir
:
RS .........................
BPS ...................................
.
Bayi lahir dengan
SC
PN
Vacum/Forcep
..
Ditolong oleh
:
Atas indikasi
:
Umur kehamilan : .................... minggu
Keadaan bayi saat lahir
:
A/S
: .
Riwayat Resusitasi
:
Pemberian 02
: selama menit dengan tekanan lt
Terapi yang telah diberikan : .
..
Catatan makan & minum bayi : .
Eliminasi bayi
: BAB ( ) BAK ( )
3. KEADAAN BAYI SAAT DATANG
Keadaan umum bayi :
Sianosis
Merintih
Retraksi
..
Pernafasan : x/i
Suhu
: . c
Bayi dirujuk dengan diagnosa sementara : ...
Bayi terpasang : .
4. DATA PENUNJANG
Rontgen
: ..
Labor
: ..
5. Catatan Perawat