LAPORAN KETUA TIM

Hari/Tanggal: Senin, 10 November 2014

Bed
Nama
T.K
Pre Conference
Dx. Keperawatan
M
Pro
systrografi
Gangguan
pola
Sdr. Rendy
pengantar (+), konsul ke tidur
dr Rachmat (+)
1A Reg.
Keluhan
:
pasien
mengatakan kesulitan
tidur tadi malam
Dx Medis:
Ruptur Uretra
Terapi : (-)
DPJP :
Dr. Rachmat, Sp
U

M
Bpk. Kahar

1B

Reg.

Dx Medis:
Suspect
Apendisitis

DPJP :
dr Burhan, Sp. B

Rencana : operasi hari Nyeri akut

ini mengantar ke OK
sentral, observasi KU
dan TTV pre op dan
post Op, observasi
cairan, injeksi obat IV,
dan evaluasi obat oral
Tindakan : konsul IPD
(+), Lab (+) hasil lab
(-), Foto Thorax (+),
EKG (+), TD = 130/90
mmHg

Intervensi
1. Kaji penyebab kesulitan
tidur pasien
2. Tanyakan kebiasan dan pola
tidur saat di rumah
3. Anjurkan
klien
untuk
mengurangi frekuensi tidur
siang dan naurkan untuk
banyak beraktivitas
4. Sarankan kepada klien
untuk mendengarkan musik
sebelum tidur atau banyak
berdoa sebelum tidur
5. Evaluasi kenyamanan saat
bangun tidur pasien

Evaluasi
S : klien mengatakan akan mencoba
saran perawat

1. Kaji PQRST nyeri

2. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
3. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
5. Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
6. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien
7. Kolaborasi
pemberian

S : klien mengatakan masih merasa

nyeri post OP

O: klien tampak mengantuk (+)

A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

O : klien tampak merintih kesakitan,

TD = 130/70 mmHg, N = 84x/mnt,
RR = 22x/mnt, grimace (+),
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Keluhan : nyeri di perut

kanan bawah

Ketolorax 30 mg bila pasien

masih mengeluh nyeri atau
nyeri hebat

Terapi :
Zibac 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)
Kalnex 3x1 (IV)
Nocid 3x4 tab (PO)
M
Bpk. Wardi

2A

Reg.

Rencana : operasi besok Gangguan

observasi KU dan nyaman
TTV pre op, persiapan
puasa pre op , dan
observasi cairan
Tindakan : konsul IPD
(+), Lab (+), BTCT () hasil lab (-), Foto
Thorax (+), EKG (+),
TD = 120/80 mmHg

Dx Medis:
Ca Bulli
DPJP :
Dr. Rachmat

rasa 1. Kaji
penyebab
ketidaknyamanan
dan
dampaknya
2. Kaji peningkatan TTV dan
respon verbal
3. Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
4. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien
5. Evaluasi
rasa
ketidaknyaman pada pasien

S : klien mengatakan kadang-kadang

saja merasa tidak nyaman, terutama
saat kecapekan

Nyeri akut dan

Intervensi Nyeri Akut :
Ketidakseimbangan 1. Kaji PQRST nyeri
nutrisi : kurang dari 2. Kaji respon verbal dan non
kebutuhan tubuh
verbal terhadap nyeri
3. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri

S : klien mengatakan kadang-kadang

masih pusing, namun sudah jauh
berkurang dibandingkan kemarin,
klien juga mengatakan susunya
dihabiskan namun masih kesulitan
jika mengunyah makanan.

O : klien tampak tidur pulas, TD =

120/80 mmHg, N= 76x/mnt, RR =
18x/mnt,
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Keluhan : rasa tidak

nyaman di area genitalia
Terapi : (-)
M
Sdr. Riski
Reg.
2B

Rencana : operasi 4-5

hari namun menunggu
perbaikan
KU
observasi KU dan TTV ,
dan observasi cairan

Dx Medis:
CKR+Fraktur
Maxila
DPJP :
dr Revita, Sp. B

Tindakan : pasang plug

dan pemberian obat anti
konvulsi karena kemarin
sempat kejang
Keluhan : pusing di
area kepala dan tidak
mampu
mengunyah
karena sakit
Terapi :
Ceftriaxone 2x1(IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)
Drip extra fenitoin 5
ampul (500 mg) dalam
500 cc NS 20 tpm
stop hari ini

4. Ajarkan teknik distraksi

relaksasi untuk mengontrol
nyeri
5. Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
6. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien
7. Kolaborasi
pemberian
Ketolorax 30 mg bila pasien
masih mengeluh nyeri atau
nyeri hebat
Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
1. Kaji kemampuan menelan
klien dan status nutrisi klien
2. Timbang BB dan ukur TB
3. Tentukan
BMI
dan
kebutuhan nutrisi klien
4. Kolaborasi dengan dietician
untuk pemberian diet cair
atau susu
5. Motivasi
klien
untuk
meningkatkan
intake
makanan
6. Evaluasi porsi diet yang
dihabiskan

O : klien tampak kesakitan (-), TD =

110/70 mmHg, N = 88x/mnt, RR =
20x/mnt, porsi diet habis.
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi

M
Bpk Jadji
Reg.
3A

Rencana : operasi hari Gangguan

ini observasi KU dan nyaman
TTV pre op, persiapan
puasa pre op , dan
observasi cairan
Tindakan : konsul IPD
(+), Lab (+) hasil lab
(-), Foto Thorax (+),
EKG (+), TD = 120/80
mmHg

Dx Medis :
HIL
DPJP :
dr Saiful Burhan,
Sp. B

Keluhan : rasa tidak

nyaman di perut bagian
bawah

rasa 1. Kaji
penyebab
ketidaknyamanan
dan
dampaknya
2. Kaji peningkatan TTV dan
respon verbal
3. Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
4. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien
5. Evaluasi
rasa
ketidaknyaman pada pasien
6. Kolaborasi
pemebrian
antrain 1 ampul

S : klien mengatakan kadang-kadang

saja merasa tidak nyaman, terutama
saat kecapekan maupun aktivitas
yang banyak

1. Kaji PQRST nyeri

2. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
3. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
5. Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
6. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan

S : klien mengatakan masih merasa

nyeri seperti cekot-cekot post OP

O : klien dapat tidur siang, TD =

110/70 mmHg, N= 76x/mnt, RR =
20x/mnt,
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Terapi :
Zibac 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Antrain 3x1 (IV)
M
Bpk. Bambang
Reg.
3B
Dx Medis:
Odontectomy
DPJP :
dr Ibnu, Sp. B

Rencana : operasi hari Nyeri akut

ini
di
poli
gigi
mengantar ke poli
gigi, observasi KU dan
TTV pre op, dan
persiapan puasa pre op.
Tindakan : konsul ke
DPJP (+), persiapan
odontectomy (+)
Keluhan : nyeri di area

O : klien tampak merintih kesakitan,

TD = 100/70 mmHg, N = 72x/mnt,
RR = 20x/mnt, grimace (-),
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

gigi geraham
Terapi :
Tanapres
(PO)

M
Bpk. Gunawan
Reg.
4A
Dx Medis:
Odontectomy

yang nyaman pada pasien

7. Berikan terapi oral sesuai
dengan indikasi dokter
tab/hari

Rencana : operasi hari Nyeri akut

ini
di
poli
gigi
mengantar ke poli
gigi, observasi KU dan
TTV pre op, dan
persiapan puasa pre op.
Tindakan : konsul ke
DPJP (+), persiapan
odontectomy (+)

DPJP :
dr Ibnu, Sp. B

Keluhan : nyeri di area

gigi geraham

P
Bpk. Zainuri
Reg.
4B
Dx Medis:
CF Digiti IV

Terapi : (-)
Rencana : operasi hari Nyeri akut
ini mengantar ke OK
sentral, observasi KU
dan TTV pre op dan
post Op, observasi
cairan, injeksi obat IV,
dan evaluasi obat oral
Tindakan : konsul IPD

1. Kaji PQRST nyeri

2. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
3. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
5. Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
6. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien

S : klien mengatakan saat ini giginya

sakit namun masih dapat ditahan
post OP

1. Kaji PQRST nyeri

2. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
3. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
5. Berikan posisi yang nyaman

S : klien mengatakan belum terasa

nyeri post OP

O : klien tampak merintih kesakitan

(-), TD = 110/80 mmHg, N =
80x/mnt, RR = 18x/mnt, grimace (-),
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

O : klien tampak mengantuk (+),

TTV post op TD = 110/70
mmHg, N = 78x/mnt, RR =
16x/mnt, grimace (-),
A : Masalah teratasi sebagian

(+), Lab (+) hasil lab

(-), Foto Thorax (+),
EKG (+), TD = 120/90
mmHg

DPJP :
Dr Maksum, Sp.
O

Keluhan : nyeri di jari

kaki

pada pasien
P : Lanjutkan intervensi
6. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien
7. Kolaborasi
pemberian
ketorolac IV 30 mg

Terapi :
Ceftriaxone 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)
P
Tn Zainul
Reg.
5A
Dx Medis:
CF engkel post
Op hari ke 4
DPJP :
dr Maksum, Sp. O

Rencana : KRS, aff Nyeri akut

infus dan kateter dan
KIE perawatan di rumah
post op dan kpntrol per
poli
Terapi :
Ceftriaxone 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)

1. Kaji PQRST nyeri

2. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
3. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
5. Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
6. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien
7. Kolaborasi
pemberian
ketorolac IV 30 mg

S : klien mengatakan nyeri post OP

sudah berkurang, klien dapat
melakukan mobilisasi post operasi
dan sudah mobilisasi aktif dan klien
dapat tidur dengan nyenyak
semalam.
O : TD = 110/70 mmHg, N =
68x/mnt, RR = 20x/mnt, grimace (-),
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

P
Bpk. Yudi
Reg.
5B
Dx Medis:
Post Op batu
Ginjal hari ke 4

Terapi :
Ceftriaxone 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)

DPJP :
dr Rachmat, Sp. B
T
Bpk. Supriyadi
Reg.
5C
Dx Medis:
OF Cruris
DPJP :
dr Maksum, Sp. O

Rencana : KRS dan Gangguan

menunggu hasil bacaan nyaman
foto BNO post op
konfirmasi ke DPJD dan
radiologi, aff plug dan
kateter

rasa 1. Kaji
penyebab
ketidaknyamanan
dan
dampaknya
2. Kaji peningkatan TTV dan
respon verbal
3. Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
4. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien
5. Evaluasi
rasa
ketidaknyaman pada pasien

Rencana : operasi hari Kekurangan

Intervensi
kekurangan
ini

menunggu volume ciran dan volume cairan

pengurusan
nyeri akut
1. Kaji adanya perdarahan
administrasi,
konsul
aktif dan volume perdarahan
anastesi, mengantar ke
2. Kaji
turgor
kulit,
OK sentral, observasi
konjunctiva dan kelembapan
KU dan TTV pre op dan
mukosa
post Op, observasi
3. Kaji keluhan mual, pusing
cairan, injeksi obat IV,
atau muntah
dan evaluasi obat oral
4. Berikan terapi cairan RL
sebanyak 30 tpm
Tindakan : konsul IPD
5. Pantau TTV berkala
(+), Lab (+) hasil lab
6. Kolaborasi :
(-), Foto Thorax (+),
a. Medikasi ceftriaxone 1 gr
EKG (+), TD = 110/70
IV dan ranitidin 1 ampul
mmHg
b. Cek DL
c. Transfusi PRC
Keluhan : nyeri kaki
7. Evaluasi respon kesadaran
kiri dan perdarahan aktif
klien dan TTV

S : klien mengatakan kadang-kadang

saja merasa tidak nyaman pada area
genital karena terpasanga kateter.
O : klien dapat tidur siang, TD =
120/80 mmHg, N= 70x/mnt, RR =
18x/mnt,
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S:O : klien nampak lemah, tertidur,

TD = 100/60 mmHg, N= 64x/mnt,
RR = 18x/mnt, hasil Hb= 7,5 mg/dl
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi transfusi
PRC 3 labu

Terapi :
Ceftriaxone 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)

Intervensi nyeri akut

1. Kaji PQRST nyeri
2. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
3. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
5. Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
6. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien
7. Kolaborasi
pemberian
ketorolac IV 30 mg

LAPORAN KETUA TIM

Hari/Tanggal: Rabu, 12 November 2014
Bed
Nama
T.K
Pre Conference
Dx. Keperawatan
M
Rencana : operasi hari Nyeri akut
Sdr. Rendy
ini mengantar ke OK
sentral, konsul anestesi
(-), observasi KU dan
1A Reg.
TTV pre op dan post
Op, observasi cairan,
injeksi obat IV, dan
Dx Medis:
Ruptur Uretra
evaluasi obat oral

Intervensi
Kaji PQRST nyeri
Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien
Kolaborasi
pemberian
Ketolorax 30 mg bila pasien
masih mengeluh nyeri atau
nyeri hebat

Evaluasi
S : klien mengatakan nyeri di area
genitalia

1. Kaji PQRST nyeri

2. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
3. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
5. Berikan posisi yang nyaman

S : klien mengatakan masih merasa

nyeri post OP, namun sudah jauh
berkurang, mobilisasi klien juga
aktif

1.
2.
3.
4.

5.
Tindakan : konsul IPD
(+), Lab (+) hasil lab
(-), Foto Thorax (+),
EKG (+), TD = 110/70
mmHg,uretrosystrografi
(+), konsul ke dr
Rachmat (+)

DPJP :
Dr. Rachmat, Sp
U

6.

7.

O: klien tampak merintih kesakitan,

TD = 120/70 mmHg, N = 84x/mnt,
RR = 24x/mnt, grimace (+), demam
(-)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Keluhan : tidak ada

P
Bpk. Kahar

1B

Terapi : (-)
Rencana : KRS, Terapi Nyeri akut
IV dan oral lanjut,
observasi KU dan TTV,
dan aff plug.

Reg.

Dx Medis:
Psot OP

Keluhan : nyeri di perut

kanan
bawah
area
operasi

O : klien tampak merintih kesakitan,

TD = 120/70 mmHg, N = 74x/mnt,
RR = 20x/mnt, grimace (+),

Apendisitis Hari
ke-2

Terapi :
Zibac 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)
Kalnex 3x1 (IV)
Nocid 3x4 tab (PO)

DPJP :
dr Burhan, Sp. B

P
Bpk. Wardi

2A

Reg.

Dx Medis:
Post Op Ca Bulli
hari-1
DPJP :
Dr. Rachmat

Rencana : observasi KU Nyeri

dan TTV, onservasi Mual
spooling dan balance
cairan , dan terapi
injeksi lanjut
Keluhan : nyeri seperti
kemeng di area genitalia
dan sedikit mual
Terapi :
Ceftriaxone 2x1(IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)
Ondansentron 1 ampul
jika mual

pada pasien
A : Masalah teratasi
6. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan P : Lanjutkan intervensi
yang nyaman pada pasien
7. Kolaborasi
pemberian
Ketolorax 30 mg bila pasien
masih mengeluh nyeri atau
nyeri hebat
akut

dan Intervensi Nyeri Akut :

1. Kaji PQRST nyeri
2. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
3. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
5. Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
6. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien
7. Kolaborasi
pemberian
Ketolorax 30 mg bila pasien
masih mengeluh nyeri atau
nyeri hebat
Intervensi Mual
1. Kaji kemampuan menelan
klien dan status nutrisi klien
serta keluhan mual yang
menetap

S : klien mengatakan masih nyeri

dan mual jika makan nasi
O : klien tampak bisa tidur, TD =
120/70 mmHg, N= 86x/mnt, RR =
18x/mnt, mual (+), porsi makan
yang dihabiskan dr RS (-), klien
makan roti saja.
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2. Motivasi
klien
untuk
meningkatkan
asupan
makanan
3. Kolaborasi dengan dietician
untuk pemberian diet cair
atau susu atau bubur
4. Motivasi
klien
untuk
meningkatkan mobilisasi di
tempat tidur
5. Kolaborasi
pemberian
ondansetron 1 ampul
6. Evaluasi porsi diet yang
dihabiskan
M
Sdr. Riski
Reg.
2B
Dx Medis:
CKR+Fraktur
Maxila
DPJP :
dr Revita, Sp. B

Rencana : operasi 4-5 Ketidakseimbangan

hari namun menunggu nutrisi : kurang dari
perbaikan
KU kebutuhan tubuh
observasi KU dan TTV ,
dan observasi cairan,
rencana konsul dengan
DPJP untuk ganti terapi
oral
Tindakan : aff plug dan
injeksi
Keluhan : tidak mampu
mengunyah karena sakit
Terapi :
Ceftriaxone 2x1(IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)

1. Kaji kemampuan menelan

klien dan status nutrisi klien
2. Timbang BB dan ukur TB
3. Tentukan
BMI
dan
kebutuhan nutrisi klien
4. Kolaborasi dengan dietician
untuk pemberian diet cair
atau susu
5. Motivasi
klien
untuk
meningkatkan
intake
makanan
6. Evaluasi porsi diet yang
dihabiskan

S : klien mengatakan susunya

dihabiskan namun masih kesulitan
jika mengunyah makanan.
O : klien tampak kesakitan (-), TD =
120/70 mmHg, N = 80x/mnt, RR =
20x/mnt, porsi diet habis.
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi

P
Bpk Jadji
Reg.
3A

Rencana : observasi KU Nyeri akut

dan TTV,
evaluasi
mobilisasi dini post op,
dan
terapi
obatnya
lanjut serta KRS

Dx Medis :
Post OP HIL hari2

Keluhan : rasa tidak

nyaman di perut bagian
bawah setelah operasi

DPJP :
dr Saiful Burhan,
Sp. B

Terapi :
Zibac 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Antrain 3x1 (IV)

M
Bpk. Syahroni
Reg.
3B
Dx Medis:
Post Op HIM hari
ke-2
DPJP :
dr Saiful Burhan,
Sp. B

Rencana : observasi KU Nyeri akut

dan TTV, evaluasi
mobilisasi dini post op
dan
terapi
obatnya
lanjut serta rencana
KRS jika KU sudah
baik
Keluhan : rasa tidak
nyaman di perut bagian
bawah setelah operasi
Terapi :
Zibac 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)

1. Kaji PQRST nyeri

2. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
3. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
5. Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
6. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien
7. Kolaborasi
pemberian
antrain 1 ampul bila pasien
masih mengeluh nyeri atau
nyeri hebat

S : klien mengatakan masih nyeri

dan mobilisasi di TT hanya mikamiki

1. Kaji PQRST nyeri

2. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
3. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
5. Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
6. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien
7. Kolaborasi
pemberian
Ketolorax 30 mg bila pasien

S : klien mengatakan masih nyeri

dan mobilisasi di TT hanya mikamiki

O : klien dapat tidur siang, TD =

110/70 mmHg, N= 64x/mnt, RR =
16x/mnt,
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

O : klien dapat tidur siang, TD =

130/90 mmHg, N= 87x/mnt, RR =
18x/mnt, mobilisasi minim
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Ketorolac 3x1 (IV)

Tanapres 1 tab/hr
M
Bpk. Zainuri
Reg.
4B
Dx Medis:
Post OP
CF
Dighari ke 2iti IV
DPJP :
Dr Maksum, Sp.
O

Rencana : observasi KU Nyeri akut

dan TTV, evaluasi
mobilisasi dini post op
dan
terapi
obatnya
lanjut serta rencana
KRS jika KU sudah
baik
dan
tunggu
konfirmasi DPJP
Keluhan : nyeri di jari
kaki
Terapi :
Ceftriaxone 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)
Gentamicyn 2x1 (IV)

masih mengeluh nyeri atau

nyeri hebat
1. Kaji PQRST nyeri
2. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
3. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
5. Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
6. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien
7. Kolaborasi
pemberian
Ketolorax 30 mg bila pasien
masih mengeluh nyeri atau
nyeri hebat

S : klien mengatakan masih nyeri

dan mobilisasi sudah aktif
O : klien dapat tidur, TD = 120/70
mmHg, N= 82x/mnt, RR = 18x/mnt,
mobilisasi (+)
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

P
Bpk. Riadi
Reg.
5A
Dx Medis:
CF engkel post
Op hari ke 4

Rencana : observasi KU Nyeri akut

dan TTV, evaluasi
mobilisasi dini post op
dan
terapi
obatnya
lanjut serta rencana
KRS jika KU sudah
baik
dan
tunggu
konfirmasi DPJP
Keluhan : nyeri di area
perut

DPJP :
dr Maksum, Sp. O

Terapi :
Zibac 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)

P
Bpk. Nakim
Reg.
5B
Dx Medis:
Nefrolithiasis

Rencana : IVP Gangguan

blanko
sudah
di nafas
radiologi, observasi KU
dan sesak serta TTV,
dan ikut visite dr Budi
karena pasien raber IPD
Keluhan : sesak dan
batuk

pola

1. Kaji PQRST nyeri

2. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
3. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
5. Berikan
posisi
yang
nyaman pada pasien
6. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien
7. Kolaborasi
pemberian
Ketolorax 30 mg bila
pasien masih mengeluh
nyeri atau nyeri hebat

S : klien mengatakan masih nyeri

dan mobilisasi sudah aktif

1. Kaji keluhan sesak nafas

dan penyebabnya
2. Observasi pola, ritme, dan
kedalaman nafas
3. Berikan O2 via nasal kanul
4 lpm
4. Posisikan klien semifowler
5. Evaluasi RR dan TTV
secara berkala

S : klien mengatakan kadang-kadang

masih sesak

O : klien dapat tidur, TD = 110/70

mmHg, N= 80x/mnt, RR = 20x/mnt,
mobilisasi (+)
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

O : TD = 120/80 mmHg, N=
70x/mnt, RR = 26x/mnt, sesak saat
aktivitas (+)
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

DPJP :
dr Budi

Terapi : per oral

Captopril 1x1
ISDN 3x5
Lasix 1x1

T
Bpk. Supriyadi
Reg.
5C
Dx Medis:
Post
Op
Cruris

OF

DPJP :
dr Maksum, Sp. O

Rencana : observasi KU Nyeri akut

dan TTV, evaluasi
mobilisasi dini post op
dan
terapi
obatnya
lanjut serta rencana,
serta transfusi PRC 3
labu menunggu keluarga
jika sudah transfusi 3
labu cek DL 6 jam post
transfusi
Tindakan : tadi malam
sudah transfusi 1 labu,
labu
selanjutnya
menunggu keluarga, Hb
= 7,3 mg/dl, premed
Lasix 1 ampul.
Keluhan : nyeri di kaki
kiri bawah
Terapi :
Ceftriaxone 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)
Gentamicyin 2x1
Levofloxacin 2x500 mg
oral

1. Kaji PQRST nyeri

2. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
3. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
5. Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
6. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien
7. Kolaborasi
pemberian
Ketolorax 30 mg bila pasien
masih mengeluh nyeri atau
nyeri hebat

S : klien mengatakan masih nyeri

dan mobilisasi masih minim
O : klien mengerang kesakitan, TD
= 130/70 mmHg, N= 86x/mnt, RR =
20x/mnt, mobilisasi (-), grimace (+)
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

LAPORAN KETUA TIM

Hari/Tanggal: Selasa, 11 November 2014
Bed
Nama
T.K
Pre Conference
M
Sdr. Rendy
1A

Reg.

Dx Medis:
Ruptur Uretra

DPJP :
Dr. Rachmat, Sp
U

Dx.
Intervensi
Keperawatan
Rencana Pro systrografi Gangguan rasa 1. Kaji
penyebab
(+) konsul hasil ke dr nyaman
ketidaknyamanan
dan
Rachmat (+), observasi KU
dampaknya
dan
TTV,
persiapan
2. Kaji peningkatan TTV dan
operasi besok (12-11-2014)
respon verbal
konsul anestesi, bedah
3. Berikan posisi yang nyaman
urologi dan radiologi
pada pasien
4. Batasi jumlah pengunjung
Keluhan
:
pasien
dan berikan lingkungan
mengatakan
kadangyang nyaman pada pasien
kadang pinggangnya terasa
5. Evaluasi
rasa
tidak nyaman
ketidaknyaman pada pasien

Evaluasi
S:O : klien tampak tidur, mobilisasi
aktif, TD = 110/80 mmHg, N=
78x/mnt, RR = 20x/mnt,
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

TD pagi : 110/70
Terapi : (-)
M
Bpk. Kahar

1B

Reg.

Dx Medis:
Post OP
Apendisitis hari 1

Rencana : observasi KU Nyeri akut

dan TTV, observasi cairan,
injeksi obat IV, dan
evaluasi obat oral serta
motivasi
duduk,
dan
berjalan.
Tindakan
:
injeksi
ketorolac
1
ampul,
motivasi mika-miki

1. Kaji PQRST nyeri

2. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
3. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
5. Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
6. Batasi jumlah pengunjung

S : klien mengatakan masih merasa

nyeri post OP
O : klien tampak merintih kesakitan,
klien tampak tidur ayam, klien tidak
menghabiskan diet RS, klien sudah
mobilisasi dini,
TD = 110/70
mmHg, N = 92x/mnt, RR =
20x/mnt, grimace (+), demam (-)
A : Masalah belum teratasi

Keluhan : nyeri di perut

kanan
bawah
setelah
operasi dan tadi malam
tidak bisa tidur

DPJP :
dr Burhan, Sp. B

Terapi :
Zibac 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)
Kalnex 3x1 (IV)
Nocid 3x4 tab (PO)
M
Bpk. Wardi

2A

Reg.

Dx Medis:
Ca Bulli
DPJP :
Dr. Rachmat

Rencana : operasi hari ini Nyeri akut

mengantar ke OK,
observasi KU dan TTV pre
op dan post op, dan
observasi cairan, serta KIE
mobilisasi dini post OP dan
diet post OP.
Tindakan : konsul IPD (+),
Lab (+), BTCT (-) hasil
lab (-), Foto Thorax (+),
EKG (+), TD = 120/80
mmHg, sudah telp OK
sentral tunggu instruksi
untuk kirim pasien ke OK
Keluhan : rasa tidak
nyaman di area genitalia
Terapi :
Cefrtriaxone 2x1 (IV)

dan berikan lingkungan P : Lanjutkan intervensi

yang nyaman pada pasien
7. Kolaborasi
pemberian
Ketolorax 30 mg bila pasien
masih mengeluh nyeri atau
nyeri hebat

Intervensi Nyeri Akut :

1. Kaji PQRST nyeri
2. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
3. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
5. Berikan
posisi
yang
nyaman pada pasien
6. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien
7. Kolaborasi
pemberian
Ketolorac 30 mg bila
pasien masih mengeluh
nyeri atau nyeri hebat

S : klien mengatakan merasa sakit di

area genitalia
O : klien tampak tidak bisa tidur, TD
= 130/80 mmHg, N= 88x/mnt, RR =
22x/mnt,
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Ranitidin 2x1 (IV)

Ketorolac 3x1 (IV)

M
Sdr. Riski
Reg.
2B
Dx Medis:
CKR+Fraktur
Maxila
DPJP :
dr Revita, Sp. B

Rencana : operasi 4-5 hari

namun
menunggu
perbaikan KU observasi
KU dan TTV , dan
observasi cairan
Tindakan : observasi TTV
dan KU
Keluhan : pusing di area
kepala dan tidak mampu
mengunyah karena sakit
Terapi :
Ceftriaxone 2x1(IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)
Drip extra fenitoin 5 ampul
(500 mg) dalam 500 cc NS
20 tpm stop hari ini

Nyeri akut dan

Ketidakseimban
gan nutrisi :
kurang
dari
kebutuhan tubuh

Intervensi Nyeri Akut :

1. Kaji PQRST nyeri
2. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
3. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
5. Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
6. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien
7. Kolaborasi
pemberian
Ketolorax 30 mg bila pasien
masih mengeluh nyeri atau
nyeri hebat
Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
1. Kaji kemampuan menelan
klien dan status nutrisi klien
2. Timbang BB dan ukur TB
3. Tentukan
BMI
dan
kebutuhan nutrisi klien

S : klien mengatakan kadang-kadang

masih pusing, namun sudah jauh
berkurang dibandingkan kemarin
dan sudah tidur nyenyak.
O : klien tampak kesakitan (-), TD =
120/70 mmHg, N = 78x/mnt, RR =
18x/mnt, porsi diet habis.
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi

4. Kolaborasi dengan dietician

untuk pemberian diet cair
atau susu
5. Motivasi
klien
untuk
meningkatkan
intake
makanan
6. Evaluasi porsi diet yang
dihabiskan
P
Bpk Jadji
Reg.
3A
Dx Medis :
HIL
DPJP :
dr Saiful Burhan,
Sp. B

Rencana : observasi KU Nyeri akut

dan
TTV,
motivasi
mobilisasi
dini,
dan
observasi cairan serta KIE
tentang diet post OP
Tindakan : injeksi antrain
dan motivasi mika-miki
serta observasi TTV
Keluhan : nyeri di perut
setelah operasi.
Terapi :
Zibac 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Antrain 3x1 (IV)

1. Kaji PQRST nyeri

2. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
3. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
5. Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
6. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien
7. Berikan terapi oral sesuai
dengan indikasi dokter

S : klien mengatakan masih merasa

nyeri post OP dan tidur tidak
nyenyak
O : klien tampak merintih kesakitan,
TD = 110/80 mmHg, N = 94x/mnt,
RR = 20x/mnt, grimace (+),
mobilisasi minimal
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

P
Bpk. Syahroni
Reg.
3B

Rencana : observasi KU Nyeri akut

dan
TTV,
evaluasi
mobilisasi dini post op dan
terapi obatnya lanjut serta
motivasi diet RS

Dx Medis:
Post Op HIM hari
ke-1

Keluhan : rasa tidak

nyaman di perut bagian
bawah setelah operasi

DPJP :
dr Saiful Burhan,
Sp. B

Terapi :
Zibac 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)
Tanapres 1 tab/hr

M
Bpk. Rahmat Jaya
Reg.
4A
Dx Medis:
Soft
Tissue
palmar dekstra
DPJP :
dr Saiful Burhan,
Sp. B

Rencana : operasi hari ini Nyeri akut

di OK mengantar ke OK
sentral, observasi KU dan
TTV pre op dan post OP,
dan KIE mobilisasi dini
post OP dan diet post OP
Tindakan : konsul ke DPJP
(+), persiapan operasi (+),
EKG (+), lab (+) hasil
sudah ada di OK, sudah
telp OK tunggu
konfirmasi
Keluhan : nyeri di area

1. Kaji PQRST nyeri

2. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
3. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
5. Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
6. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien
7. Kolaborasi
pemberian
Ketolorax 30 mg bila pasien
masih mengeluh nyeri atau
nyeri hebat

S : klien mengatakan masih nyeri

dan mobilisasi di TT hanya mikamiki

1. Kaji PQRST nyeri

2. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
3. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
5. Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
6. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien

S : klien mengatakan saat ini

tangannya terasa ngilu post OP

O : klien tidak dapat tidur, TD =

140/90 mmHg, N= 79x/mnt, RR =
20x/mnt, mobilisasi minim
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

O : klien tampak merintih kesakitan,

TD = 110/80 mmHg, N = 86x/mnt,
RR = 22x/mnt, grimace (+),
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

tangan kanan terutama saat

aktivitas berat atau dibuat
bekerja berat
Terapi : (-)

P
Bpk. Zainuri
Reg.
4B
Dx Medis:
Post OP CF Digiti
IV hari ke 1
DPJP :
Dr Maksum, Sp.
O

Rencana : observasi KU Nyeri akut

dan
TTV
post
Op,
observasi cairan, injeksi
obat IV, dan evaluasi obat
oral
serta
motivasi
mobilisasi dini dan diet RS
Tindakan : rawat luka (+)
Keluhan : nyeri di jari kaki
setelah operasi seperti
cekot-cekot
Terapi :
Ceftriaxone 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)

1. Kaji PQRST nyeri

2. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
3. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
5. Berikan
posisi
yang
nyaman pada pasien
6. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien
7. Kolaborasi
pemberian
ketorolac IV 30 mg

S : klien mengatakan terasa nyeri

cekot-cekot kadanga panas post
OP
O : klien kesakitan, diaforesis (-)
TTV post op TD = 120/70
mmHg, N = 86x/mnt, RR =
18x/mnt, grimace (+),
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

M
Bpk. Riadi
Reg.
5A
Dx Medis:
HIL

Rencana : operasi hari ini Nyeri akut post

di OK mengantar ke OK operasi
sentral, observasi KU dan
TTV pre op dan post OP,
dan KIE mobilisasi dini
post OP dan diet post OP
Tindakan : konsul ke DPJP
(+), persiapan operasi (+),
EKG (+), lab (+) hasil
sudah ada di OK, sudah
telp OK tunggu
konfirmasi

DPJP :
dr Saiful Burhan,
Sp. B

1. Kaji PQRST nyeri

2. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
3. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
5. Berikan
posisi
yang
nyaman pada pasien
6. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien

S:-

1. Kaji keluhan sesak nafas

dan penyebabnya
2. Observasi pola, ritme, dan
kedalaman nafas
3. Observasi TD, Nadi dan
adanya demam
4. Berikan O2 via nasal kanul
4 lpm
5. Posisikan klien semifowler
6. Evaluasi RR dan TTV
secara berkala

S : klien mengatakan kadang-kadang

masih sesak terutama di malam hari
atau saat batuk

O : klien tampak merintih kesakitan

(+), TD = 120/80 mmHg, N =
88x/mnt, RR = 24x/mnt, grimace
(+),
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Keluhan : -

P
Bpk. Nakim
Reg.
5B
Dx Medis:
Nefrolithiasis

DPJP :
dr Budi

Terapi : IV
Zibac 2x1
Ketorolac 3x1
Ranitidin 2x1
Rencana : IVP blanko Gangguan
sudah
di
radiologi, nafas
observasi KU dan sesak
serta TTV, dan ikut visite
dr Budi karena pasien raber
IPD
serta
pemberian
oksigen 4 lpm pantau
humidifier
Keluhan : sesak dan batuk
TD = 100/60 mmHg
Terapi : per oral

pola

O : TD = 100/70 mmHg, N=
64x/mnt, RR = 26x/mnt, sesak saat
aktivitas (+)
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Captopril 1x1
ISDN 3x5
Lasix 1x1
T
Bpk. Supriyadi
Reg.
5C
Dx Medis:
Post
Op
Cruris

OF

DPJP :
dr Maksum, Sp. O

Rencana : observasi KU
dan
TTV,
evaluasi
mobilisasi dini post op dan
terapi obatnya lanjut serta
rencana, serta cek DL dan
konfirmasi ke DPJP

Nyeri akut dan Intervensi Nyeri Akut

Ketidakefektifan 1. Kaji PQRST nyeri
Perfusi Jaringan 2. Kaji respon verbal dan non
Perifer
verbal terhadap nyeri
3. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi
Tindakan : observasi KU
relaksasi untuk mengontrol
dan menyiapkan blanko
nyeri
laborat (+)
5. Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
Keluhan : nyeri di kaki kiri
6. Batasi jumlah pengunjung
bawah post op
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien
Terapi :
7. Kolaborasi
pemberian
Ceftriaxone 2x1 (IV)
Ketolorax 30 mg bila pasien
Ranitidin 2x1 (IV)
masih mengeluh nyeri atau
Ketorolac 3x1 (IV)
nyeri hebat
Gentamicyin 2x1
Levofloxacin 2x500 mg
Intervensi Ketidakefektifan
oral
Perfusi Jaringan Perifer
1. Kaji tanda-tanda anemia
pada konjunctiva dan kuku
2. Kaji adanya perdarahan
aktif
3. Kaji adanya rembesan pada
balutan luka
4. Kaji CRT dan turgor kulit
serta keluhan pusing atau
lemas

S : klien mengatakan masih nyeri

dan mobilisasi masih minim
O : klien mengerang kesakitan, klien
mengeluh pusing dan lemas,
mobilisasi (-), grimace (+), diet
klien tidak dihabiskan, TD = 130/70
mmHg, N= 86x/mnt, RR = 20x/mnt,
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

5. Kolaborasi untuk cek DL

CITO dan transfusi PRC
jika Hb < 10 g/dl
6. Evaluasi TTV dan status
kesadaran
7. Motivasi
klien
untuk
mobilisasi
dini
dan
meningkatkan asupan diet di
RS

LAPORAN KETUA TIM

Hari/Tanggal: Kamis, 13 November 2014
Bed
Nama
T.K
Pre Conference
Dx. Keperawatan
P
Rencana : KRS siang Gangguan
rasa
Sdr. Rendy
tyunggu
vivite
dr nyaman
Rachmat, dan aff infus
serta kateter jika acc
1A Reg.
KRS (+), KIE jadwal
kontrol per poli.
Dx Medis:
Ruptur Uretra
Keluhan : rasa tidak
nyaman akibat adaptasi
dengan kateternya
DPJP :
Dr. Rachmat, Sp
Terapi :
U
Ketolorac 3x1 IV
Asam mefenamat 3x1
tab/hr

M
Bpk. Ngadiran

1B

Reg.

Dx Medis:
Osteomielitis

DPJP :

Rencana : operasi hari Nyeri akut

ini mengantar ke OK
sentral, observasi KU
dan TTV pre op dan
post Op, observasi
cairan, injeksi obat IV,
dan evaluasi obat oral
Tindakan : konsul IPD
(+) acc operasi risiko
sedang, Lab (+) hasil
lab (-), Foto Thorax (+),

Intervensi

Evaluasi
6. Kaji
penyebab S : klien mengatakan kadangaketidaknyamanan
dan kadang terasa tidak nyaman di area
dampaknya
genitalia
7. Kaji peningkatan TTV dan
respon verbal
O : klien tampak tidur, mobilisasi
8. Berikan posisi yang nyaman aktif, TD = 110/80 mmHg, N=
pada pasien
78x/mnt, RR = 20x/mnt,
9. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan A : Masalah teratasi
yang nyaman pada pasien
10.
Evaluasi
rasa P : Lanjutkan intervensi
ketidaknyaman pada pasien

1. Kaji PQRST nyeri

2. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
3. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
5. Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
6. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan

S : klien masih berada di OK

O:
Klien masih beraa di OK
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

dr Burhan, Sp. B

EKG (+), TD = 120/70

mmHg

yang nyaman pada pasien

7. Kolaborasi
pemberian
Ketolorax 30 mg bila pasien
masih mengeluh nyeri atau
nyeri hebat

Keluhan : nyeri di
jempol kanan bawah
(cekot-cekot) terutama
saat jalan
Terapi : (-)
P
Bpk. Wardi

2A

Reg.

Dx Medis:
Post Op Ca Bulli
hari-1
DPJP :
Dr. Rachmat

Rencana : observasi KU Nyeri

dan TTV, onservasi Mual
spooling dan balance
cairan , dan terapi
injeksi lanjut
Keluhan : nyeri seperti
kemeng di area genitalia
dan sedikit mual
Terapi :
Ceftriaxone 2x1(IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)
Ondansentron 1 ampul
jika mual

akut

dan Intervensi Nyeri Akut :

8. Kaji PQRST nyeri
9. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
10.
Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
11.
Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
12.
Berikan posisi yang
nyaman pada pasien
13.
Batasi
jumlah
pengunjung dan berikan
lingkungan yang nyaman
pada pasien
14.
Kolaborasi pemberian
Ketolorax 30 mg bila pasien
masih mengeluh nyeri atau
nyeri hebat
Intervensi Mual
7. Kaji kemampuan menelan
klien dan status nutrisi klien

S : klien mengatakan masih nyeri

dan mual jika makan nasi
O : klien tampak bisa tidur, TD =
120/70 mmHg, N= 86x/mnt, RR =
18x/mnt, mual (+), porsi makan
yang dihabiskan dr RS (-), klien
makan roti saja.
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

serta keluhan mual yang

menetap
8. Motivasi
klien
untuk
meningkatkan
asupan
makanan
9. Kolaborasi dengan dietician
untuk pemberian diet cair
atau susu atau bubur
10.
Motivasi klien untuk
meningkatkan mobilisasi di
tempat tidur
11.
Kolaborasi pemberian
ondansetron 1 ampul
12.
Evaluasi porsi diet yang
dihabiskan
M
Sdr. Riski
Reg.
2B
Dx Medis:
CKR+Fraktur
Maxila
DPJP :
dr Revita, Sp. B

Rencana : operasi 4-5 Ketidakseimbangan

hari namun menunggu nutrisi : kurang dari
perbaikan
KU kebutuhan tubuh
observasi KU dan TTV ,
dan observasi cairan,
rencana konsul dengan
DPJP untuk ganti terapi
oral
Tindakan : aff plug dan
injeksi
Keluhan : tidak mampu
mengunyah karena sakit
Terapi :
Ceftriaxone 2x1(IV)

7. Kaji kemampuan menelan

klien dan status nutrisi klien
8. Timbang BB dan ukur TB
9. Tentukan
BMI
dan
kebutuhan nutrisi klien
10.
Kolaborasi
dengan
dietician untuk pemberian
diet cair atau susu
11.
Motivasi klien untuk
meningkatkan
intake
makanan
12.
Evaluasi porsi diet yang
dihabiskan

S : klien mengatakan susunya

dihabiskan namun masih kesulitan
jika mengunyah makanan.
O : klien tampak kesakitan (-), TD =
120/70 mmHg, N = 80x/mnt, RR =
20x/mnt, porsi diet habis.
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Ranitidin 2x1 (IV)

Ketorolac 3x1 (IV)
P
Bpk Jadji
Reg.
3A

Rencana : observasi KU Nyeri akut

dan TTV,
evaluasi
mobilisasi dini post op,
dan
terapi
obatnya
lanjut serta KRS

Dx Medis :
Post OP HIL hari2

Keluhan : rasa tidak

nyaman di perut bagian
bawah setelah operasi

DPJP :
dr Saiful Burhan,
Sp. B

Terapi :
Zibac 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Antrain 3x1 (IV)

M
Bpk. Syahroni
Reg.
3B
Dx Medis:
Post Op HIM hari
ke-2

Rencana : observasi KU Nyeri akut

dan TTV, evaluasi
mobilisasi dini post op
dan
terapi
obatnya
lanjut serta rencana
KRS jika KU sudah
baik
Keluhan : rasa tidak
nyaman di perut bagian

8. Kaji PQRST nyeri

9. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
10.
Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
11.
Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
12.
Berikan posisi yang
nyaman pada pasien
13.
Batasi
jumlah
pengunjung dan berikan
lingkungan yang nyaman
pada pasien
14.
Kolaborasi pemberian
antrain 1 ampul bila pasien
masih mengeluh nyeri atau
nyeri hebat

S : klien mengatakan masih nyeri

dan mobilisasi di TT hanya mikamiki

8. Kaji PQRST nyeri

9. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
10.
Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
11.
Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
12.
Berikan posisi yang
nyaman pada pasien

S : klien mengatakan masih nyeri

dan mobilisasi di TT hanya mikamiki

O : klien dapat tidur siang, TD =

110/70 mmHg, N= 64x/mnt, RR =
16x/mnt,
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

O : klien dapat tidur siang, TD =

130/90 mmHg, N= 87x/mnt, RR =
18x/mnt, mobilisasi minim
A : masalah teratasi

bawah setelah operasi

DPJP :
dr Saiful Burhan,
Sp. B

Terapi :
Zibac 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)
Tanapres 1 tab/hr

M
Bpk. Zainuri
Reg.
4B
Dx Medis:
Post OP
CF
Dighari ke 2iti IV
DPJP :
Dr Maksum, Sp.
O

Rencana : observasi KU Nyeri akut

dan TTV, evaluasi
mobilisasi dini post op
dan
terapi
obatnya
lanjut serta rencana
KRS jika KU sudah
baik
dan
tunggu
konfirmasi DPJP
Keluhan : nyeri di jari
kaki
Terapi :
Ceftriaxone 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)
Gentamicyn 2x1 (IV)

13.
Batasi
jumlah P : Lanjutkan intervensi
pengunjung dan berikan
lingkungan yang nyaman
pada pasien
14.
Kolaborasi pemberian
Ketolorax 30 mg bila pasien
masih mengeluh nyeri atau
nyeri hebat
8. Kaji PQRST nyeri
9. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
10.
Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
11.
Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
12.
Berikan posisi yang
nyaman pada pasien
13.
Batasi
jumlah
pengunjung dan berikan
lingkungan yang nyaman
pada pasien
14.
Kolaborasi pemberian
Ketolorax 30 mg bila pasien
masih mengeluh nyeri atau
nyeri hebat

S : klien mengatakan masih nyeri

dan mobilisasi sudah aktif
O : klien dapat tidur, TD = 120/70
mmHg, N= 82x/mnt, RR = 18x/mnt,
mobilisasi (+)
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

P
Bpk. Riadi
Reg.
5A
Dx Medis:
CF engkel post
Op hari ke 4

Rencana : observasi KU Nyeri akut

dan TTV, evaluasi
mobilisasi dini post op
dan
terapi
obatnya
lanjut serta rencana
KRS jika KU sudah
baik
dan
tunggu
konfirmasi DPJP
Keluhan : nyeri di area
perut

DPJP :
dr Maksum, Sp. O

Terapi :
Zibac 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)

P
Bpk. Nakim
Reg.
5B
Dx Medis:
Nefrolithiasis

Rencana : IVP Gangguan

blanko
sudah
di nafas
radiologi, observasi KU
dan sesak serta TTV,
dan ikut visite dr Budi
karena pasien raber IPD
Keluhan : sesak dan
batuk

pola

8. Kaji PQRST nyeri

9. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
10. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
11. Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
12. Berikan
posisi
yang
nyaman pada pasien
13. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien
14. Kolaborasi
pemberian
Ketolorax 30 mg bila
pasien masih mengeluh
nyeri atau nyeri hebat

S : klien mengatakan masih nyeri

dan mobilisasi sudah aktif

6. Kaji keluhan sesak nafas

dan penyebabnya
7. Observasi pola, ritme, dan
kedalaman nafas
8. Berikan O2 via nasal kanul
4 lpm
9. Posisikan klien semifowler
10. Evaluasi RR dan TTV
secara berkala

S : klien mengatakan kadang-kadang

masih sesak

O : klien dapat tidur, TD = 110/70

mmHg, N= 80x/mnt, RR = 20x/mnt,
mobilisasi (+)
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

O : TD = 120/80 mmHg, N=
70x/mnt, RR = 26x/mnt, sesak saat
aktivitas (+)
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

DPJP :
dr Budi

Terapi : per oral

Captopril 1x1
ISDN 3x5
Lasix 1x1

T
Bpk. Supriyadi
Reg.
5C
Dx Medis:
Post
Op
Cruris

OF

DPJP :
dr Maksum, Sp. O

Rencana : observasi KU Nyeri akut

dan TTV, evaluasi
mobilisasi dini post op
dan
terapi
obatnya
lanjut serta rencana,
serta transfusi PRC 3
labu menunggu keluarga
jika sudah transfusi 3
labu cek DL 6 jam post
transfusi
Tindakan : tadi malam
sudah transfusi 1 labu,
labu
selanjutnya
menunggu keluarga, Hb
= 7,3 mg/dl, premed
Lasix 1 ampul.
Keluhan : nyeri di kaki
kiri bawah
Terapi :
Ceftriaxone 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)
Gentamicyin 2x1
Levofloxacin 2x500 mg
oral

8. Kaji PQRST nyeri

9. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
10.
Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
11.
Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
12.
Berikan posisi yang
nyaman pada pasien
13.
Batasi
jumlah
pengunjung dan berikan
lingkungan yang nyaman
pada pasien
14.
Kolaborasi pemberian
Ketolorax 30 mg bila pasien
masih mengeluh nyeri atau
nyeri hebat

S : klien mengatakan masih nyeri

dan mobilisasi masih minim
O : klien mengerang kesakitan, TD
= 130/70 mmHg, N= 86x/mnt, RR =
20x/mnt, mobilisasi (-), grimace (+)
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

P
Bpk. Wardi

2A

Reg.

Dx Medis:
Post Op Ca Bulli
hari-2
DPJP :
Dr. Rachmat

Rencana : observasi KU Nyeri

dan TTV, onservasi Mual
spooling dan balance
cairan , dan terapi
injeksi lanjut, motivasi
mobilisasi dini dan
evaluasi mual dan diet
yang dihabiskan
Keluhan : nyeri seperti
kemeng di area genitalia
dan sedikit mual
Terapi :
Ceftriaxone 2x1(IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)
Ondansentron 1 ampul
jika mual

akut

dan Intervensi Nyeri Akut :

15.
Kaji PQRST nyeri
16.
Kaji respon verbal dan
non verbal terhadap nyeri
17.
Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
18.
Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
19.
Berikan posisi yang
nyaman pada pasien
20.
Batasi
jumlah
pengunjung dan berikan
lingkungan yang nyaman
pada pasien
21.
Kolaborasi pemberian
Ketolorax 30 mg bila pasien
masih mengeluh nyeri atau
nyeri hebat
Intervensi Mual
13.
Kaji
kemampuan
menelan klien dan status
nutrisi klien serta keluhan
mual yang menetap
14.
Motivasi klien untuk
meningkatkan
asupan
makanan
15.
Kolaborasi
dengan
dietician untuk pemberian
diet cair atau susu atau
bubur
16.
Motivasi klien untuk

S : klien mengatakan masih nyeri

dan mual jika makan nasi
O : klien tampak bisa tidur, TD =
120/70 mmHg, N= 86x/mnt, RR =
18x/mnt, mual (+), porsi makan
yang dihabiskan dr RS (-), klien
makan roti saja.
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

meningkatkan mobilisasi di
tempat tidur
17.
Kolaborasi pemberian
ondansetron 1 ampul
18.
Evaluasi porsi diet yang
dihabiskan

LAPORAN KETUA TIM

Hari/Tanggal: Jumat, 14 November 2014
Bed
Nama
T.K
Pre Conference
Dx. Keperawatan
M
Pro
systrografi
Gangguan
pola
Sdr. Rendy
pengantar (+), konsul ke tidur
dr Rachmat (+)
1A Reg.
Keluhan
:
pasien
mengatakan kesulitan
tidur tadi malam
Dx Medis:
Ruptur Uretra
Terapi : (-)
DPJP :
Dr. Rachmat, Sp
U

M
Bpk. Kahar

1B

Reg.

Dx Medis:
Suspect
Apendisitis

DPJP :
dr Burhan, Sp. B

Rencana : operasi hari Nyeri akut

ini mengantar ke OK
sentral, observasi KU
dan TTV pre op dan
post Op, observasi
cairan, injeksi obat IV,
dan evaluasi obat oral
Tindakan : konsul IPD
(+), Lab (+) hasil lab
(-), Foto Thorax (+),
EKG (+), TD = 130/90
mmHg

Intervensi
6. Kaji penyebab kesulitan
tidur pasien
7. Tanyakan kebiasan dan pola
tidur saat di rumah
8. Anjurkan
klien
untuk
mengurangi frekuensi tidur
siang dan naurkan untuk
banyak beraktivitas
9. Sarankan kepada klien
untuk mendengarkan musik
sebelum tidur atau banyak
berdoa sebelum tidur
10.
Evaluasi kenyamanan
saat bangun tidur pasien

Evaluasi
S : klien mengatakan akan mencoba
saran perawat

8. Kaji PQRST nyeri

9. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
10.
Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
11.
Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
12.
Berikan posisi yang
nyaman pada pasien
13.
Batasi
jumlah
pengunjung dan berikan
lingkungan yang nyaman
pada pasien

S : klien mengatakan masih merasa

nyeri post OP

O: klien tampak mengantuk (+)

A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

O : klien tampak merintih kesakitan,

TD = 130/70 mmHg, N = 84x/mnt,
RR = 22x/mnt, grimace (+),
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Keluhan : nyeri di perut

kanan bawah

14.
Kolaborasi pemberian
Ketolorax 30 mg bila pasien
masih mengeluh nyeri atau
nyeri hebat

Terapi :
Zibac 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)
Kalnex 3x1 (IV)
Nocid 3x4 tab (PO)
M
Bpk. Wardi

2A

Reg.

Rencana : operasi besok Gangguan

observasi KU dan nyaman
TTV pre op, persiapan
puasa pre op , dan
observasi cairan
Tindakan : konsul IPD
(+), Lab (+), BTCT () hasil lab (-), Foto
Thorax (+), EKG (+),
TD = 120/80 mmHg

Dx Medis:
Ca Bulli
DPJP :
Dr. Rachmat

rasa 6. Kaji
penyebab
ketidaknyamanan
dan
dampaknya
7. Kaji peningkatan TTV dan
respon verbal
8. Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
9. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien
10.
Evaluasi
rasa
ketidaknyaman pada pasien

S : klien mengatakan kadang-kadang

saja merasa tidak nyaman, terutama
saat kecapekan

Nyeri akut dan

Intervensi Nyeri Akut :
Ketidakseimbangan 8. Kaji PQRST nyeri
nutrisi : kurang dari 9. Kaji respon verbal dan non
kebutuhan tubuh
verbal terhadap nyeri
10.
Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri

S : klien mengatakan kadang-kadang

masih pusing, namun sudah jauh
berkurang dibandingkan kemarin,
klien juga mengatakan susunya
dihabiskan namun masih kesulitan
jika mengunyah makanan.

O : klien tampak tidur pulas, TD =

120/80 mmHg, N= 76x/mnt, RR =
18x/mnt,
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Keluhan : rasa tidak

nyaman di area genitalia
Terapi : (-)
M
Sdr. Riski
Reg.
2B

Rencana : operasi 4-5

hari namun menunggu
perbaikan
KU
observasi KU dan TTV ,
dan observasi cairan

Dx Medis:
CKR+Fraktur
Maxila
DPJP :
dr Revita, Sp. B

Tindakan : pasang plug

dan pemberian obat anti
konvulsi karena kemarin
sempat kejang
Keluhan : pusing di
area kepala dan tidak
mampu
mengunyah
karena sakit
Terapi :
Ceftriaxone 2x1(IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)
Drip extra fenitoin 5
ampul (500 mg) dalam
500 cc NS 20 tpm
stop hari ini

11.
Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
12.
Berikan posisi yang
nyaman pada pasien
13.
Batasi
jumlah
pengunjung dan berikan
lingkungan yang nyaman
pada pasien
14.
Kolaborasi pemberian
Ketolorax 30 mg bila pasien
masih mengeluh nyeri atau
nyeri hebat
Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
7. Kaji kemampuan menelan
klien dan status nutrisi klien
8. Timbang BB dan ukur TB
9. Tentukan
BMI
dan
kebutuhan nutrisi klien
10.
Kolaborasi
dengan
dietician untuk pemberian
diet cair atau susu
11.
Motivasi klien untuk
meningkatkan
intake
makanan
12.
Evaluasi porsi diet yang
dihabiskan

O : klien tampak kesakitan (-), TD =

110/70 mmHg, N = 88x/mnt, RR =
20x/mnt, porsi diet habis.
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi

M
Bpk Jadji
Reg.
3A

Rencana : operasi hari Gangguan

ini observasi KU dan nyaman
TTV pre op, persiapan
puasa pre op , dan
observasi cairan
Tindakan : konsul IPD
(+), Lab (+) hasil lab
(-), Foto Thorax (+),
EKG (+), TD = 120/80
mmHg

Dx Medis :
HIL
DPJP :
dr Saiful Burhan,
Sp. B

Keluhan : rasa tidak

nyaman di perut bagian
bawah

rasa 7. Kaji
penyebab
ketidaknyamanan
dan
dampaknya
8. Kaji peningkatan TTV dan
respon verbal
9. Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
10.
Batasi
jumlah
pengunjung dan berikan
lingkungan yang nyaman
pada pasien
11.
Evaluasi
rasa
ketidaknyaman pada pasien
12.
Kolaborasi pemebrian
antrain 1 ampul

S : klien mengatakan kadang-kadang

saja merasa tidak nyaman, terutama
saat kecapekan maupun aktivitas
yang banyak

8. Kaji PQRST nyeri

9. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
10.
Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
11.
Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
12.
Berikan posisi yang
nyaman pada pasien
13.
Batasi
jumlah
pengunjung dan berikan

S : klien mengatakan masih merasa

nyeri seperti cekot-cekot post OP

O : klien dapat tidur siang, TD =

110/70 mmHg, N= 76x/mnt, RR =
20x/mnt,
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Terapi :
Zibac 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Antrain 3x1 (IV)
M
Bpk. Bambang
Reg.
3B
Dx Medis:
Odontectomy
DPJP :
dr Ibnu, Sp. B

Rencana : operasi hari Nyeri akut

ini
di
poli
gigi
mengantar ke poli
gigi, observasi KU dan
TTV pre op, dan
persiapan puasa pre op.
Tindakan : konsul ke
DPJP (+), persiapan
odontectomy (+)
Keluhan : nyeri di area

O : klien tampak merintih kesakitan,

TD = 100/70 mmHg, N = 72x/mnt,
RR = 20x/mnt, grimace (-),
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

gigi geraham
Terapi :
Tanapres
(PO)

M
Bpk. Gunawan
Reg.
4A
Dx Medis:
Odontectomy

tab/hari

Rencana : operasi hari Nyeri akut

ini
di
poli
gigi
mengantar ke poli
gigi, observasi KU dan
TTV pre op, dan
persiapan puasa pre op.
Tindakan : konsul ke
DPJP (+), persiapan
odontectomy (+)

DPJP :
dr Ibnu, Sp. B

Keluhan : nyeri di area

gigi geraham

P
Bpk. Zainuri
Reg.
4B
Dx Medis:
CF Digiti IV

Terapi : (-)
Rencana : operasi hari Nyeri akut
ini mengantar ke OK
sentral, observasi KU
dan TTV pre op dan
post Op, observasi
cairan, injeksi obat IV,
dan evaluasi obat oral
Tindakan : konsul IPD

lingkungan yang nyaman

pada pasien
14.
Berikan terapi oral
sesuai
dengan
indikasi
dokter

7. Kaji PQRST nyeri

8. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
9. Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
10.
Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
11.
Berikan posisi yang
nyaman pada pasien
12.
Batasi
jumlah
pengunjung dan berikan
lingkungan yang nyaman
pada pasien

S : klien mengatakan saat ini giginya

sakit namun masih dapat ditahan
post OP

8. Kaji PQRST nyeri

9. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
10.
Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
11.
Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
12.
Berikan posisi yang

S : klien mengatakan belum terasa

nyeri post OP

O : klien tampak merintih kesakitan

(-), TD = 110/80 mmHg, N =
80x/mnt, RR = 18x/mnt, grimace (-),
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

O : klien tampak mengantuk (+),

TTV post op TD = 110/70
mmHg, N = 78x/mnt, RR =
16x/mnt, grimace (-),
A : Masalah teratasi sebagian

(+), Lab (+) hasil lab

(-), Foto Thorax (+),
EKG (+), TD = 120/90
mmHg

DPJP :
Dr Maksum, Sp.
O

Keluhan : nyeri di jari

kaki

nyaman pada pasien

P : Lanjutkan intervensi
13.
Batasi
jumlah
pengunjung dan berikan
lingkungan yang nyaman
pada pasien
14.
Kolaborasi pemberian
ketorolac IV 30 mg

Terapi :
Ceftriaxone 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)
P
Tn Zainul
Reg.
5A
Dx Medis:
CF engkel post
Op hari ke 4
DPJP :
dr Maksum, Sp. O

Rencana : KRS, aff Nyeri akut

infus dan kateter dan
KIE perawatan di rumah
post op dan kpntrol per
poli
Terapi :
Ceftriaxone 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)

8. Kaji PQRST nyeri

9. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
10.
Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
11.
Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
12.
Berikan posisi yang
nyaman pada pasien
13.
Batasi
jumlah
pengunjung dan berikan
lingkungan yang nyaman
pada pasien
14.
Kolaborasi pemberian
ketorolac IV 30 mg

S : klien mengatakan nyeri post OP

sudah berkurang, klien dapat
melakukan mobilisasi post operasi
dan sudah mobilisasi aktif dan klien
dapat tidur dengan nyenyak
semalam.
O : TD = 110/70 mmHg, N =
68x/mnt, RR = 20x/mnt, grimace (-),
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

P
Bpk. Yudi
Reg.
5B
Dx Medis:
Post Op batu
Ginjal hari ke 4

Terapi :
Ceftriaxone 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)

DPJP :
dr Rachmat, Sp. B
T
Bpk. Supriyadi
Reg.
5C
Dx Medis:
OF Cruris
DPJP :
dr Maksum, Sp. O

Rencana : KRS dan Gangguan

menunggu hasil bacaan nyaman
foto BNO post op
konfirmasi ke DPJD dan
radiologi, aff plug dan
kateter

rasa 6. Kaji
penyebab
ketidaknyamanan
dan
dampaknya
7. Kaji peningkatan TTV dan
respon verbal
8. Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
9. Batasi jumlah pengunjung
dan berikan lingkungan
yang nyaman pada pasien
10.
Evaluasi
rasa
ketidaknyaman pada pasien

Rencana : operasi hari Kekurangan

Intervensi
kekurangan
ini

menunggu volume ciran dan volume cairan

pengurusan
nyeri akut
8. Kaji adanya perdarahan
administrasi,
konsul
aktif dan volume perdarahan
anastesi, mengantar ke
9. Kaji
turgor
kulit,
OK sentral, observasi
konjunctiva dan kelembapan
KU dan TTV pre op dan
mukosa
post Op, observasi
10.
Kaji keluhan mual,
cairan, injeksi obat IV,
pusing atau muntah
dan evaluasi obat oral
11.
Berikan terapi cairan
RL sebanyak 30 tpm
Tindakan : konsul IPD
12.
Pantau TTV berkala
(+), Lab (+) hasil lab
13.
Kolaborasi :
(-), Foto Thorax (+),
a. Medikasi ceftriaxone 1 gr
EKG (+), TD = 110/70
IV dan ranitidin 1 ampul
mmHg
b. Cek DL
c. Transfusi PRC
Keluhan : nyeri kaki
14.
Evaluasi
respon
kiri dan perdarahan aktif
kesadaran klien dan TTV

S : klien mengatakan kadang-kadang

saja merasa tidak nyaman pada area
genital karena terpasanga kateter.
O : klien dapat tidur siang, TD =
120/80 mmHg, N= 70x/mnt, RR =
18x/mnt,
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S:O : klien nampak lemah, tertidur,

TD = 100/60 mmHg, N= 64x/mnt,
RR = 18x/mnt, hasil Hb= 7,5 mg/dl
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi transfusi
PRC 3 labu

Terapi :
Ceftriaxone 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)

Intervensi nyeri akut

8. Kaji PQRST nyeri
9. Kaji respon verbal dan non
verbal terhadap nyeri
10.
Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
11.
Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
12.
Berikan posisi yang
nyaman pada pasien
13.
Batasi
jumlah
pengunjung dan berikan
lingkungan yang nyaman
pada pasien
14.
Kolaborasi pemberian
ketorolac IV 30 mg

LAPORAN KETUA TIM

Hari/Tanggal: Sabtu, 15 November 2014
Bed
Nama
T.K
Pre Conference
Dx. Keperawatan
M
Pro
systrografi
Gangguan
pola
Sdr. Rendy
pengantar (+), konsul ke tidur
dr Rachmat (+)
1A Reg.
Keluhan
:
pasien
mengatakan kesulitan
tidur tadi malam
Dx Medis:
Ruptur Uretra
Terapi : (-)
DPJP :
Dr. Rachmat, Sp
U

M
Bpk. Kahar

1B

Reg.

Rencana : operasi hari Nyeri akut

ini mengantar ke OK
sentral, observasi KU
dan TTV pre op dan
post Op, observasi

Intervensi
11.
Kaji
penyebab
kesulitan tidur pasien
12.
Tanyakan kebiasan dan
pola tidur saat di rumah
13.
Anjurkan klien untuk
mengurangi frekuensi tidur
siang dan naurkan untuk
banyak beraktivitas
14.
Sarankan kepada klien
untuk mendengarkan musik
sebelum tidur atau banyak
berdoa sebelum tidur
15.
Evaluasi kenyamanan
saat bangun tidur pasien

Evaluasi
S : klien mengatakan akan mencoba
saran perawat

15.
Kaji PQRST nyeri
16.
Kaji respon verbal dan
non verbal terhadap nyeri
17.
Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri

S : klien mengatakan masih merasa

nyeri post OP

O: klien tampak mengantuk (+)

A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

O : klien tampak merintih kesakitan,

TD = 130/70 mmHg, N = 84x/mnt,

cairan, injeksi obat IV,

dan evaluasi obat oral
Dx Medis:
Suspect
Apendisitis

Tindakan : konsul IPD

(+), Lab (+) hasil lab
(-), Foto Thorax (+),
EKG (+), TD = 130/90
mmHg

DPJP :
dr Burhan, Sp. B

Keluhan : nyeri di perut

kanan bawah
Terapi :
Zibac 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)
Kalnex 3x1 (IV)
Nocid 3x4 tab (PO)
M
Bpk. Wardi

2A

Reg.

Dx Medis:
Ca Bulli
DPJP :
Dr. Rachmat

Rencana : operasi besok Gangguan

observasi KU dan nyaman
TTV pre op, persiapan
puasa pre op , dan
observasi cairan
Tindakan : konsul IPD
(+), Lab (+), BTCT () hasil lab (-), Foto
Thorax (+), EKG (+),
TD = 120/80 mmHg
Keluhan : rasa tidak
nyaman di area genitalia

18.
Ajarkan teknik distraksi RR = 22x/mnt, grimace (+),
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
A : Masalah belum teratasi
19.
Berikan posisi yang
nyaman pada pasien
P : Lanjutkan intervensi
20.
Batasi
jumlah
pengunjung dan berikan
lingkungan yang nyaman
pada pasien
21.
Kolaborasi pemberian
Ketolorax 30 mg bila pasien
masih mengeluh nyeri atau
nyeri hebat

rasa 11.
Kaji
penyebab
ketidaknyamanan
dan
dampaknya
12.
Kaji peningkatan TTV
dan respon verbal
13.
Berikan posisi yang
nyaman pada pasien
14.
Batasi
jumlah
pengunjung dan berikan
lingkungan yang nyaman
pada pasien
15.
Evaluasi
rasa
ketidaknyaman pada pasien

S : klien mengatakan kadang-kadang

saja merasa tidak nyaman, terutama
saat kecapekan
O : klien tampak tidur pulas, TD =
120/80 mmHg, N= 76x/mnt, RR =
18x/mnt,
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Terapi : (-)

M
Sdr. Riski
Reg.
2B
Dx Medis:
CKR+Fraktur
Maxila
DPJP :
dr Revita, Sp. B

Rencana : operasi 4-5

hari namun menunggu
perbaikan
KU
observasi KU dan TTV ,
dan observasi cairan
Tindakan : pasang plug
dan pemberian obat anti
konvulsi karena kemarin
sempat kejang
Keluhan : pusing di
area kepala dan tidak
mampu
mengunyah
karena sakit
Terapi :
Ceftriaxone 2x1(IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)
Drip extra fenitoin 5
ampul (500 mg) dalam
500 cc NS 20 tpm
stop hari ini

Nyeri akut dan

Intervensi Nyeri Akut :
Ketidakseimbangan 15.
Kaji PQRST nyeri
nutrisi : kurang dari 16.
Kaji respon verbal dan
kebutuhan tubuh
non verbal terhadap nyeri
17.
Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
18.
Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
19.
Berikan posisi yang
nyaman pada pasien
20.
Batasi
jumlah
pengunjung dan berikan
lingkungan yang nyaman
pada pasien
21.
Kolaborasi pemberian
Ketolorax 30 mg bila pasien
masih mengeluh nyeri atau
nyeri hebat
Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang
dari
kebutuhan
tubuh

S : klien mengatakan kadang-kadang

masih pusing, namun sudah jauh
berkurang dibandingkan kemarin,
klien juga mengatakan susunya
dihabiskan namun masih kesulitan
jika mengunyah makanan.
O : klien tampak kesakitan (-), TD =
110/70 mmHg, N = 88x/mnt, RR =
20x/mnt, porsi diet habis.
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi

13.
Kaji
kemampuan
menelan klien dan status
nutrisi klien
14.
Timbang BB dan ukur
TB
15.
Tentukan BMI dan
kebutuhan nutrisi klien
16.
Kolaborasi
dengan
dietician untuk pemberian
diet cair atau susu
17.
Motivasi klien untuk
meningkatkan
intake
makanan
18.
Evaluasi porsi diet yang
dihabiskan
M
Bpk Jadji
Reg.
3A
Dx Medis :
HIL
DPJP :
dr Saiful Burhan,
Sp. B

Rencana : operasi hari Gangguan

ini observasi KU dan nyaman
TTV pre op, persiapan
puasa pre op , dan
observasi cairan
Tindakan : konsul IPD
(+), Lab (+) hasil lab
(-), Foto Thorax (+),
EKG (+), TD = 120/80
mmHg
Keluhan : rasa tidak
nyaman di perut bagian
bawah
Terapi :

rasa 13.
Kaji
penyebab
ketidaknyamanan
dan
dampaknya
14.
Kaji peningkatan TTV
dan respon verbal
15.
Berikan posisi yang
nyaman pada pasien
16.
Batasi
jumlah
pengunjung dan berikan
lingkungan yang nyaman
pada pasien
17.
Evaluasi
rasa
ketidaknyaman pada pasien
18.
Kolaborasi pemebrian
antrain 1 ampul

S : klien mengatakan kadang-kadang

saja merasa tidak nyaman, terutama
saat kecapekan maupun aktivitas
yang banyak
O : klien dapat tidur siang, TD =
110/70 mmHg, N= 76x/mnt, RR =
20x/mnt,
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Zibac 2x1 (IV)

Ranitidin 2x1 (IV)
Antrain 3x1 (IV)

M
Bpk. Bambang
Reg.
3B
Dx Medis:
Odontectomy
DPJP :
dr Ibnu, Sp. B

Rencana : operasi hari Nyeri akut

ini
di
poli
gigi
mengantar ke poli
gigi, observasi KU dan
TTV pre op, dan
persiapan puasa pre op.
Tindakan : konsul ke
DPJP (+), persiapan
odontectomy (+)
Keluhan : nyeri di area
gigi geraham
Terapi :
Tanapres
(PO)

tab/hari

15.
Kaji PQRST nyeri
16.
Kaji respon verbal dan
non verbal terhadap nyeri
17.
Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
18.
Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
19.
Berikan posisi yang
nyaman pada pasien
20.
Batasi
jumlah
pengunjung dan berikan
lingkungan yang nyaman
pada pasien
21.
Berikan terapi oral
sesuai
dengan
indikasi
dokter

S : klien mengatakan masih merasa

nyeri seperti cekot-cekot post OP
O : klien tampak merintih kesakitan,
TD = 100/70 mmHg, N = 72x/mnt,
RR = 20x/mnt, grimace (-),
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

M
Bpk. Gunawan
Reg.
4A
Dx Medis:
Odontectomy

Rencana : operasi hari Nyeri akut

ini
di
poli
gigi
mengantar ke poli
gigi, observasi KU dan
TTV pre op, dan
persiapan puasa pre op.
Tindakan : konsul ke
DPJP (+), persiapan
odontectomy (+)

DPJP :
dr Ibnu, Sp. B

Keluhan : nyeri di area

gigi geraham

P
Bpk. Zainuri
Reg.
4B
Dx Medis:
CF Digiti IV
DPJP :
Dr Maksum, Sp.
O

Terapi : (-)
Rencana : operasi hari Nyeri akut
ini mengantar ke OK
sentral, observasi KU
dan TTV pre op dan
post Op, observasi
cairan, injeksi obat IV,
dan evaluasi obat oral
Tindakan : konsul IPD
(+), Lab (+) hasil lab
(-), Foto Thorax (+),
EKG (+), TD = 120/90
mmHg
Keluhan : nyeri di jari
kaki
Terapi :

13.
Kaji PQRST nyeri
14.
Kaji respon verbal dan
non verbal terhadap nyeri
15.
Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
16.
Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
17.
Berikan posisi yang
nyaman pada pasien
18.
Batasi
jumlah
pengunjung dan berikan
lingkungan yang nyaman
pada pasien

S : klien mengatakan saat ini giginya

sakit namun masih dapat ditahan
post OP

15.
Kaji PQRST nyeri
16.
Kaji respon verbal dan
non verbal terhadap nyeri
17.
Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
18.
Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
19.
Berikan posisi yang
nyaman pada pasien
20.
Batasi
jumlah
pengunjung dan berikan
lingkungan yang nyaman
pada pasien
21.
Kolaborasi pemberian
ketorolac IV 30 mg

S : klien mengatakan belum terasa

nyeri post OP

O : klien tampak merintih kesakitan

(-), TD = 110/80 mmHg, N =
80x/mnt, RR = 18x/mnt, grimace (-),
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

O : klien tampak mengantuk (+),

TTV post op TD = 110/70
mmHg, N = 78x/mnt, RR =
16x/mnt, grimace (-),
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Ceftriaxone 2x1 (IV)

Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)

P
Tn Zainul
Reg.
5A
Dx Medis:
CF engkel post
Op hari ke 4
DPJP :
dr Maksum, Sp. O

Rencana : KRS, aff Nyeri akut

infus dan kateter dan
KIE perawatan di rumah
post op dan kpntrol per
poli
Terapi :
Ceftriaxone 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)

15.
Kaji PQRST nyeri
16.
Kaji respon verbal dan
non verbal terhadap nyeri
17.
Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
18.
Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
19.
Berikan posisi yang
nyaman pada pasien
20.
Batasi
jumlah
pengunjung dan berikan
lingkungan yang nyaman
pada pasien
21.
Kolaborasi pemberian
ketorolac IV 30 mg

S : klien mengatakan nyeri post OP

sudah berkurang, klien dapat
melakukan mobilisasi post operasi
dan sudah mobilisasi aktif dan klien
dapat tidur dengan nyenyak
semalam.
O : TD = 110/70 mmHg, N =
68x/mnt, RR = 20x/mnt, grimace (-),
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

P
Bpk. Yudi
Reg.
5B
Dx Medis:
Post Op batu
Ginjal hari ke 4

Terapi :
Ceftriaxone 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)

DPJP :
dr Rachmat, Sp. B
T
Bpk. Supriyadi
Reg.
5C
Dx Medis:
OF Cruris
DPJP :
dr Maksum, Sp. O

Rencana : KRS dan Gangguan

menunggu hasil bacaan nyaman
foto BNO post op
konfirmasi ke DPJD dan
radiologi, aff plug dan
kateter

rasa 11.
Kaji
penyebab
ketidaknyamanan
dan
dampaknya
12.
Kaji peningkatan TTV
dan respon verbal
13.
Berikan posisi yang
nyaman pada pasien
14.
Batasi
jumlah
pengunjung dan berikan
lingkungan yang nyaman
pada pasien
15.
Evaluasi
rasa
ketidaknyaman pada pasien

Rencana : operasi hari Kekurangan

Intervensi
kekurangan
ini

menunggu volume ciran dan volume cairan

pengurusan
nyeri akut
15.
Kaji adanya perdarahan
administrasi,
konsul
aktif dan volume perdarahan
anastesi, mengantar ke
16.
Kaji
turgor
kulit,
OK sentral, observasi
konjunctiva dan kelembapan
KU dan TTV pre op dan
mukosa
post Op, observasi
17.
Kaji keluhan mual,
cairan, injeksi obat IV,
pusing atau muntah
dan evaluasi obat oral
18.
Berikan terapi cairan
RL sebanyak 30 tpm
Tindakan : konsul IPD
19.
Pantau TTV berkala
(+), Lab (+) hasil lab
20.
Kolaborasi :
(-), Foto Thorax (+),
a. Medikasi ceftriaxone 1 gr
EKG (+), TD = 110/70
IV dan ranitidin 1 ampul
mmHg
b. Cek DL
c. Transfusi PRC
Keluhan : nyeri kaki
21.
Evaluasi
respon
kiri dan perdarahan aktif
kesadaran klien dan TTV

S : klien mengatakan kadang-kadang

saja merasa tidak nyaman pada area
genital karena terpasanga kateter.
O : klien dapat tidur siang, TD =
120/80 mmHg, N= 70x/mnt, RR =
18x/mnt,
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S:O : klien nampak lemah, tertidur,

TD = 100/60 mmHg, N= 64x/mnt,
RR = 18x/mnt, hasil Hb= 7,5 mg/dl
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi transfusi
PRC 3 labu

Terapi :
Ceftriaxone 2x1 (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)

Intervensi nyeri akut

15.
Kaji PQRST nyeri
16.
Kaji respon verbal dan
non verbal terhadap nyeri
17.
Kaji peningkatan TTV
sebegai respon nyeri
18.
Ajarkan teknik distraksi
relaksasi untuk mengontrol
nyeri
19.
Berikan posisi yang
nyaman pada pasien
20.
Batasi
jumlah
pengunjung dan berikan
lingkungan yang nyaman
pada pasien
21.
Kolaborasi pemberian
ketorolac IV 30 mg