LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama

: Ny.Kunaenah

JenisKelamin

: Perempuan

Umur

: 40 tahun

Agama

: Islam

Status

: sudah menikah

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Alamat

: Gondong RT 1 RW 3 Teamanggung

Tanggal Periksa

: 4 November 2014

B. ANAMNESIS
Keluhan utama

: pilek dan hidung kiri terasa tersumbat

Keluhan tambahan : hidung kadang keluar lendir berbau busuk dan sakit di
pipi sebelah kiri
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke Poli THT dengan keluhan pilek dan hidung terasa
tersumbat pada hidung kiri sejak 1 bulan tak kunjung sembuh. Hidung terasa
gatal dan kadang-kadang keluar lendir kental berwarna kuning berbau busuk.
Lendir terkadang tidak dapat dikeluarkan tetapi pasien masih merasakan bau
busuk pada hidungnya. Pasien juga kadang mengalami demam, sakit kepala
dan terasa berat serta sakit di daerah pipi bagian kiri kadang nyeri dirasa
menjalar sampai telinga kiri dan seluruh kepala sampai leher. Pasien
mengatakan keluhan lebih sering muncul saat kecapean dan saat pagi hari
atau menjelang sore hari cairan kadang-kadang keluar dari hidung. Pasien
menyangkal mimisan, bersin-bersin, batuk, nyeri tenggorok, gangguan
penciuman, gangguan pendengaran, keluar cairan dari telinga.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa disangkal sebelumnya
Riwayat trauma kepala/ muka/ kemasukan benda asing disangkal
Riwayat alergi dan penyakit dan asma disangkal
Riwayat operasi atau mondok sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat gejala yang sama pada anggota keluarga disangkal
Riwayat asma atau alergi dalam keluarga disangkal.
Anamnesis Sistem

Sistem saraf
: demam (-), pusing (-), penurunan kesadaran (-),
nyeri pada pipi kiri
Sistem respirasi
: batuk (-), pilek (+), sesak nafas (-), hidung
tersumbat (+)
Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
Sistem gastrointestinal: mual(-), muntah (-), BAB cair (-), lendir(-),
darah (-)
Sistem urogenital: keluhan BAK (-)
Sistem muskuloskeletal: nyeri otot (-), kelemahan gerak (-)
Sistem integlumentum: gatal-gatal (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Kesan umum

:cukup, kesadaran : compos mentis

Tanda vital

Nadi

: 80 X/menit, isidantegangancukup

RR

: 20 X/menit, regular, polanafas normal

Suhu

: 36.5 0c

Tekanan darah : 125/90 mmHg

KEPALA
Bentuk

: mesocephal, rambut hitam, tipis, lurus, tidak mudah

dicabut

Wajah

: simetris, pucat (-), edema (-),

nyeri tekan zygomaticum (-/-)

Mata

:simetris, conjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/- ,

discharge -/-, pupil isokhor, reflek cahaya +/+

Status THT
HIDUNG
NASI SINISTRA

NASI DEXTRA

INSPEKSI
Deformitas

Deviasi septum

Edema

Kelainan kongenital

Jaringan parut

Hiperemis

Tumor

Discharge

PALPASI
Nyeri tekan dorsum nasi

Nyeri tekan frontalis

Krepitasi

Edema

RHINOSKOPI ANTERIOR
Vestibulum

Furunkel (-)

Furunkel (-)

Epidermis

Merah muda, edema (-)

Merah muda, edema (-)

Mucosa

Hiperemis(+) meatus media di Hiperemis (-), edema (-)

cavumnasi

sekitar ostium sinus maxilla,

nasi

edema (-)
Konka

Hiperemis (-), hipertrofi (-)

Meatus Media

Hiperemis (+) disekitar ostium Hiperemis (-), secret (-)

sinus

maxillaries,

Hiperemis (-), hipertrofi (-)

secret

mukopurulen (+)
Deviasi Septum

Deviasi (-)

Deviasi (-)

Sekret

Mukopurulen terakumulasi pada Serosa, foetor ex nasi (-)

meatus media disekitar ostium
sinus maxillaries, foetor ex nasi
(+)

Massa

Tidak ada (-)

Tidak ada (-)

Kelainan yg

Tidak ada (-)

Tidak ada (-)

lain

RHINOSKOPI POSTERIOR tidak dilakukan

Test Transluminasi :
Sinus Maksilaris
: sinus maksilaris sebelah kiri lebih suram/gelap
dibandingkan dengan yang sebelah kanan
Sinus Frontalis
: tampak keduanya sama terang
AURICULA

AURICULA DEXTRA

SINISTRA
INSPEKSI
Deskuamasi

Otore

Serumen

Tumor

Edema

Hiperemis

Kelainan kongenital

Benjolan pada luar telinga

PALPASI
Tragus pain

Nyeri tarik auricula

Pembesaran limfe retro dan

pre auricular

OTOSKOPI
Laserasi meatus eksternus

Serumen

Discharge pada CAE

CAE hiperemis

utuh

utuh

Discharge

Cone of Light

Membran Timpani

Mulut

: bibir sianosis (-), trismus (-), lidak kotor (-), mukosa pucat
(-), mukosa lembap (+), gusi edema (-),tanda radang (-),
nyeri (-).

Gigi-geligi

: karies dentis (+), maloklusi (-)

Tenggorokan

Inspeksi

: Tonsil (T1-T1), kripte melebar (-/-), hiperemis (-/-),

permukaan mukosa tidak rata (-/-), detritus (-/-), uvula
simetris, tidak hiperemis

Leher

: kelenjar limfonodi kanan-kiri tak teraba, kelenjar tiroid

tak teraba.

THORAK
Jantung
Inspeksi

: iktus kordis tak tampak

Palpasi

: iktuskordisteraba di SIC V

Perkusi

: Batas kanan atas

: SIC II linea parasternal kanan

Batas kanan bawah

: SIC IV linea parasternal kanan

Batas kiri atas

: SIC II linea parasternal kiri

Batas kiri bawah

: SIC V linea midklavikularis kiri

Auskultasi : S1-S2 reguler, bising (-)

Kesimpulan: konfigurasi dan suara jantung dalam batas normal

Paru-paru
Depan (kanan, kiri)
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: tidak ada ketinggalan gerak

Perkusi

: Sonor

Auskultasi : vesikuler
Belakang (kanan, kiri)
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Tidak ada ketinggalan gerak

Perkusi

: Sonor

Auskultasi : vesikuler
Kesimpulan :paru-paru dalam batas normal.
ABDOMEN
Inspeksi

: datar

Auskultasi : peristaltic (+) dbn

Perkusi

: timpani (+)

Palpasi

: nyeri tekan (-), turgor kulit baik, hepar dan lien tidak teraba

membesar
Kesimpulan: abdomen dalam batas normal
EKSTREMITAS
Akral hangat pada keempat ekstremitas (+), perfusi jaringan baik, edema kaki
(-)
tungkai

Lengan

kanan

kiri

kanan

kiri

Gerakan

Aktif

Aktif

Aktif

Aktif

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Tonus

Normal

Normal

Normal

Normal

Kekuatan

Cukup

Cukup

Cukup

Cukup

Klonus

(-)

(-)

(-)

(-)

Reflek fisiologis
Reflek bisep (+), Reflek Trisep (+), Reflek Patella (+), Reflek Achilles (+)
Reflek Patologis (-)
Meningeal Sign

Kaku kuduk (-), Brudzinki (-), Kernig Sign (-)

Sensibilitas
Nyeri (+), Sentuhan (+)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah rutin
Foto rontgen SPN Water
CT Scan sinus paranasal
E. DIAGNOSIS BANDING
Sinusitis Kronik
Sinusitis Akut
Polip hidung
Rhinitis alergi
F. DIAGNOSIS KERJA
Sinusitis maksilaris kronik sinistra
G. RENCANA TERAPI
Medikamentosa konservatif :
Antibiotik
: Levofloxacin tab 500 mg 1x1 selama 10-14 hari
Mukolitik
: Ambroxol tab 30 mg 3x1
Dekongestan
: BNS spray 2x1 ( pagi dan sore )
Analgetik
: asam mefenamat tab 500 mg 3x1 ( jika terasa nyeri )
Rencana tindakan operasi : BSEF/ FESS
H. PROGNOSIS
Vitam

: dubia at bonam

Sanam

: dubia at bonam

Fungsionam

: dubia at bonam