Unit/ Bagian:

Bulan :
No

Pernyataan

Pemilahan Limbah
Tempat sampah berada dalam keadaan tertutup
Limbah medis dimasukan ke dalam plastik kuning
Limbah non medis dimasukan ke dalam plastik hitam
Isi tempat sampah kurang dari 3/4 penuh
Tempat sampah dalam kondisi bersih
Wadah alat tajam tahan tusukan
Tidak ada bagian tajam yang keluar
Pemilahan Linen
1 Linen dipisahkan antara infeksi dan non infeksi
2 Linen terkena darah/ cairan tubuh dimasukkan ke dalam
kresek
3 Petugas menggunakan sarung tangan saat menangani linen
kotor
1
2
3
4
5
6
7

Tanggal