SKENARIO 3:

STATUS
KEDOKTERAN KELUARGA

Disusun oleh:
Nama: ..
NIM:

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Dibuat di
:
Pada tanggal :

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

I. IDENTITAS
A. PENDERITA
1. Nama (Inisial)
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Status Perkawinan
7. Jumlah Anak
8. Pendidikan terakhir
9. Alamat lengkap

: Tn / Ny / Sdr / Sdri ..................

: .......................... bln / thn
:L/P
: ..........................
: ........................................................................... (deskripsi jelas)
: Tidak menikah / Menikah / Janda / Duda
: .................... orang
: ..................... tamat /tidak tamat
: Jl. ............................................................................
RT ................. RW ..........................
Desa / Kelurahan .....................................................
Kecamatan ..............................................................
Kota / Kabupaten ....................................................

B. PASANGAN (Bila sudah menikah atau sudah pernah menikah)

1. Nama (Inisial)
: Tn / Ny / Sdr / Sdri ..................
2. Umur
: .......................... thn
3. Jenis Kelamin
:L/P
4. Agama
: ..........................
5. Pekerjaan
: ........................................................................... (deskripsi jelas)
6. Status Perkawinan : Tidak menikah / Menikah / Janda / Duda
7. Jumlah Anak
: .................... orang
8. Pendidikan terakhir : ..................... tamat /tidak tamat
9. Alamat lengkap
: Jl. ............................................................................
(bila tdk serumah)
RT ................. RW ..........................
Desa / Kelurahan .....................................................
Kecamatan ..............................................................
Kota / Kabupaten ......................................................

C. GENOGRAM (2 generasi)

II. DATA DASAR KESEHATAN

A. STATUS MEDIS (Klinis)
Identitas
No
(Inisial)

Status Medis (Status Present)

B. STATUS UPAYA KESEHATAN & PERILAKU KESEHATAN

Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif Rasional atau Irrasional
No
Komponen
Keterangan (deskripsi jelas)
Promotif
Preventif
Kuratif
Rehabilitatif
Aktifitas, Gizi, Pekerjaan Dll
No
Komponen
Aktifitas sehari-hari
Status Gizi
Pekerjaan
Jaminan Kesehatan

Keterangan

C. STATUS FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN

Fisik, Biologi, Kimia, Sosial, Budaya, Psikologis, Ekonomi, Ergonomi, Dll
No
Komponen Lingkungan
Keterangan
Fisik
Biologi
Kimia
Sosial
Budaya
Psikologi
Ekonomi
Ergonomi

III. DIAGNOSIS HOLISTIK

a.
b.
c.
d.
e.

BUDAYA:

Aspek 1 (personal):
Aspek 2 (klinis):
Aspek 3 (intenal):
Aspek 4 (eksternal):
Aspek 5 (fungsi sosial):

GAYA HIDUP:

Perilaku Kesehatan:

Link Psiko-Sosio-Ekonomi:

KELUARGA:

PASIEN:
Pelayanan Kesehatan

Linkungan Kerja:

Faktor Biologi &

Herediter:

Limgkungan Fisik:

KOMUNITAS:
?

?
5

IV.

PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF

A. PENYELESAIAN STATUS PASIEN:

Diagnosis Klinis (ICD X):......
Differential Diagnosis: .....
Diagnosis:
Upaya penatalaksanaan
rasional (menggunakan
Promotif
Preventif
Kuratif
Rehabilitatif
konsep H.L Blum)
Determinan faktor 1
1
Determinan faktor 2
2
Determinan faktor 3
3
Determinan faktor 4
4
Catatan:
1. Tidak semua kasus diketemukan semua determinan faktor
2. Tidak semua upaya penatalaksanaan dapat dilakukan semua upaya (promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif)

B. PENYELESAIAN MASALAH DALAM KELUARGA

No

Masalah Dalam
Keluarga

Skor
Awal

Upaya Penyelesaian
(Operasional dan
Rasional)

Biologis & Herediter:

Psiko-SosioEkonomi:
Perilaku Kesehatan:
Linkungan Fisik:
Total Skor:
Rata-rata skor:

Resume Hasil
Akhir Perbaikan

Skor
Akhir

Total Skor:
Rata-rata skor:

Klasifikasi skor kemampuan menyelesaikan masalah:

Skor 1 Tidak dilakukan, keluarga menolak, tidak ada partisipasi.
Skor 2 Keluarga mau melakukan tapi tidak mampu, tidak ada sumber (hanya
keinginan); penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya oleh provider
(pelayanan kesehatan)
Skor 3 Keluarga mau melakukan namun perlu penggalian sumber yang belum
dimanfaatkan, penyelesaian masalah dilakukan sebagian besar oleh
provider
Skor 4 Keluarga mau melakukan namun tak sepenuhnya, masih tergantung pada upaya
provider (pelayanan kesehatan)
Skor 5 Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga

C. PENYELESAIAN MASALAH KOMUNITAS & BUDAYA:

No

Masalah

Upaya Penyelesaian