LAPORAN KASUS

GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS

DAN DEPRESI (F41.2)
Citra Lestari
C111 11 176

IDENTITAS PASIEN

No.Status
: 687434
Nama
: Tn. S. J.
Tempat/tgl lahir
: Moleono/1 Juni 1991 (23 tahun)
Jenis kelamin
: Laki-laki
Status perkawinan
: Belum menikah
Agama
: Kristen Protestan
Warga Negara
: Indonesia
Suku bangsa
: Morowali
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Moleono
Tanggal kunjungan : 3 November 2014

RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan utama : Cemas
B. Riwayat gangguan sekarang:
Pasien mengeluh cemas sejak 1 thn lalu.
Keluhan timbul hampir tiap hari, terutama sore
menjelang malam.
Keluhan diawali dengan nyeri ulu hati, lalu
jantung berdebar, keringat dingin, dan perasaan
mau mati.
Keluhan dialami saat pasien memikirkan tentang
penyakitnya (pasien didiagnosa menderita
penyakit liver)

lanjutan
Pasien mengaku takut sendirian dan takut jika
mendengar berita duka.
Pasien juga merasa mual, mudah lelah, malas
bekerja, susah konsentrasi, dan susah tidur.
Pasien biasa mulai tidur jam 10 malam, namun
terbangun lagi jam 3 subuh dan bisa kembali
tidur setelah makan.
Pasien pernah ke dokter dan diberi obat maag.
Menurut pasien keluhan maag berkurang, tapi
keluhan cemas tetap dialami.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat penyakit dahulu
Tidak ditemukan riwayat trauma kapitis, infeksi,
dan kejang. Pasien memiliki riwayat hipertensi
yang rutin dikontrol dan minum amlodipin.
Pasien memiliki riwayat hiperkolesterol.
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif. Dulu
pasien minum alkohol (tuak), tapi jarang. Pernah
merokok, tapi hanya sesekali.
3. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Pasien sebelumnya belum pernah memeriksakan
diri ke dokter terkait gangguan cemas yang
dialaminya 1 tahun terakhir ini.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan di rumah dan
dibantu oleh bidan. Pasien merupakan anak yang
diharapkan.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (Usia 1-3 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya.
Pertumbuhan dan perkembangan pasien pada masa
anak-anak awal sesuai dengan perkembangan anak
seusianya. Tidak ada masalah perilaku yang
menonjol.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (Usia 4-11 tahun)

Pasien tinggal bersama orang tuanya. Pasien
bersekolah di SD Negeri Moleono. Di Sekolah Dasar
pasien memiliki prestasi yang biasa-biasa saja. Pasien
mudah bergaul dan memiliki cukup teman.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (Usia 12-18
tahun)
Pasien bersekolah di SMPN 3 Petasia dan
melanjutkan sekolah di SMKN 1 Morowali. Pasien
tinggal bersama orang tua hingga tamat SMK dan
pindah ke Makassar untuk melanjutkan kuliah di
Universitas Indonesia Timur. Pasien tinggal bersama
saudara di Makassar.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan
Pasien sempat bekerja sebagai tenaga pengajar komputer di
SMK, tapi diberhentikan karena sakit livernya.
b. Riwayat Pernikahan: Pasien belum menikah
c. Riwayat Agama
Pasien memeluk agama Kristen Protestan dan saat ini aktivitas
beribadah terganggu karena penyakitnya.
d. Riwayat Militer: Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer.
e. Riwayat Pelanggaran Hukum
Selama ini pasien tidak pernah terlibat dengan masalah hukum.
f. Aktivitas Sosial
Pasien dikenal sebagai seseorang yang biasa saja dan memiliki
cukup teman.

E. RIWAYAT KEHIDUPAN KELUARGA

Pasien merupakan anak ke-2 dari 3 bersaudara
(, , )
Hubungan dengan keluarga baik.
Ada riwayat gejala serupa dalam keluarga (paman
dari pihak ibu).
F. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama orang tua. Pasien tidak
lagi bekerja dan sehari-hari menghabiskan waktu
di rumah.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh
pengobatan (derajat 6)

PEMERIKSAAN FISIK & NEUROLOGI

Status Internus
Keadaan umum tidak tampak sakit, kesadaran
kompos mentis, tekanan darah 130/80 mmHg,
nadi 110 kali/menit, frekwensi pernafasan 21
kali/menit, suhu tubuh 36,4 C, konjungtiva
tidak anemis, sclera tidak ikterus, jantung,
paru dan abdomen dalam batas normal,
ekstremitas atas dan bawah tidak ada
kelainan.

 B. Status Neurologi
Gejala rangsang selaput otak : kaku kuduk (-),
Kernigs sign (-)/(-), pupil bulat dan isokor 2,5
mm/2,5 mm, refleks cahaya (+)/(+), fungsi
motorik dan sensorik keempat ekstremitas
dalam batas normal, tidak ditemukan refleks
patologis.

STATUS MENTAL (3 Nov 2014)

A. Deskripsi Umum
Penampilan:
Seorang pemuda, perawakan sesuai umur, warna kulit
sawo matang, memakai kaos berkerah warna biru dan
celana selutut warna hitam. Perawatan diri cukup.
Kesadaran: Baik
Perilaku dan Aktivitas Psikomotor: Cukup tenang.
Pembicaraan:
Pasien menjawab pertanyaan dengan spontan, lancar,
intonasi biasa.
Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

B. Keadaan Afektif
Mood : cemas
Afek : cemas
Keserasian: Serasi
Empati : dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
Taraf Pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan pasien sesuai
dengan tingkat pendidikannya.
Daya konsentrasi : baik
Orientasi (waktu, orang, tempat): baik
Daya ingat :
- Jangka pendek: baik
- Jangka panjang: baik
- Jangka segera: baik
Pikiran abstrak : baik
Bakat kreatif : tidak ada
Kemampuan menolong diri sendiri : baik

D.
Gangguan Persepsi
- Halusinasi: tidak ada
- Ilusi : tidak ada
- Depersonalisasi: tidak ada
- Derealisasi : tidak ada
E.
Proses Berpikir
1. Arus pikiran
- Produktivitas : cukup
- Kontinuitas : relevan, koheren
- Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran :
- Preokupasi : pasien sering memikirkan penyakit yang
dideritanya
- Gangguan isi pikiran : tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Tidak terganggu
G. Daya Nilai dan Tilikan
1. Norma Sosial: Baik
2. Uji daya nilai: Baik
3. Penilaian Realitas: Baik
4. Tilikan: Derajat 6 (pasien sadar dirinya
sakit dan perlu pengobatan)
H. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya

IKHTISAR PENEMUAN BERHARGA

Seorang pasien laki-laki, perawakan sesuai umur, warna
kulit sawo matang, menggunakan kaos berkerah warna
biru dan celana selutut warna hitam datang ke poli
psikiatri RSWS untuk pertama kalinya. Pasien mengeluh
merasa cemas yang dialami sejak 1 tahun lalu.
Keluhan ini timbul hampir setiap hari, terutama pada
sore menjelang malam hari disertai jantung berdebar,
keringat dingin dan perasaan ingin mati. Keluhan ini
juga dialami saat pasien memikirkan mengenai
penyakitnya. Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai
guru komputer. Namun sejak didiagnosa mengidap
sakit liver, pasien diberhentikan dan sejak saat itu
mulai merasa cemas.

Pasien merasa mual, mudah lelah, malas bekerja,

susah berkonsentrasi, dan susah tidur. Pasien juga
mengaku takut sendirian dan takut jika
mendengar berita duka.Pasien pernah ke dokter
tetapi keluhan cemasnya tidak hilang.
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik.
Nampak pembicaraan dan aktivitas psikomotorik
cukup tenang. Pasien menjawab pertanyaan
dengan spontan, lancar, intonasi biasa. Mood dan
afek cemas. Terdapat preokupasi dimana pasien
selalu memikirkan tentang penyakitnya. Status
internus dan status neurologis dalam batas
normal. Ditemukan adanya hendaya pekerjaan
dan hendaya waktu senggang.

EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : Gangguan Campuran Anxietas dan
Depresi (F41.2).
Aksis II : Pasien memiliki ciri kepribadian yang
tidak khas.
Aksis III :Hipertensi yang rutin dikontrol.
Aksis IV :Stressor berupa kecemasan karena
penyakit yang dideritanya dan pemikiran tentang
kondisi pasien yang tidak lagi bekerja.
Aksis V : GAF Scale 60-51: beberapa gejala sedang
dan menetap, gangguan sedang dalam fungsi,
secara umum masih baik.

DAFTAR MASALAH
Organobiologik: ditemukan ketidakseimbangan
neurotransmitter sehingga pasien memerlukan
farmakoterapi.
Psikologik : Tidak ditemukan hendaya dalam
menilai realita tapi tampak adanya gejala
kecemasan sehingga pasien membutuhkan
psikoterapi.
Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya waktu
senggang sehingga pasien membutuhkan
sosioterapi.

RENCANA TERAPI
a. Farmakoterapi
Alprazolam 0,5 mg 1-0-1
Fluoxetine 20 mg 1-0-0
Amlodipin 5mg 1x1
b. Psikoterapi : psikoterapi suportif
c. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan
orang sekitar tentang penyakit pasien sehingga
tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang
kondusif sehingga membantu proses
penyembuhan.

PROGNOSIS
A. Faktor Pendukung :
Tidak adanya kelainan organik
Stresor psikologik jelas
Adanya dukungan dari keluarga
Pasien sadar kalau dirinya sakit dan butuh pengobatan
Riwayat keluarga dengan gangguan mood
B. Faktor Penghambat :
Pasien belum menikah
Onset usia muda
Jadi dapat disimpulkan prognosis pasien tersebut baik.

FOLLOW UP
Pasien diminta untuk datang kontrol satu
minggu kedepan dan pastikan pasien
meminum obatnya. Selain itu, memantau
keadaan umum pasien dan perkembangan
penyakit serta efektivitas terapi dan efek
samping dari obat yang diberikan.

DISKUSI
Pada pasien ini terdapat gejala-gejala anxietas
(gelisah, jantung berdebar, keringat dingin,
nyeri ulu hati) maupun depresi (kehilangan
minat, mudah lelah, tidur terganggu), dimana
masing-masing tidak menunjukkan rangkaian
gejala yang cukup berat untuk diagnosis
tersendiri sehingga berdasarkan PPDGJ III
didiagnosis sebagai gangguan campuran
anxietas dan depresi (F41.2)

 Pada pasien ini diberikan pengobatan antianxietas, golongan Benzodiazepine:

Alprazolam karena alprazolam efektif untuk
anxietas karena onset of actionnya lebih
cepat.
Pasien diberi Fluoxetin karena memiliki efek
sedasi, otonomik, dan kardiologik yang
rendah.

TERIMA KASIH