MATERI DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

BY
HJ. ATIH SURYATI, DRA, MKES

LEGAL ASPEK DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
Dokumentasi memiliki implikasi hukum apabila
dokumentasi perawat diakui hukum dan dapat
dijadikan bukti dalam persidangan.
Perlu aturan catatan :
Perawat perlu memahami dasar hukum
Memberikan informasi kondisi klien secara tepat
Buat catatan singkat komunikasi perawat dg dokter
atau tenaga kesehatan lainnya
Memperhatikan fakta secara akurat dlm proses
perawatan
Memperahatikan situasi perawatan dg cara
mendokumentasikan secara rinci masalah kesehatan.

HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DARI GUGATAN HUKUM

Legal (Sah secara hukum)

Kesalahan dalam bentuk ganti rugi berupa sejumlah uang
Kelalaian/kesalahan menjalankan perawatan
Malpraktik, kelalaian profesi atau kegagalan memenuhi standar
perawatan
Standar perawatan, perilaku perawat yang harus dipatuhi sesuai
profesi
Kewajiban, tuntutan hukum bagi perawat dalam memenuhi standar
praktik untuk melindungi dari risiko
Pelanggaran, kegagalan untuk memenuhi kewajiban
Kelalaian kasual, kelalaian yg meneybabkan gangguan nyata
Ganti rugi yang diajukan klien melalui pengadilan
Liabilitas, keputusan hukum bahwa seseorang bertabggung jawab
atas kesalahan yang dilakukannya shg wajib ganti rugi.

SITUASI YANG MEMBERI KECENDERUNGAN HUKUM

Kesalahan administrasi pengobatan
Kelemahan dalam supervisi diagnosa secara adekuat
Kelalaian dalam mengangkat/mencek benda asing
setelah operasi
Mengakibatkan klien berisiko terhadap luka
Pemberhentian obat oleh perawat
Tidak memperhatikan tehnik aseptik dan anti septik
Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.

AKUNTABILITAS PERAWAT
DALAM DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
STRUKTUR HUBUNGAN PERAWAT KLIEN
Sifat hubungan profesional

MASYARAKAT

KONTRAK

KEWAJIBAN PERAN

PROFESI

PROFESIONALISME

Kontrak sosial :

Antara elit profesi dan masyarakat

Masyarakat memberikan :

Self credentialing (penapisan)

Self licensing (lisensi)

Profesi memberikan :

High standard of competence

Moral responsibility
FOKUS PROFESI :
Client oriented
Altruism (mencurahkan seluruhnya untuk klien)
Duty of care (merasa berkewajiban)
TIDAK BERSIFAT:
Perjuangan, eksistensi, hak dan kepentingan kelompok perawat

KOMPONEN PROFESIONALISME
Conduct : (Perilaku)
Empaty
Duty of care
Competency : (Kecakapan)
Kognitif dan keterampilan = memiliki ilmu
dan pengetahuan serta skill
Kondisi fisik = sehat dalam keadaan yang
prima

CIRI PROFESI
Self governing :
Memiliki kewenangan dan kekuasaan sendiri

Self regulating :
Memiliki kemampuan mengatur sendiri

Self disiplining :
Memiliki disiplin pribadi

LINGKUP PRAKTIK KEPERAWATAN DAN STRUKTUR

HUBUNGAN PERAWAT KLIEN

ADALAH MEMBANTU :
Sehat ===== Memelihara kesehatannya

Sakit ============== Memperoleh kembali kesehatannya

Sakit yang tak bisa sembuh =============== Menyadari potensinya

Menghadapi ajal/kematian ============= Diperlakukan secara manusiawi

KARAKTERISTIK PRAKTEK KEPERAWATAN

PROFESIONAL
OTORITAS
AKONTABILITAS
JUDGEMENT SECARA MANDIRI
KOLABORASI
ADVOKASI
MEMFASILITASI SUMBER POTENSI KLIEN

POSISI PELAYANAN KEPERAWATAN

DI RUMAH SAKIT
Melaksanakan MISI RS
Mutu dan Equity
Posisi kunci
YANKES
YAN RS
YAN KEP

24 jam
60 % karyawan perawatan
Anggaran >>

Yan komplementer
Kontribusi unik
Konstan
Berkesinambungan
Koordinatif
advokatif

ASUHAN KEPERAWATAN

DILAKSANAKAN BERDASARKAN KAIDAH KEPERAWATAN SEBAGAI

PROFESI :

Pendekatan holistik
Ilmu dan kiat keperawatan
Bersifat manusiawi
Berdasar kebutuhan obyektif klien
Mengatasi masalah keperawatan klien

OLEH PERAWAT PROFESIONAL DALAM KOMUNITAS

PROFESIONAL KEPERAWATAN DENGAN MANAJEMEN DAN
KEPEMIMPINAN PROFESIONAL KEPERAWATAN

KEWAJIBAN PERAWAT

Memberikan pelayanan/asuhan dg menghormati martabat dan keunikan

klien tanpa diskriminatif
Menjaga hak privacy dan memproteksi informasi yg bersifat rahasia
Mengevaluasi mitu dan keberhasilan praktik keperawatan secara sistimatik
Mengevaluasi kinerja berdasarkan standar praktik profesional dan regulasi
Mencari dan mempertahankan kompetensi keperawatan
Berkontribusi dalam perkembangan profesional
Menentukan dan memutuskan tindakan secara etis
Berkolaborasi dg klien dan pemberi layanan kesehatan dlm memberikan
asauhan keperawatan
Menggunakan temuan riset dalam praktik
Mempertimbangkan cost-effectiveness dlm perencanaan dan pemberian
asuhan keperawatan
Berperanserta dlm upaya profesi utk memproteksi masyarakat dan
integritas profesi
Berperan serta dalam mengembangkan IPTEK dan peningkatan standar.

HAK PASIEN/PATIENT RIGHTS

TO SAFETY
Mendapatkan tindakan perawatan secara aman
TO BE INFORMED
Mendapatkan informasi yang adekuat
TO CHOOSE
Mendapatkan kebebasan untuk memilih
TO BE HEARD
Didengar pendapatnya

NURSING ERROR
Negligence (Kelalaian)
tindakan yang tidak semestinya dilakukan
oleh seorang perawat profesional
Malpraktice
kegagalan dalam mengikuti standar
prkatik yang seharusnya secara
profesional

TINDAKAN YG DPT MENGAKIBATKAN

NEGLIGENCE
Gagal merespon sesegera mungkin atas panggilan
patien
Gagal menggunakan tindakan perlindungan terhadap
kemungkinan cedera
Pengetahuan perawatan terkini yang tidak memadai
Gagal dalam membuat dokumentasi yang akurat dan
lengkap
Meninggalkan pasien saat seharusnya pasien mendapat
perhatian
Gagal mengajarkan pasien dalam persiapan pulang
Gagal memastikan perlengkapan tidak menghalangi
tempat lewat pasien

IMPLIKASI ETIK DOKUMENTASI

1. Pandangan etik dokumentasi:
Askep ditujukan utk seluruh proses kehidupan shg menjadi
sangat kompleks dan etis.
Harus dpt memberikan kepercayaan dari klien thd perawat
Proses dokumentasi hrs dpt menjawab pertanyaan-pertanyaan
secara jelas

Informasi akurat dpat membantu pemecahan masalah yang

memerlukan dokumentasi yang obyektif.

CURTIN & FLAHERTY

Enam model petunjuk dalam pemecahan masalah
Informasi dan latar belakang situasi
Mengidentifikasi dan menjernihkan komponen etis
dalam situasi
Identifikasi kebenaran, pekerjaan,otoritas, dan
kewibaan dalam pembuatan keputusan
Meluruskan rencana dan tindakan
Menyamakan fakta ke dalam lingkungan sosial yang
legal
Pengambilan keputusan berdasarkan isi pembuat
keputusan

2. Menjaga privacy klien

Harus dilakukan dalam keperawatan
Dokumentasi keperawatan merupakan jaminan
kerahasiaan
Perawat berperan penting dalam menjaga privacy
dokumentasi perawatan
Proses dokumrntasi penting karena merupakan jaminan
kepercayaan
Kegiatan nya antara lain memberikan informasi baik data
demografi, data klinis, data penunjang, histrory dll
Pemberian informasi harus dilakukan dengan
permintaan secara legal

3. Moral perjanjian
Moral perjanjian merupakan suatu pertimbangan
etik dalam dokumentasi seperti :
Perizinan tak langsung, izin diberikan tanpa
perlu diminta

Perizinan langsung, izin diberikan atas

kemauan sendiri
Perizinan perlu pemberitahuan, untuk
memberi izin perlu diberi tahu terlebih dahulu

Perizinan/ perjanjian sesuai standar

dokumentasi
Surat yang telah diisi ditandatangani dan
diarsipkan
Instruksi via telpon harus disaksikan dan
diketahui oleh perawat lain saat mencatatnya
Catatan perkembangan harus menjelaskan apa
yang telah dilakukan, alat/ media apa yang
digunakan, waktu pembuatan persetujuan
tindakan.

Kewajiban Moral
Perizinan/persetujuan
Mengetahui kegunaan/ masalah dan informasi tentang
perizinan
Memberikan pendapat tentang HAM
Mengakui akan kebutuhan klien maupun perawat

Mengetahui kapan blanko perizinan diperlukan serta

didapat sebagai perlindungan klien

Manajemen Risiko 1
Kegagalan utk menjamin keamanan dan
keselamatan
Monitor klien scr tepat, kaji dan dokumentasikan bila terdapat
risiko injuri
Identifikasi penggunaan restrain sesuai kriteria
Selalu kembangkan pengetahuan ttg tindakan pengaman klien
Evaluasi klien yang memiliki risiko injuri secara rutin

Kegagalan dlm monitoring dan laporan

Ikuti instruksi dokter, monitor klien bila terjadi perubahan

Monitor kondisi klien dan ikuti perubahan instrusi pengobatan
Segera laporkan bila terjadi perubahan kondisi
Selalu kaji setiap akan melakukan pengobatan
Lakukan tindakan pengobatan dengan tepat
Jamin ratio klien-perawat secara adekuat

Manajemen Risiko2
Pengobatan yang salah/tidak layak
Tanyakan tentang pengobatan yang tidak diketahui
Gunakan tehnik pemberian obat secara tepat, ikuti aturan serta
SOP yang ada
Tingkatkan dan kembangkan selalu pengetahuan dan skill
rtentang pengobatan melalui CE, seminar, workshop dll
Kesalahan pengobatan dan reaksi obat
- Verifikasi dan tanyakan instruksi pengobatan secara jelas
- Lakukan prinsip benar dalam pengobatan
- Kaji kondisi klien sebelum pemberian obat
- Rujuk kepada farmasi/Apoteker bila ada pertanyaan tentang
pengobatan seperti dosis, side efek dan reaksi obat
- Ketahui dan pelajari aturan dan SOP setempat
- Lakukan pengembangan pengetahuan yang berkaitan dengan
pengobatan

Manajemen Risiko 3
Kegagalan untuk mengikuti SOP
Ketahui dan pelajari SOP instansi untuk dijadikan sebagai acuan
dan pertanggung jawaban
Apa bila merasa kurang faham atau tidak sesuai diskusikan
dengan super visor atau penanggung jawab setempat
Berikan masukan untuk SOP yang dirasa kurang pas

Kejadian yang menimbulkan kerugian

Bila mengalami kejadian yang menimbulkan kerugian lakukan
dokumentasi kmd laporkan
Jgn mencatat dg asumsi atau tdk jujur thd kejadian
Ketahui dan pelajari prosedur pelaporan
Suport dg aturan yg berlaku, bila terdapat aturan yg hilang atau
kedaluarsa utk membantu perawat, sehingga dapat mencegah
hal-hal yang tidak diinginkan

Manajemen Risiko 4
Dokumentasi Keperawatan
Pelajari dan ketahui SOP setempat yang berkaitan dengan
dokumentasi auhan keperawatan
Tentukan waktu khusus dokumentasi informasi hasil observasi
ataupun tindakan tertentu
Lakukan dokumentasi secara legal sesuai aturan setempat
Sensitif terhadap privacy apabila dokumentasi computerized
Evaluasi secara rutin dokumentasi yang dibuat ikuti
perkembangan metodologi dalam dokumentasi

Klien dengan HIV

Cegah terjadinya INK
Bedakan dalam penggunaan alat maupun perawatan
Ketahui dan ikuti aturan serta SOP setempat dalam melakukan
tindakan perawatan
Selalu mengembangkan diri dengan pengetahuan tentang HIV

Manajemen Risiko 5
Penggunaan Alat
Pelajari cara/tehnik penggunaan alat
Gunakan aturan atau SOP bila mengajar klien suatu
tindakan perawatan
Usahakan agar klien mampu mendemonstrasikan
kompetensi penggunaan alat
Perhatikan dan orientasikan serta latih dalam
penggunaan alat yang bersifat baru atau hasil
modifikasi
Lengkapi Home Care klien dengan nomor telpon
yang online

DOKUMENTASI KEPERAWATAN MENCAKUP

Pengkajian awal : langkah dan proses keperawatan serta diagnosa
yang aplikabel
Tindakan keperawatan dan laporan tertentu bagi dokter
Assessment lanjutan dan frkuensi pengkajian
Variasi pengkajian dan rencana
Pernyataan-pernyataan klien
Informasi yang akontabel, format yang ditandatangani klien, barangbarang berharga dan pendidikan klien
Catatan disiplin lain, teermasuk kunjunag dokter
Respons klien terhadap pengobatan, intervensi keperawatan, obatobatan dan uji diagnostik
Tindakan keamanan dan kenyamanan.

DOKUMENTASI PENGKAJIAN
Standar dokumetasi pengkajian :
Berdifat sistematis, komprehensif, akurat, terus menerus dan
berlanjut shg didapat berbagai masalah keperawatan sesuai
dengan kondisi klien.

Jenis dokumentasi :
Pengkajian awal (Initial Assessment)
Pengkajian kontinyu (Ongoing Assessment)
Pengkajian ulang (Reassessment)

Bentuk format :
Kuisioner
Tanya-jawab
Check lyst

Pengetahuan dan keterampilan :

Proses perawatan
Komunikasi verbal/ tertulis

DOKUMENTASI PENGKAJIAN1
Kerangka kerja :
Tergantung jenis pengkajian
Tentukan format yang akan digunakan

Metode dokumentasi pengkajian :

Metode yang digunakan catatan alur atau catatan
perkembangan
Menggunakan format yang terorganisir dimulai riwayat kep dll
Menggunakan format yang sudah ada
Catat data secara faktual tidak disertai dengan opini maupun
persepsi perawat
Catat masukan klien sesuai dengan pernyataannya

DOKUMENTASI DIAGNOSA PERAWATAN

Dokumentasi diagnosa merupakan penilaian klinis dari respons individu,

keluarga atau masyarakat thd masalah kesehatan atau proses kehidupan
baik aktual maupun potensial
Kategori diagnosa berdasarkan tipenya :
aktual, masalah yang sudah terjadi dg 4 komponen yaitu label, definisi
karakteristik, faktor yang berhubungan. Dengan formulasi PES
risiko, merupakan masalah yang sangat rentan/potensial terjadi
kemungkinan, masalah yang diduga dg mencari data tambahan untuk
memastikan adanya tanda dan gejala
Sejahter, masalah dalam kondisis transisi dari tingkat kesehatan khusus ke
tingkat kesehatan yang lebih baik
Sindroom, diagnosa aktual ataupun risiko yang mungkin muncul karena suatu
kejadian atau situasi tertentu

Metode dokumentasi diagnosa :

Menggunakan format PES atau PE
Menggunakan istilah diagnosa berdasarkan daftar yang telah diakui seperti dari
NANDA atau lainnya
Mulia pernyataan diagnosa dengan mengidentifikasi informasi tentang masalah
yang kemudian dihubungkan dengan informasi etiologi
Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman perencanaan dan intervensi
keperawatan serta evaluasi.

DOKUMENTASI PERENCANAAN
Merupakan dokumentasi penyusunan rencana tindakan
keperawatan yang akan dilakukan
Tujuan :
Konsolidasi dan organisasi informasi klien sbg sumber dokumentasi
Sebagai alat komunikasi antar nakes dan klien
Langkah proses perawatan yang tidak terpisahkan

Tipe dokumentasi :
Tradisionally designed care plans dg 3 pendekatan : diagnosa, kriteria
hasil dan intervensi keperawatan
Stqandarlized care plans dengan menggunakan format yang telah
distandarisasikan berupa kolom-kolom dg 6 komponen : waktu,
diagnosa, tujuan, intervensi, kriteria hasil dan nama perawat.

Komponen :
Diagnosa prioritas
Tujuan
Instruksi perawatan

DOKUMENTASI IMPLEMENTASI
Merupakan dokumentasi tindakan perawatan yang telah dilakukan
Tipe intervensi :
Intervensi terapeutik tindakan perawatan pemberian obat secara
langsung pada masalah yang dialami untuk mencegah komplikasi atau
mempertahankan status kesehatan
Intervensi surveilens tindakan perawatan yang bersifat monitoring/
melihat kembali dari data awal

Metode dokumentasi implementasi :

Menggunakan deskripsi tindakan untuk menentukan apa yang telah
dilakukan
Mengidentifikasi alat dan bahan yang telah digunakan
Gunakan safety dan rasa nyaman serta privacy lingkungan dalam
melakukan tindakan keperawatan
Dokumentasikan waktu dan peraawat yang bertanggung jawab
Dokumentasikan respons klien terhadap tindakan yang telah dilakukan

DOKUMENTASI EVALUASI

Merupakan dokumentasi indikasi kemajuan klien terhadap tujuan yang telah

ditetapkan

Tipe dokumentasi
Evaluasi formatif
Evaluasi sumatif

Metode dokumentasi :
Evaluasi formatif didokumentasi dalam catatan perkembangan
Evaluasi sumatif didokumentasi dalam format naratif
Diawali dengan data pendukung dilanjutkan dengan tindakan perawatan
Evaluasi sumatif saat klien keluar rumah sakit pindah atau pulang
Evaluasi formatif dengan mendokumentasikan tindakan, respons klien
Dokumentasi evaluasi baik formatif maupun sumatif masuk dalam
dokumentasi keperawatan
Data pengkajian ulang dan hasil yang diharapkan digunakan untuk
mengukur keberhasilan asuhan keperawatan

TUGAS DISKUSI KELOMPOK

Tugas diskusi kelompok hari Selasa tgl 14 Oktober 2008 jam 13.00
15.00 WIB.
Buat 5 kelompok diskusi dengan pembagian topik sbb :

Kelompok I dengan topik Pengkajian

Kelompok II dengan topik Diagnosa Keperawatan
Kelompok III dengan topik Perencanaan
Kelompok IV dengan topik Implentasi
Kelompok V dengan topik Evaluasi

Setiap kelompok mendiskusikan masing-masing topik pada point 2

di atas
Hasil diskusi dibuat dalam bentuk makalah serta tranparansis atau
power point untuk disajikan pada hari Rabu tgl 15 Oktobeer 2008
jam 13.00 15.00 WIB.
Makalah dikumpul hari Selasa jam 09.00 WIB
Jakarta, 14 Oktober 2008
Tim Pengajar Dok. Perawatan