KERANGKA WAKTU

PENGERTIAN
Kerangka waktu adalah dokumentasi yang didasarkan pada
waktu dokumentasi tersebut dilakukan
MELIPUTI :
1. Dokumentasi ringkasan
2. Dokumentasi harian
3. Dokumentasi mingguan
4. Dokumentasi bulanan
5. Dokumentasi 12 jam dan 24 jam
6. Block charting

RINGKASAN

Pengertian

Tujuan :

Ringkasan atau resume merupakan bagian dari

dokumentasi perawatan yang dapat dilaksanakan
secara singkat, jelas dan menyeluruh tentang asuhan
keperawatan

Memberi informasi penting

Mengorganisasi sata status kesehatan klien
Menjamin keperawatan berkesinambungan

Cara penulisan :

Prioritaskan masalah aktual

Susun sesuai langkah proses perawatan
Bila ada intervensi pendidikan kesehatan
dokumentasikan secara khusus
Ikuti kebijakan manajemen institusi

RINGKASAN PS MASUK RS

Penulisan dilakukan saat pasen masuk rumah sakit

Isi ringkasan meliputi :

Alasan masuk RS
Keadaan pasen waktu masuk
Masalah
Tujuan
Intervensi

Ditulis dalam bentuk format :

Data
Tindakan
Rencana yang akan dilakukan

CONTOH RINGKASAN PASEN

MASUK RS
Catatan Perawatan
Nama pasen
:
No Register
:
Hari dan Tgl masuk :
Jam

Tn A, 50 th msk kmr 2 dg diagnosa medis Bhronkhitis Kronis.Datang dg kursi roda

ditemani istri, ps dlm keadaan dudu,sianosis, tangan dingin,suhu 38.9 C, Nadi 90
x/mnt dan pernafasan 26 x/mntTD 140/90 mm Hg. Curah jantung meningkat,
sesak, batuk, wheezing (+), batuk berdahak.
Diagnosa perawatan : Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b/d peningkatan sekresi
dan pola batuk, Risiko penyakit berulang b/d kurangnya pengetahuan
Dilakukan pem lab darah lengkap, kimia darah, AGD, posisi Semi Fowlwer, beri 02
2 lt/mnt, observasi TTV dan lapor dr hasil lab dan kondisi pasen.
Pemberian 02 dilanjutkan 2 lt/mnt per nasal, obs TTV tiap 4 jam, rencana foto
thoraks. Nilai pengetahuan tentang penyakit Bronhitis kronis, lakukan penkes.
Tanda tangan
(Nama Perawat)

RINGKASAN PASEN PINDAH

Dilakukan pada pasen yang mengalami perubahan,

kehendak pasen/keluarga atau akan dilakukan tindakan
Tuliasn memberi gambaran :
tentang riwayat dan kondisi saat ini
pemecahan masalah dan
rencana tindakan selanjutnya
Isi ringkasan :
Kondisi pasen
Waktu pindah
Masalah perawatan

Rencana perawatan
Hasil evaluasi yang telah dilakukan

CONTOH RINGKASAN
PASEN PINDAH
Catatan Perawatan
Nama pasen
No Register
Hari/Tgl pindah
Jam

:
:
:

Tn B, 50 th, laki-laki Diagnosa medis IMA (Infark Miocard Akut).

Kondisi ps selama 3 hari dirawat di ICCU telah terjaaaaadi perubahan
yaitu nyeri dada yang menjalar ke lengan kiri dan punggung sudah tdk
dirasakan lagi. Hsl EKG menunjukkan ST elevasi minimal, k/u msh
lemah, tidak sesak, tidak sianosis. Suhu 37.5 C, Naadi 88 x/mnt,
pernafasan 18 x/mnt, TD 130/90 mm Hg, curah jantung normal
Masalah perawatan intoleransi aktivitas, risiko serangan ulang
Direncanakan mobilisasi dini secara bertahap sesuai hasil treadmill,
monitor TTV tiap 4 jam, berikan terapi ISDN 3x10 mg, ASA 1x100 mg,
Captopril 3x25 mg. Pasen telah minum obat sesuai waktu. Telah
dirasakan ada perubahan. Rencana rehabilitasi IMA
Tanda tangan
(Nama Perawat)

RINGKASAN PASEN PULANG

Dilakukan saat pasen akan pulang

Menggambarkan seluruh kejadian yang meliputi :

Pengkajian
Identifikasi kebutuhan perawatan
Tujuan
Pengobatan serta
Respon terhadap pengobatan dan tindakan perawatan

Merupaka evaluasi selama perawatan

Ditulis dengan format naratif SOAP
Memiliki elemen kritikal :

Alasan pulang
Status pasen
Ringkasan peraawatan
Pendidkan kesehatan

RINGKASAN KEMATIAN

Dilakukan saat pasen meninggal

Isi ringkasan :
Pengkajian
Identifikasi kebutuhan perawatan
Tujuan
Pengobatan serta
Respon terhadap pengobatan dan tindakan perawatan
Elemen kritikal :
Waktu fungsi kehidupan berakhir
Waktu dokter melaporkan
Waktu pasen dinyatakan meninggal
Siapa yang melaporkan

DOKUMENTASI HARIAN

Dokumentasi yang berhubungan dengan kondisi pasen

selama 24 jam
Berisi observasi terhadap tindakan atau pendidikan kes
Kriteria yang harus dipenuhi :

Implementasi keperawatan medis

Tujuan
Pemantauan saat tindakan dan kemajuan
Masalah pasen
Dampak hospitalisasi
Kenyamanan, perilaku, gaya bicara dan performance

Format yang digunakan :

Lembar observasi IV
Dokumentasi waktu kejadian
Dokumentasi pagi, siang dan malam

CONTOH DOKUMENTASI HARIAN

Nama Pasen
No Reg
Diagnosa Media

:
:
:

Tanggal

07 14

Pengkajian
Susunan syaraf
Pusat

Sadar/ Orientasi
Disorientasi
Tidur

Pengkajian
Kardiovaskuler

Heart Rate
Irama jantung
Bunyi jantung
Denyut nadi
Gambaran EKG
Tekanan Darah

Pengkajian Paru

Frekuensi nafas
Bunyi nafas
Kedalaman nafas
Batuk
Whezeeng
Ronchi
Cuping hidung

15 21

21 - 07

DOKUMENTASI MINGGUAN

Dilakukan satu atau dua minggu sekali

Identifikasi masalah
Kaji ulang data
Pencapaian tujuan serta revisinya bila perlu
Efektifitas intervensi perubahan bila diperlukan
Orientasi dan perilaku serta perubahannya bila ada
Kerusakan sensori
Diet serta nafsu makan dan masalahnya
Pola eliminasi, jadwal ke toilet serta latihan bila ada
ADL, latihan serta respons terhadap rehabilitasi
Penggunaan waktu istirahat
Respon terhadap pengobatan
Partisipasi atau sosialisasi
Perkembangan

DOKUMETASI BULANAN
Isi ringkasan :
Meliputi ADL, kemampuan fungsi tubuh
Pola eliminasi, nafsu makan
Integritas kulit
Interaksi sosial dan status mental
Kelemahan sensori
Masalah pola tidur
Strategi dokumentasi :
Pengkajian
Diagnosa keperawatan
Tujuan
Rencana tindakan
Implementasi dan
Evaluasi

FLOW SHEET atau CATATAN ALUR

Adalah pencatatan alur yang pada

umumnya digunakan untuk mencatat
sesuatu yang bersifat keluar masuk
Hal-hal yang dicatat dalam Flow sheet :

Monitor cairan infuus

Catatan intake-output (IO)
Monitoring tanda-tanda vital (TTV)
Catatan diet/ nutrisi
Catatan eliminasi

DOKUMENTASI WAKTU KEJADIAN

Pengertian

Adalah dokumentasi suatu insiden/kejadian yang tidak

biasa karena potensial menimbulkan cedera pada
pasen yang sering menimbulkan kerusakan pd sitem
Contoh : salah memberikan transfusi, salah
memberikan obat, pasen jatuh dll.

Tujuan

Sebagai manajemen risiko dalam dokumentasi

Melindungi pasen dari praktik yang tidak kompeten
Memberikan informasi dari penyimpangan standar
praktik yg dapat menimbulkan cedera
Menghindari tuntutan hukum apabila masalah dapat
diatasi oleh instansi dimana insiden terjadi
Mencegah terjadinya kembali insiden yang sama
Menjelaskan situasi yang sebenarnya terjadi

SENTINEL EVENT
Adalah cedera serius secara sfecifik yang mengakibatkan hilangnya fungsi
atau anggota tubuh

Beberapa Sentinel Event :

Abduksi/Penculikan bayi
Pemulangan bayi yang salah kepada keluarga
Perkosaan oleh staf atau pasen lainnya
Pembedahan yang salah
Kesalahan medikasi
Suicide pd jam kerja
Suicide setelah kabur dari rumah sakit/pelayanan kes
Kematian maternal intra partum
Pasen kabur
Pembunuhan, penyerangan
Pasen jatuh

PENGISIAN LAPORAN KEJADIAN

Laporan dibuat ketika terjadi :

Cedera pd pasen/pengunjung, kesalahan medikasi, tranfusi dll

Catat semua detail kejadian secara obyektif

Jangan mengakui liabilitas/ kesalahan dengan pernyataan seperti
: kesalahan saya , scr tidak sengaja saya
Catat hanya yang benar-benar anda lihat scr langsung.
Jelaskan tindakan yg dilakukan utk memberikan
perawatan/pertolongan di tempat kejadaian spt membantu ps
Jangan memasukan nama/alamat saksi
Dokumentasikan waktu insiden, dokter,perawat lain, keluarga
yang diberi tahu
Kirimkan laporan kepada orang yg ditunjuk manajemen dalam
untuk penanganan kasus tersebut, untuk diteliti
Apabila ditemukan informasi baru, jangan mencoret, menghapus
atau merusak laporan tapi buat amandement dg tgl dan di
tandatangani

DOKUMENTASI INSIDEN DALAM CATAAN

PERKEMBANGAN

Catatan perkembangan harus berisi deskripsi kejadian

yang faktual, jujur dan obyektif
Waktu kejadian semua petugas, dokter jaga, dokter
rumah saki, dokter yang bertugas, dokter residen yang
diberi tahu tentang kejadian semua dicatat beserta
pernyataanya.
Hindari penulisan laporan insiden selesai dibuat setelah
menjelaskan insiden, yang dapat menjadikan kekacauan
dalam laporan
Masukan pengakuan/pernyataan pasen/keluarga yang
menyatakan bahwa dia tidak nurut atau lalai dlm
mengikuti perintah perawat, kedalam catatan
perkembangan. Hal ini akan menjadi bahan pertimbangan
saat persidangan

DOKUMENTASI INSIDEN UNTUK CATATAN

PRIBADI

Dokumentasikan kejadian dalam buku catatan

pribadi untuk referensi masa mendatang bila terjadi
gugatan atau persidangan
Dokumen ini dapat menjadi tindakan penyelamat
bagi perawat
Dalam pendokumentasian masukan semua orang
yang berada disekitar kejadian terutama orangorang yang dapat mendukung pernyataan perawat.

BLOCK CHARTING

Adalah pencatatan yang tidak diakukan secara

langsung pada saat tindakan perawatan
dilaksanakan.
Terjadi karena waktu, situasi dan kondisi tidak
memungkinkan
Pencatatan dilakukan secara diblock pada saat
tertentu selama waktu dinas

Paling lambat sebelum pergantian shif.

DOKUMEN DALAM 12 DAN 24 JAM

Dokumentasi 12 jam dilakukan pada

pelayanan kesehatan yang menggunakan
shif 12 jam
Perawat mencatat kesehatan specifik yg
berkaitan dg aktivitas dalam 12 jam
Dokumentasi 24 jam sering digunakan dlm
pencatatan setting special kesehatan
mantal dan pasen-pasen perawatan intensif