Anda di halaman 1dari 1

UNIT KEGIATAN SELAM387

Universitas Diponegoro
Sekretariat : PKM Tembalang, Jl. Prof. Soedarto, SH. Tembalang-Semarang Kode Pos : 50241

e-mail : uksa387undip@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN
OPEN RECRUITMENT UKSA-387 ANGKATAN XXIII
Nama

TTL

Alamat

Jenis Kelamin

Fakultas/Jurusan

Angkatan

No.Tlp/HP

E-mail

Riwayat Penyakit

Motivasi Masuk Uksa-387 UNDIP

:
Semarang,

November 2014

Foto 3 x 4

.....
Bukti pembayaran
Nama

Fakultas/Prodi

Sebesar Rp 35.000,00
Perihal pembayaran uang pendaftaran Open Recruitment UKSA-387 UNDIP
Panitia
CP: 081905168191 (Riyan)
087832031281 (Fatimah)

Anda mungkin juga menyukai