LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG LAKI LAKI 23 TAHUN DENGAN LUKA BAKAR

DERAJAT 2A 16%, REGIO FASCIAL et COLLI 4%, THORAX 4
%, ABDOMEN 3%, BRACHII DEXTRA 4%, dan MANUS
SINISTRA 1% et causa API

Mentor Senior
Dr.dr.Selamat Budijitno, Msi.Med, Sp.B, Sp.B(K)Onk

Mentor residen
dr. Dicky Arianto
Disusun oleh :
Aris Setiono
22010111200039

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2012
1

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. A

Umur

: 23 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: bartender hotel

Alamat

: Semarang

Suku

: Jawa

No. CM

: C391308

Tanggal Masuk RSDK : 15 Desember 2012

DAFTAR MASALAH
No

Masalah aktif

Tanggal

1.

luka bakar derajat 2a 16%, regio

15-12-12

No.

Masalah pasif

Tanggal

fascial et colli 4%, thorax 4 %,

abdomen 3%, brachii dextra 4%,
dan manus sinistra 1% et causa api

PRIMARY SURVEY
A : Snoring (-), Gargling (-), Speak fluently (+)
B : RR 20X /menit, retraksi dada (-), saO2 = 98%
C : TD 120/80 mmHg, N 96 X/menit, isi dan tegangan cukup
D : GCS : E4M6V5 : 15
E : Luka bakar derajat II A pada kepala leher, dada, perut, lengan kanan,
dan brachii dextra, dan manus sinistra.

B. DATA DASAR
1. Anamnesis
Autoanamnesis dilakukan tanggal 15 Desember 2012 pukul 22.00 WIB.
Keluhan utama

: Terbakar Api

Riwayat Penyakit Sekarang :

jam sebelum masuk Rumah Sakit, penderita sedang melakukan
atraksi melempar botol api pada suatu acara di depan balaikota. Karena
angin kencang, api mengenai wajah penderita dan menjalar ke dada,
perut, lengan kanan, dan tangan kiri. Api juga membakar sebagian
rambut penderita. Kejadian ini berlangsung 10 menit. Setelah api
dipadamkan, penderita dibawa ke RSDK.

Riwayat penyakit dahulu

-

Riwayat alergi (-)

Riwayat trauma (-)

Riwayat penyakit keluarga : (-)

Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita bekerja sebagai bartender hotel dengan penghasilan di atas
1.000.000 per bulan.
Biaya pengobatan ditanggung umum.
Kesan : sosial ekonomi cukup.

2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 15 Desember 2012 pk. 22.30 WIB di UGD

SECONDARY SURVEY
Keadaan Umum : Tampak lemah, GCS E4V5M6 = 15
Tanda Vital

: TD : 120 / 80 mmHg
N

: 96 x/menit, isi dan tegangan cukup

RR : 20 x/menit

: afebris

Keadaan Tubuh
Kepala

: mesosefal.

Mata

: conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik

(-/-),

pupil isokor diameter 3/3 mm, refleks cahaya +/+ (N)

Telinga

: discharge (-)

Mulut

: sianosis (-), perdarahan (-)

Hidung

: epistaksis (-), nafas cuping (-)

Tenggorok

: T1-1 faring hiperemis (-)

Leher

: simetris, pembesaran nnll (-), deviasi trakea (-)

Dada :
Paru :

: simetris, statis, dinamis

Pa : stem fremitus kanan dan kiri simetris

Pe : sonor seluruh lapangan paru
Aus : suara dasar : vesikuler
Suara tambahan :

ronkhi -/Hantaran -/Wheezing -/-

Jantung : I

: iktus kordis tidak tampak

Pa : iktus kordis teraba di sela iga V 2 cm medial linea

medioclavicula sinistra, tidak

kuat

angkat, tidak

melebar
Pe : Batas kiri : SIC V 2 cm medial LMCS
Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : SIC IV linea parasternalis
dextra
Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal
Aus : BJ I-II normal, bising (-), thrill (-), gallop (-)
Abdomen : I : datar, jejas luka bakar(+)
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Pa : lemas

hepar dan lien : sulit dinilai

Aus : bising usus (+) N

Ekstremitas :

Superior

Inferior

Capillary refill

<2

<2

Akral dingin

-/-

-/-

Oedema

-/-

-/-

Jejas

-/-

-/-

Bulla

-/-

-/-

Alat kelamin : Laki-laki, dalam batas normal

Status Lokalis
Regio facial et colli :
Inspeksi : bulla (-), eskar (-), terkelupas, batas tidak tegas, dasar luka
berwarna merah pucat, tampak folikel-folikel rambut, luas
luka bakar 4 %
Palpasi

: nyeri tekan (+)

Regio thorax :
Inspeksi : bulla (-), eskar (-), terkelupas, batas tidak tegas, dasar luka
berwarna pucat, folikel-folikel rambut (-), luas luka bakar 4
%
Palpasi

: nyeri tekan (+)

Regio abdomen :
Inspeksi : bulla (-), eskar (-), terkelupas, batas tidak tegas, dasar luka
berwarna pucat, folikel-folikel rambut (-), luas luka bakar 3
%
Palpasi

: nyeri tekan (+)

Regio brachii dextra:

Inspeksi : bulla (-), eskar (-), terkelupas, batas tidak tegas, dasar luka
berwarna pucat, folikel-folikel rambut (-), luas luka bakar 4
%
Palpasi

: nyeri tekan (+)

Regio manus sinistra:

Inspeksi : bulla (-), eskar (-), terkelupas, batas tidak tegas, dasar luka
berwarna merah pucat, tampak folikel-folikel rambut, luas
luka bakar 1 %
Palpasi

: nyeri tekan (+)

Diagnosis
Luka bakar derajat II A 16%, regio fascial et colli 4%, thorax 4 %, abdomen 3%,
brachii dextra 4%, dan manus sinistra 1% et causa api

Initial Plan
IpDx

:S:
O : darah rutin, elektrolit, ureum , creatinin, BGA, urin rutin

IpRx

IpMx
IpEx

: - infus RL sesuai metode Baxter

-

Salep MEBO untuk luka bakar

injeksi Seftriakson 2 x 1 g

injeksi Tramadol 3 x 100mg

ATS + TT

Rawat luka , ganti balut

: KU, TV, balance cairan, distress respirasi

: - menjelaskan kepada penderita dan keluarganya agar mengoleskan
salep MEBO secara rutin
- menjelaskan kepada penderita dan keluarganya bahwa luka bakar
tersebut merupakan kondisi yang berbahaya bila tidak ditangani
secara cepat dan penyembuhan lukanya membutuhkan waktu
berbulan-bulan.

- menjelaskan penderita dan keluargnya tentang pemeriksaan yang

akan dilakukan