LAPORAN KASUS BEDAH

SEORANG ANAK 2 TAHUN DENGAN MALFORMASI VASKULER

REGIO LABIUM ORIS SUPERIOR DEXTRA

Mentor Senior:
dr. Agus Priambodo, SpB. SpOT (K)

Disusun Oleh :
Donny Austine W

22010111200060

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2013

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

An. IH

Umur

2 tahun

Jenis Kelamin

Perempuan

Alamat

Semarang

Agama

Islam

Suku

Jawa

Poli RSDK

15 April 2103

No. CM

C412980

II. DAFTAR MASALAH

No

Problem Aktif

Tanggal

1.

Malformasi vaskuler regio labium

15-04-2013

Problem Pasif

Tanggal

oris superior dextra

III. ANAMNESIS
Pada hari Senin, 15 April 2013 pukul 10.00 WIB, dilakukan alloanamnesis terhadap
orang tua pasien.
KELUHAN UTAMA
Benjolan merah di bibir
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejal lahir di RS Tugu terdapat benjolan merah di bibir atas seperti digigit nyamuk
sebesar 1 biji jagung. Semakin lama semakin besar, saat ini sebesar biji rambutan.
Perdarahan (-), bagian benjolan yang mengecil (-). Pasien kemudian dibawa ke Poli
Bedah Plastik RSDK.
RIWAYAT PERINATAL

 Prenatal : Ibu hamil pasien usia 21 tahun, status obstetri G1P0A0, ANC di
bidan >4 x, imunisasi TT 1 x, vitamin dan tablet zat besi (+),
riwayat trauma (-), riwayat minum alkohol (-), minum jamu (-),
merokok (-)
Natal

: Lahir preterm usia kehamilan 7 bulan, dengan spontan, ditolong

dokter, BBL 1300 gram, panjang badan lahir lupa, lahir tidak
langsung menangis

Postnatal : anak sempat dirawat selama 1 bulan di dalam inkubator

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat kelainan lain yang dimiliki sejak lahir (-)
RIWAYAT KELUARGA

Tidak ada keluarga yang menderita kelainan seperti ini

Tidak ada keluarga yang menderita kelainan sejak lahir

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Ayah bekerja sebagai buruh, ibu tidak bekerja. Penghasilan 1.000.000 / bulan.
Menanggung 1 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung
Jamkesmas. Kesan: sosial ekonomi kurang.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik tanggal 15 April 2013 pukul 10.15 WIB
Keadaan Umum : baik, kesan gizi baik
Kesadaran

: composmentis

Tanda Vital

: Tekanan darah
Nadi

: sulit dinilai

: 100x/menit, isi dan tegangan cukup

RR

: 28x/menit.

Suhu

: 36,70C

BB

: 10 kg

Kulit

: kulit berwarna sawo matang, turgor kulit cukup

Kepala

: mesosefal

Mata

: conjungtiva palpebra anemis (-/-), sekret (-/-), ikterik (-/-)

Telinga

: kelainan anatomis (-/-), discharge (-/-)

Hidung

: discharge (-/-)

Mulut

: massa berwarna merah di regio labium oris superior dextra (+), bibir

sianosis (-)
Leher

: pembesaran nnll. (-)

Paru

: pergerakan dinding dada simetris statis dinamis, tidak ada retraksi.

Pa

: stem fremitus kanan dan kiri sama

Pe

: sonor di seluruh lapangan paru

Au

: suara dasar paru vesikuler tanpa suara tambahan.

Jantung

: ictus cordis tidak tampak

Pa

: ictus cordis tidak melebar, kuat angkat (-)

Pe

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Au

: bunyi jantung I-II normal, irama reguler, bising (-)

Abdomen

: cembung, venektasi (-), gerak usus tidak tampak

Pa

: cembung, supel, hepar/lien tak teraba

Pe

: timpani, pekak sisi (+), pakak alih )-)

Au

: bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior

Inferior

Akral dingin

(-/-)

(-/-)

Sianosis

(-/-)

(-/-)

Anemis

(-/-)

(-/-)

Edema

(-/-)

(-/-)

Capillary refill

<2/<2

<2/<2

Status lokalis regio labium oris superior dextra:

Inspeksi

: tampak massa berwarna merah, ukuran 2x1,5x1 cm, batas

tegas,

perdarahan (-)
Palpasi

: konsistensi kenyal, permukaan licin, compressable (+), pulsasi (+),

nyeri tekan (-)

V. DIAGNOSIS KERJA
Malformasi vaskuler regio labium oris superior dextra
VII. INITIAL PLAN
IpDx

: S :O:-

Ip Rx

: Pro eksisi dan rekonstruksi

Ip Mx

: Keadaan umum, tanda vital

Ip Ex

Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien menderita kelainan bawaan

berupa kelainan pembuluh darah
Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang tindakan yang akan dilakukan
beserta risikonya