LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF

SEORANG WANITA USIA 44 TAHUN DENGAN PERITONITIS

Mentor Senior:
dr. Agus Priambodo, Sp.B, Sp.OT (K)

Residen Pembimbing :
dr. Safrizal

Disusun Oleh :
Donny Austine Wibisono
2201011200060

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2013

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. W

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 44 tahun

Alamat

: Grobogan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Status Perkawinan

: Menikah

Masuk RSDK

: 11 April 2013

II. DAFTAR MASALAH

No
1.

Masalah Aktif
Peritonitis e.c

Tanggal

No

Masalah Pasif

Tanggal

11-4-13

perforasi gaster
2.

Dehidrasi Sedang

11-4-13

3.

Asidosis Metabolik

11-4-13

III. DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF
ANAMNESIS
Autoanamnesis (11 April 2013 pukul 17.30 WIB)
Keluhan Utama : Nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang :
2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri perut. Nyeri
dirasakan pada seluruh bagian perut. Nyeri perut dirasakan terus- menerus,
seperti ditusuk hingga pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
Keluhan bertambah berat apabila pasien batuk dan sedikit mereda bila pasien
bungkuk. Kembung (+), mual (+), muntah (-), demam (-), BAB (-), kentut (-),

BAK tidak ada keluhan. Oleh keluarga pasien dibawa ke BP nur

alfalahdengan diagnosa ileus obstruksi, kemudian dirujuk ke RSDK untuk
penanganan lebih lanjut.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat sakit kencing manis disangkal
- Riwayat darah tinggi disangkal
- Riwayat minum obat pegal linu dalam jangka waktu lama (+)
- Riwayat sakit maag (+)
- Riwayat gangguan BAB sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
- Riwayat anggota keluarga DM (-)
- Riwayat anggota keluarga menderita hipertensi (-)
Riwayat Sosial Ekonomi :
Penderita adalahi ibu rumah tangga , memiliki 1orang anak yang sudah
mandiri, 1 orang anak belum mandiri. Biaya perawatan ditanggung
Jamkesmas.
Kesan : Sosial ekonomi kurang.

B. DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK (11 April 2013 pukul 18.00 WIB)
KU: sadar, lemah,
TV:

:110/70 mmHg

:120 x/mntisi/tegcukup

RR

:36 x/mnt

:38,9 C (rectal)

BB

: 60 kg

Kepala

:mesosefal, turgor dahi

Mata

:conjungtiva palpebra tidak pucat, sclera tidak ikterik, mata

cowong +/+, pupil isokor 3mm, RC (+)/(+)

Telinga

: discharge (-)

Hidung

: napas cuping (-), discharge (-)

Mulut

: bibirkering (+)

Leher

: JVP tidakmeningkat, trachea di tengah

Paru-paru:
: I : simetris statis dinamis
Pa: Stem fremitus kanan = kiri
Pe: Sonor seluruh lapangan paru
Au: Suara dasar vesikuler, suara tambahan(-).
Jantung:
I : Ictus cordis tak tampak
Pa: Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm medial LMCS
Pe: Konfigurasi jantung dalam batas normal.
Au: Bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-).
Abdomen:
I : distensi, gambar gerak usus (-)
Pa: Nyeri tekan (+),DM (+), pada seluruh lapangan abdomen,
H/L tidak teraba
Pe:Hipertimpani (+), PH menghilang (+), PS(+), PA(+)
A: BU (+)
Genitalia eksterna :wanita, dbn, terpasang kateter uretra 16F (kuning pekat)
Ekstremitas

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

Cap. Refill <2 dtk/<2 dtk <2 dtk/<2 dtk

RT :

TSA cukup, mukosalicin, ampularektitidakkolaps, nyeritekan (+) seluruh

lap, tumor/massa (-). ST: L(-), D(-), F(+)

C. STATUS LOKALIS

Status Abdominalis
I : distensi, gambar gerak usus (-)
Pa: Nyeri tekan (+),DM (+), pada seluruh lapangan abdomen,

H/L tidak teraba

Pe: Hipertimpani (+), PH menghilang (+), PS(+), PA(+)
A: BU (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium (11 April 2013)
Hemoglobin

14,4 gr%

(12.00-15.00 gr%)

Hematokrit

44%

(35 47)

Eritrosit

4,1 juta/mmk

(3,9 4,6)

Leukosit

3,1 ribu/mmk

(4.0 11.0 ribu/mmk)

Trombosit

250.000/mmk

(150 400 ribu/mmk)

PPT/PPTK

19,3/13,8 detik

APPT/APPTK

36,2/30,6 detik

Ureum

75 mg/dl

(15 39 gr/dl)

Kreatinin

1,45 mg/dl

(0,6 1,3 mg/dl)

Natrium

133 mmol/L

(136 145 mmol/L)

Kalium

4,5 mmol/L

(3,5 5,1 mmol/L)

Chlorida

102 mmol/L

(98 107 mmol/L)

Kalsium

2,38 mmol/L

(2,12 2,52 mmol/L)

BGA :

pH

pCO2 : 24 mmHg

pO2

HCO3 : 12.7 mmol/l

BE

Sat O2 : 95.0%

Laktat : 6 mmol/L

Saturasi mixed vein : 79 %

: 7.330

: 77 mmHg

: -13,20 mmol/l

D. DIAGNOSIS
- Peritonitis Generalisata e.c perforasi gaster
- Dehidrasi Sedang
- Asidosis metabolik

E. INITIAL PLANS
Ip Dx : S : O : Cek ulang darah rutin, PPT/K, APTT/K, Foto polos abdomen dan
elektrolit
Ip Rx : Laparotomi
Ip Mx: Keadaan Umum, tanda vital, tanda-tanda komplikasi.
Ip Ex: -Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit,
komplikasi dan pemeriksaan yang akan dilakukan.
-Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang cara, teknik,
dan resiko operasi yang akan dilakukan.
-Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang prognosis dan
komplikasi yang mungkin terjadi