ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NyS DENGAN GANGGUAN

SISTEM KARDIOVASKULER PADA KASUS HIPERTENSI

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama

: NyS

Umur

: 49 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. J

Status

: Kawin

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: Tidak Tamat SD

Keluarga yang dapat dihubungi : NyY

Riwayat pekerjaan kelurga

: Pensiunan PNS

2. RIWAYAT KESEHATAN
2.1 Keluhan Utama : Pusing dan nyeri dada.
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat melakukan pengkajian klien dengan keluhan pusing dan kadang nyeri dada bagian kiri
dirasakan sudah sejak 2 bulan kemarin, klien bertanya-tanya tentang penyakitnya, dan saat ini
penyakit yang di rasakan oleh klien adalah hipertensi.

3. STATUS FISIOLOGIS
3.1 Postur tulang belakang : postur tulang belakang klien saat berjalan tegap.
3.2 Tanda-tanda vital klien
TD : 170/90 mmHg
N

: 87 x/menit

: 36,7 oC

RR : 20 x/menit
BB : 45 kg

3.3 Pengkajian Head to Toe

a.

Kepala
Normal, rambut tampak ubanan, dan kelihatan kotor, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan pada
kepala dan tidak ada benjolan.

b. Mata
Bentuk tampak simetris, konjungtiva tampak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,
penglihatan kabur, tidak ada peradangan, tampak menggunakan kaca mata, tidak ada nyeri dan
tidak ada benjolan.
c.

Hidung
Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada secret pada hidung,
tidak ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baik.

d. Mulut dan Tenggorokan

Mulut tampak sedikit kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak ada peradangan, gigi tampak
kuning, tampak careas gigi dan gigi tampak ompong, sudah hilang tiga, mengalami kesulitan saat
mengunyah dan tidak ada kesulitan saat menelan.
e.

Telinga
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada peradangan, tidak nyeri tekan
pada bagian belakng telinga (mastoideus), tidak ada benjolan, pendengaran masih bagus

f.

Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena jugularis, klien
mengeluh leher bagian belakang, terasa berat (kaku kuduk).

g. Dada
Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, kadang kalau malam dada nyeri dan sesak.
h. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
i.

Genetalia
Tidak terkaji

j.

Ekstremitas
Kekuatan otot tangan kanan dan kiri 5, kaki kanan dan kiri 5

k. Integument
Kebersihan cukup baik, warna kulit hitam, lembab, tidak ada gangguan pada kulit.

4. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN UNTUK LANSIA

4.1 Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Klien mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan saat bangun dari tempat duduk baik
kursi maupun lantai, dan tampak klien tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. Setelah berdiri
klien berhenti sejenak lalu berjalan, saat duduk klien tampak duduk secara perlahan, pandangan
mata kabur, klien mengeluh pusing dan terasa berat di leher bagian belakang, saat mengambil
sesuatu klien tampak perlahan-lahan dan terkadang dibantu, klien merasakan nyeri pinggang saat
membungkukkan badan.
4.2 Komponen gaya berjalan dan gerakan
Klien tampak berjalan dengan perlahan-lahan tanpa alat bantu seperti tongkat, melangkah secara
hati-hati dan perlahan.
5. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan hubungan dengan saudara dalam serumahnya baik.Komunikasi dengan
tetangga sekitar masih bagus dan baik, emosi terkadang tidak stabil jika banyak pikiran, klien
kooperatif saat diajak bicara dan memberikan umpan balik dari sesuatu yang sedang dibicarakan.

6. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Katz index
No. Kegiatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Mandiri

Bantuan
Sebagian

Bantuan
Penuh

Mandi
Berpakaian
Ke Kamar Kecil
Berpindah Tempat
BAK/BAB
Makan/Minum

Keterangan : klien dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau
bantuan aktif dari orang lain.
7. STATUS KOGNITIF / AFEKTIF
a.

Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ )

Pertanyaan
:
Benar Salah Nomor

Jawaban
2
Selasa
Jl. Jaksa Agung
Jl. Jaksa Agung
49 tahun
27 Mei 1965
Jokowi
SBY

Yuni
17, 14, 11, 8, 5,

JUMLAH

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa
presiden
Indonesia
sebelumnya ?
9
Siapa nama kecil anda ?
10
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara menurun
Benar : 10
Salah : 0

Interpretasi :
Salah 0 3

: Fungsi intelektual utuh

Salah 4 5

: Fungsi intelektual kerusakan ringan

Salah 6 8

: Fungsi intelektual kerusakan sedang

Salah 9 10

: Fungsi intelektual kerusakan berat

Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan hasil 10 benar
dan 0 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual NyS Utuh.

b. MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek
Nilai
Nilai
Kognitif
maksimal Klien
1
Orientasi
5
5

Orientasi

Registrasi

1.
2.
3.

Menyebutkan dengan benar :

Tahun
: 2014 (Benar)
Musim
: hujan
Tanggal :2
Hari
:selasa (Benar)
Bulan
:desember
Dimana sekarang kita berada ?
Negara : Indonesia (Benar)
Propinsi : jawa (Benar)
Kabupaten/kota : malang (Benar)
Panti :Wisma:Sebutkan 3 nama obyek (misal :
kursi, meja, kertas), kemudia
ditanyakan kepada klien, menjawab :

kursi
meja
kertas

Perhatian
dan
kalkulasi

Mengingat 3

Bahasa

Kriteria

Meminta klien berhitung mulai dari

100 kemudia kurangi 7 sampai 5
tingkat.
Jawaban :
1.
93
2.
86
3.
79
4.
72
5.
65
Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai
1)
Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukan benda
tersebut).
Minta klien untuk mengulangi kata
berkut :
tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :tidak ada, jika dan
tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3 langkah.
1. Ambil kertas ditangan anda
2. lipat dua
3. dan taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai perintah
nilai satu poin.
tutup mata anda
Perintahkan kepada klien untuk

menulis
gambar.
Total nilai

30

kalimat

dan

menyalin

22

Interpretasi hasil :
24 30

: tidak ada gangguan kognitif

18 23

: gangguan kognitif sedang

0 - 17 : gangguan kognitif berat

Dari hasilMMSE (Mini Mental Status Exam)di dapatkan hasil 22 ini menunjukkan
bahwah NyS mengalami gangguan kognitif sedang.
8. PENGKAJIAN STATUS MENTAL
Klien mengatakan tidak pernah merasa sedih dan selalu merasa ceria, klien tidak pernah
berkecil hati tentang masa depan karena klien merasa senang tinggal bersama cucu dan istrinya,
klien tidak pernah merasa gagal dalam membimbing anak-anaknya karena berhasil dalam
menjadi kepala keluarga, klien juga merasa puas dengan keadaannya yang sekarang, klien
mengatakan cepat lelah apabila melakukn aktivitas yang berlebihan.
9. PENGKAJIAN MASALAH EMOSIONAL
a.

Masalah Emosional
Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur. Tetapi terkadang Klien terbangun pada
malam hari untuk kencing, Klien mengatakan pernah mempunyai masalah dengan orang lain dan
klien tidak pernah mengkonsumsi obat tidur mupun obat penenang serta klien mengatakan tidak
pernah mengurung diri,.

10. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Pola kebiasaan : klien dulunya minum kopi setiap hari, sekarang jarang
Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a.

Nutrisi
Klien mengatakan biasa makan 3 kali sehari terkadang tidak teratur dengan menhabiskan 2 porsi
makanan dengan lauk pauk seadanya, klien tidak senang makan tampa garam, klien juga
mengatakan makan makanan yang sama dengan keluarganya tampa adanya perbedaan
makanan, klien minum 7-8 gelas per hari.

b. Pola istirahat tidur

Klien tidur kurang lebih 4-6 jam perhari, klien sering terbangun saat malam hari karenan ingin
kencing, klien jarang tidur siang, klien sering merenung nasib cucu-cucunya, saat waktu luang
klien biasanya bermain dengan cucu nya.
c.

Eliminasi
Klien tidak mengalami gangguan saat BAB dan BAK.Klien BAB 1 kali per hari dengan
konsistensi lembek dan BAK 4-5 kali per hari lancar tanpa ada gangguan.

d. Pola aktivitas
Klien masih bisa melakukan kegiatan dapur seperti memasak, mencucui piring, dan
membersihkan kamar kos-kosan.
e.

Personal hygiene
Klien mengatakan biasanya mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore hari menggunakan sabun,
sikat gigi setiap kali mandi, menggunakan pasta gigi, biasanya mengganti pakaian 2 hari sekali.

11. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a.

Pemukiman
Tempat tinggal klien berada di pemukian padat, dan penataan barang di rumah klien cukup rapi
karea rumahnya luas. Ventilasi > 15% luas lantai karena rumah klien termasuk rumah dengan
model lama jadi banyak jendelanya. Keadaan rumah kurang bersih.

b. Sanitasi
sumber penyediaan air bersih yaitu sumur dan PDAM dan NyS mengatakan air yang diminum
air biasa yang direbus, pengelolaan jamban bersama dengan jenis jamban leher angsa dan dengan
jarak < 10 meter dari sumber air, sarana pembuangan air limbah tidak lancer, bekas sampah
biasanya dibuang sembarang ke kali
c.

Fasilitas
klien tidak memelihara ternak dan tidak bekerja sebagai nelayan, klien tidak mempunyai sepeda
motor jadi klien kemana-mana jalan kaki atau naik angkot, taman dan ruang pertemuaan.Sarana
hiburan yang ada hanyalah televisi.

d. Keamanan Dan Transportasi

Klien mengatakan dilingkungannya tidak ada alat penanggulangan kebakaran dan bencana
Sarana komunikasi yang dimiliki yaitu handphone.

B. ANALISA DATA
1. Analisa Data
NO
SYMPTOM
ETIOLOGI
1.
DS:
- klien mengeluh sakit kepala
- sakit kepalanya berdenyut-denyut
- Klien mengatakan tearasa kaku di
kuduknya
- Klien mengatakan sakit kepaalanya
dating sewaktu-waktu
- Klien kadang waktu malam dadanya
sebelah kiri sakit dan sesak.

DO:
Klien tampak sering memegangi
kepalanya dan dadanya.

Skala nyeri 5 (0-10) sedang.

TTV
TD: 170/90 mmHg
N: 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR: 20 x/menit
BB: 45 kg

Peningkatan tekanan
vaskuler serebral

PROBLEM
Gangguan rasa aman nyeri

2.
-

DS:
Klien mengatakan kurang tahu
tentang penyakit hipertensi.
Klien tidak tahu penyebab hipertensi
Klien mengatakan makan makanan
yang sama dengan keluarganya,
tampa adanya perbedaan
DO:
Klien bertanya tentang penyakitnya.
TTV
TD: 170/90 mmHg
N: 82 x/menit
S : 36,7 oC
RR: 20 x/menit
BB: 45 kg

Hipertensi

Kurang pengetahuan

Kurang informasi mengenai penyakit dan

terapi

C. DIAGNOSA

a. Gangguan rasa aman nyeri berhubungan dengan Peningkatan tekanan vaskuler serebral di tandai dengan klien Mengeluh pusing kepala dan leher bagian
belakang terasa berat dan sakit/nyeri, pusing dirasakan terutama saat berjalan, skla nyeri 5, Klien tampak sering memegangi kepalanya, penglihatan
kabur, TTV : TD

:60/90 mmHg, N:87 x/menit, S: 36,7 oC, RR: 20 x/menit, BB: 45 kg.

b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi mengenai penyakit dan terapi di tandai dengan klien mengatakan kurang tahu tentang
penyakit hipertensinya, klien tampak sering bertanya tentang penyakitnya TTV : TD:60/90 mmHg, N:87 x/menit, S: 36,7 oC, RR: 20 x/menit, BB: 45
kg.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
No.Dx
Tujuan dan Kriteris Hasil
Intervensi Keperawatan
1
Setelah dilakukan kunjungan
1. Kaji keadan umum klien.
rumah selama 2x60 menit
diharapkan pasien dapat
mengontrol nyeri atau sakit kepala
hilang atau berkurang dengan
kriteria hasil :
- Klien tidak mengungkapkan
adanya nyeri atau sakit kepala.
- Klien tampak nyaman.
2. Kaji tingkat nyeri klien.
- Tanda-tanda vital dalam batas
normal terutama tekanan darah
(TD : normal 110-130 mmHg,
diastole 70-80 mmHg)
3. Kaji lokasi intensitas dan skala
nyeri.

Rasional
1. Keadan umum menunjukkan
keadaan
klien
secarautuh dan
dengan
mengetahui tanda-tanda vital
terutama tekanan darah.
Untuk menentukan tindakan
selanjutnya.
2. Untuk mengetahui tingkat
nyeri klien dengan
menggunakan pengkajian
PQRST.
3. Untuk mengetahui nyeri
yang dirasakan klien
sehingga bisa ditentukan
intervensi yang tepat
selanjutnya.

4. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai 4. Untuk menghindari inssiden

kebutuhan.
kecelakaan atau terjatuhnya
karena klien pusing.
5. Berikan tindakan non farmakologis 5. Mengurangi atau
menghilangkan sakit kepala.
6. Berikan penjelasan cara untuk
meminimalkan aktifitas
vasokontriksi.
7. Kolaborasi dalam pemberian obat

6. Aktifitas yang meningkatkan

vasokontriksi menyebabkan
sakit kepala.

analgesic sesuai indikasi.

Setelah dilakukan kunjungan

rumah selama 2x60 menit
diharapkan pasien mengetahui
informasi tentang hipertensi
dengan kriteria hasil :
klien mengungkapkan
pengetahuan akan hipertensi.
Melaporkan pemakaian obatobatan sesuai program.

7. Analgecik dapat mengurangi

rasa nyeri
1. Jelaskan tentang batas tekanan darah1. Memberikan dasar untuk
normal, tekanan darah tinggi dan
pemahaman tentang
efeknya.
peningkatan tekanan darah
mengklarifikasikan istilah
medis yang sering
digunakan. Pemahaman
bahwa tekanan darah tinggi
dapat terjadi tanpa gejala
shingga memungkinkan
pasien untuk melanjutkan
pengobatan meskipun sudah
merasa sehat.
2. Supaya klien tahu dan
memungkinkan pasien untuk
melanjutkan pengobatan.

2. Jelaskan sifat penyakit dan tujuan

dari p0engobatan dan prosedur.

3. Jelaskan pentingnya lingkungan

yang tenang, tidak penuh dengan
stress.
4. Diskusikan tentang obat-obatan :

3. Supaya klien bisa

mengontrol stress.
4. Mengurangi resiko
keracunan dan over dosis
obat dan supaya pengobatan
lancar karena pasien sudah
paham dan tahu mengenai
obat-obatan yang diberikan.
5. Menambah pengetahuan
klien sehingga klien bisa
mencegah dan mengatasi
hipertensi.

nama obat, dosis obat, waktu

pemberian obat, dan tujuan
pemberian obat dan efek samping
obat.

5. Berikan pendidikan kesehatan

tentang cara mencegah dan
mengatasi hipertensi.

6. Anjurkan klien untuk tidak

mengonsumsi makanan dan
minuman yang dapat meningkatkan
tekanan darah.
7. Evaluasi tingkat pengetahuan klien.

6. Untuk menghindari
peningkatan tekanan darah.

7. Mengetahui sejauh mana

klien mengetahui dan
memahami tentang
penyakitnya

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam
NoDx
Implementasi
Respon hasil
1.
1
1. Mengkaji keadaan umum klien1. Hasil keadaan umum klien sedang.
Rabu
dan tanda-tanda vital (Td, S, N, TTV :
10-12 14
Rr).
TD : 170/100 mmHg, S : 36,7 C,
14.00
N : 82x/menit,
RR:20x/menit.
2. Mengkaji tingkat nyeri klien2. P: Nyeri dirasakan pada kepala
dengan
menggunakan
skalaQ: nyeri dirasakan berdenyut-denyut
PQRST.
R:Nyeri dada saat malam hari
S : Skala nyeri sedang 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan sewaktu waktu
3. Klien mengatakan nyeri dirasakan
pada kepala dan leher dibagian
belakang (kaku kuduk), nyeri
dirasakan terus-menerus semakin
3. Mengkaji lokasi, intensitas, dan berat saat berjalan, nyeri dirasakan
skala nyeri.
pada angka 5 (skala 0-10).
4. Klien tampak memperhatikan dan
mendengarkan penjelasan perawat

4. Memberikan penjelasan cara5,klien tampak mengerti

untuk meminimalkan aktivitas penjelasan perawat.
vasokontriksi seperti mengejan
saat BAB, batuk panjang dan
membungkuk.

5.

dengan

Paraf

Rabu
10-12 14
14.00

1. Menjelaskan
pengertian1.
hipertensi kepada pasien
2. Menjelaskan
kepada
klien2.
tentang pentingnya menjaga
lingkungan yang tenang.

Klien tapak mendengar pnjelasan

perwat
Klien tampak mendengarkan dan
memperhatikan saat diberikan
penjelasan oleh perawat, dank lien
mengerti.
3. Berdiskusi atau memberitahu3. Klien mengerti dengan penjelasan
klien tentang pencegahan, tanda yang diberikan oleh perawat
dan gejala hipertensi.
4. Menjelaskan
factor
yang4.
memperberat hipertensi, seperti
Menganjurkan klien untuk tidak
mengkonsumsi makanan yang
tinggi
garam
dan
jangan
meminum kopi, teh, merokok
karena
dapat
meningkatkan
tekanan darah.

2.

1.
Kamis
11-03-14
14.00

1 & 2 1. Mengobservasi
Tanda-tanda
1.
Vital klien.
2. Memantau keadaan umum klien
3. Memberikan klien penyuluhan
tentang hipertensi
2.
4. Menganjurkan
klien
untuk
menghindari makan makanan
3.
tinggi garam
4.

Klien tampak memperhatikan dan

tampak mengangguk dan akan
melakukan saran yang diberikan
perawat.

TD : 140/90 mmHg
N : 84x/mnt
S:36,7oCt
RR: 20x/mnt
Keadaan umum klien baik, sudh
tidak ada keluhan
Klien tampak mendengar dan
mengerti
Klien tampak mengikuti saran dari
perawat.

2.

1.

1.

Memberikan
pendidikan
kesehatan kepada klien
2. Memberikan penyuluhan tentang
2.
makanan yang harus di konsumsi
pada psien hipertensi
3. Menjelaskan kepada klien untuk
3.
menghindari ngopi
4. Menganjurkan
klien
untuk
4.
istirahat yang cukup untuk
menghindari stress

Klien
tampak mendengarkan
perawat
Klien tampak mengerti dan
mengikuti serta berpartisipasi
dalam penyembuhannya
Klien mengatakan semenjak sakit
jarang ngopi
Klien tampak rileks dan segar
tidur 6-7 jam perhari

E. EVALUASI
Hari/Tgl/jam

No
Dx

Jumat
12-12-2014
1

Jumat
12-12-2014
2

Catatan Perkembangan
S : Klien mengatakan sudah tidak pusing lagi
O : - Keadaan umum klien baik
Klien tampak rileks
Tanda-tanda vital klien dalam batas normal
TTV : TD : 140/80 mmHg,
N : 84x/menit,
S : 36,5oC,
RR : 20x/menit.
A : Masalah keperawatan gangguan nyaman nyeri dapat teratasi
P : intervensi dihentikan
I: Anjurkan klien untuk tetap mempertahankan kesehatannya
Anjurkn klien untuk diet rendah garam
Anjukan klien untuk istirahat cukup
S : klien mengatakan sudah tau apa itu hipertensi, dan penyebab terjadinya hipertensi
O : keadaan umum klien baik
klien tampak mengerti, menyebutkan penyebab yang memperberat hipertensi
klien tampak mau mengikuti saran perawat
TTV dalam batas normal
TD : 140/80 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 36,7 oC
RR : 20x/mnt
A: masalah keperawatan kurang pengetahuan teratasi
P : Intervensi dihentikan.

Paraf