Cilvina Wulandari

2007730029
Stase Ilmu Penyakit Mata

PSIKOMOTOR
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap

: Nn. RZ

Umur

: 24 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Karyawati

Alamat

: Cakung

No MedRek

: 60-30-09

Datang ke Poli Mata

: 28 Maret 2012

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan Utama
Bengkak pada kelopak mata bawah kiri sejak 2 hari SMRS

Keluhan Tambahan
-

Mata merah

Terasa mengganjal

Jika menunduk sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli mata RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan bengkak pada kelopak
mata bawah kiri sejak 2 hari SMRS. Pasien mengaku hal ini dikarenakan terkena benda
asing ketika sedang berjalan kemudian Pasien mengucek-ngucek matanya sehingga mata
kiri pasien terlihat bengkak, merah dan terasa nyeri bila ditekan. Pasien merasa seperti
ada yang mengganjal dikelopak mata bawah kiri dan apabila pasien menunduk juga akan
terasa sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah merasakan keluhan ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pada keluarga pasien tidak ada yang menderita keluhan seperti pasien.

Riwayat Pengobatan
Pasien sudah menggunakan obat antibiotik ciproloxacin dan cendoxitrol namun keluhan
belum membaik.

Riwayat alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi.

Riwayat Psikososial
Pasien sehari-hari sering keluar rumah dengan berkendaraan sepeda motor dan bekerja di
depan komputer.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: composmentis

Tanda-tanda Vital
-

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 82 kali/menit (kuat, reguler)

Respirasi

: 20 kali/menit (reguler)

Suhu

: Afebris

IV. STATUS GENERALIS

Kepala

: normochepal

Mata

: status oftalmologikus

Hidung

: normonasi, septum deviasi (-), epistaksis (-/-),

Telinga

: normotia, sekret (-/-), darah (-/-)

Mulut

: bibir kering (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-)

Thoraks : gerak dan bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-/-)
Cor

: BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

2

Pulmo

: bunyi nafas vesikuler diseluruh lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : lembut, nyeri tekan epigastrium (-)

Ekstremitas: akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-)

V. STATUS OFTALMOLOGIKUS
Pemeriksaan Visus

Kaca Mata Lama

OD

: 6/5 Emetropia

OD

:-

OS

: 6/5 Emetropia

OS

:-

OD
Orthoforia
Baik ke segala arah
Posisi sama
-

Edema (-)
Hiperemis (-)
Hematom (-)
Sikatriks (-)
Benjolan (-)
Nyeri (-)
Panas (-)
Pus (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Hematom (-)
Sikatriks (-)
Benjolan (-)
Nyeri (-)
Panas (-)
Pus (-)

OS
Orthoforia

Kedudukan Bola
Mata
Pergerakan Bola
Mata
Palpebra Superior

Palpebra Inferior

Baik ke segala arah

Posisi sama
-

Edema (-)
Hiperemis (-)
Hematom (-)
Sikatriks (-)
Benjolan (-)
Nyeri (-)
Panas (-)
Pus (-)
Edema (+)
Hiperemis (+)
Hematom (-)
Sikatriks (-)
Benjolan
(+),
konsistensi
kenyal,
permukaan rata, ukuran
3x3 mm, tidak
terfiksir,
Nyeri (+)
Panas (-)
3

- Hiperemis (-)
- Papil (-)
- Folikel (-)
- Selaput (-)
- Injeksi siliar (-)
- Injeksi konjungtiva (-)
- Edema (-)
- Hiperemis (-)
- Papil (-)
- Folikel (-)
- Sekret (-)
- Jernih
- Infiltrat (-)
- Sikatriks (-)
- Sedang
- Hipopion (-)
- Hifema (-)
- Fler (-)
- Warna coklat
- Kripte jelas
- Sinekia anterior (-)
- Bulat isokor
- Refleks cahaya (+)
- Diameter 3 mm
- Jernih
Tidak dapat di evaluasi
Tidak dilakukan

Konjungtiva
Tarsalis Superior
Konjungtiva Bulbi

Konjungtiva
Tarsalis Inferior

Kornea

COA

Iris

Pupil

Lensa
Vitreous Humor
Funduskopi

- Pus (-)
- Hiperemis (+)
- Papil (-)
- Folikel (-)
- Selaput (-)
- Injeksi siliar (-)
- Injeksi konjungtiva (-)
- Edema (-)
- Hiperemis (+)
- Papil (-)
- Folikel (-)
- Sekret (-)
- Jernih
- Infiltrat (-)
- Sikatriks (-)
- Sedang
- Hipopion (-)
- Hifema (-)
- Fler (-)
- Warna coklat
- Kripte jelas
- Sinekia anterior (-)
- Bulat isokor
- Refleks cahaya (+)
- Diameter 3 mm
- Jernih
Tidak dapat di evaluasi
Tidak dilakukan

VI. RESUME PEMERIKSAAN FISIK

Seorang perempuan, 24 th datang dengan keluhan bengkak pada kelopak mata bawah
kiri sejak 2 hari SMRS. Pasien mengaku hal ini dikarenakan terkena benda asing ketika
sedang berjalan kemudian Pasien mengucek-ngucek matanya sehingga mata kiri pasien
terlihat bengkak, merah dan terasa nyeri bila ditekan. Pasien merasa seperti ada yang
mengganjal dikelopak mata bawah kiri dan apabila pasien menunduk juga akan terasa
sakit.
Pada pemeriksaan fisik mata di dapatkan kelainan pada mata :

Visus ODS 6/5 Emetropia

Palpebra inferior OS
4

Benjolan (+), konsistensi kenyal, permukaan rata, ukuran 3x3 mm, tidak
terfiksir, edema (+), hiperemis (+), nyeri tekan (+)

VII.

Konjungtiva Tarsal OS : hiperemis (+)

DIAGNOSA KERJA
Okuli Sinistra: Hordeolum Interna Palpebra Inferior

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Kompres hangat selama 10-15 menit, 3-4 kali sehari
2. Apabila diperlukan dapat diberikan antibiotik lokal atau oral
3. Apabila terdapat nanah yang berhubungan dengan akar bulu mata dapat
dikeluarkan dengan mencabut bulu mata
4. Jika tidak ada perbaikan dalam 48 jam, dilakukan insisi untuk mengeluarkan
nanahnya.
Cara Insisi
-

Dilakukan anestesi setempat dengan tetes mata pantokain

Untuk lokal anestesi bisa dipakai lidokain atau prokain 2%

Jika perlu diberikan anestesi umum, misalnya pada anak-anak atau orang yang
takut

Pada hordeolum internum insisi sebaiknya dilakukan pada konjungtiva tarsal,

tegak lurus margo palpebra untuk menghindari banyaknya kelenjar-kelenjar yang
tersayat.