YAYASAN BHAKTI AL - FATIH

SMK BHAKTI AL FATIH

Foto
3x4

PADANG PANJANG
JALAN KH.AHMAD DAHLAN NO. 24 KELURAHAN NGALAU PADANG PANJANG
TELEPON : 085274784825 081266146546

JURUSAN

Nomor :________

: ___________________

BUKTI PEMBAYARAN UANG PENDAFTARAN

Sudah Terima Uang Pendaftaran Peserta Didik Baru SMK Bhakti Al Fatih Padang Panjang Tahun Pelajaran 2013/2014 sebesar :
Dua puluh lima ribu rupiah

Rp. 25.000,--

Nama Lengkap
Tempat/Tgl.Lahir
Sekolah Asal
Alamat

:
:
:
:

______________________________
______________________________
______________________________
______________________________

Mengetahui
Kepala SMK Bhakti Al Fatih
Padang Panjang

Padang Panjang, ________ _______ 2013

Panitia Penerima Peserta Didik Baru SMK Bhakti Al Fatih
Padang Panjang
Yang Menerima

HENDRI, S.Pd.I, MA

(_________________________)

YAYASAN BHAKTI AL - FATIH

SMK BHAKTI AL FATIH

Foto
3x4

PADANG PANJANG
JALAN KH.AHMAD DAHLAN NO. 24 KELURAHAN NGALAU PADANG PANJANG
TELEPON : 085274784825 081266146546

JURUSAN

Nomor :________

: ___________________

BUKTI PEMBAYARAN UANG PENDAFTARAN

Sudah Terima Uang Pendaftaran Peserta Didik Baru SMK Bhakti Al Fatih Padang Panjang Tahun Pelajaran 2013/2014 sebesar :
Dua puluh lima ribu rupiah

Rp. 25.000,--

Nama Lengkap
Tempat/Tgl.Lahir
Sekolah Asal
Alamat

:
:
:
:

______________________________
______________________________
______________________________
______________________________

Mengetahui
Kepala SMK Bhakti Al Fatih
Padang Panjang

Padang Panjang, ________ _______ 2013

Panitia Penerima Peserta Didik Baru SMK Bhakti Al Fatih
Padang Panjang
Yang Menerima

HENDRI, S.Pd.I, MA

(_________________________)

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SMK BHAKTI AL

FATIH PADANG PANJANG TAHUN PELAJARAN 2013/2014
FOTO

NOMOR
PENDAFTARAN

3x4

NAMA LENGKAP

: ______________________________________________

JENIS KELAMIN

: LAKI/PEREMPUAN *)

TEMPAT/TANGGAL LAHIR

: ______________________________________________

ALAMAT

: ______________________________________________

ASAL SEKOLAH

: ______________________________________________

TAHUN TAMAT

: ______________________________________________

NISN

: ______________________________________________

NILAI SKHU

: ______________________________________________

NAMA ORANG TUA

A. AYAH

: ______________________________________________

PEKERJAAN

: _____________________________________________

NOMOR HP/TELEPON

: _____________________________________________

ALAMAT

: _____________________________________________

B. IBU

: _____________________________________________

PEKERJAAN

: _____________________________________________

NOMOR HP/TELEPON

: _____________________________________________

ALAMAT

: _____________________________________________

C. NAMA WALI MURID

PEKERJAAN

: ______________________________________________
: _____________________________________________

HUBUNGAN DENGAN WALI : _____________________________________________

NOMOR HP/TELEPON

: _____________________________________________

ALAMAT

: _____________________________________________

PADANG PANJANG, __________________2013

MENGETAHUI
ORANG TUA/WALI MURID **)

CALON PESERTA DIDIK BARU

(_____________________________)

(____________________________)

NB :
*) Coret yang tidak perlu
**)) Coret yang tidak perlu
DIISI DENGAN HURUF KAPITAL (BESAR)
SEMUA PERSYARATAN DIMASUKAN KE DALAM MAP