Tuberkulosis Anak dan

Uji Tuberkulin

Finny Fitry Yani

Courtesy : UKK Respirologi IDAI

12/29/2012

Pemantapan TB HDL RS YOS SUDARSO

PENDAHULUAN
TB salah satu penyebab kesakitan dan kematian
yang sering pada anak.
Kendala dalam tatalaksana TB pada anak :
Penegakan Diagnosis
Gejala TB pada anak tidak khas
Diagnosis pasti dengan menemukan kuman
Mycobacterium Tuberculosis (MTb) dalam sputum

Jumlah kuman sedikit dan pengambilan

spesimen sputum pada anak sulit
12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 060912

Transmisi TB
Pasien TB
Dewasa

12/29/2012

BTA (+)

BTA (-)
Kultur (+)

Kultur (-)
Foto Toraks (+)

65%

26%

17%

WS Tuberkulin, Padang 060912

PATOGENESIS
Terpajan TB
Kuman mati

inhalasi Mycobacterium tuberculosis

Perlawanan oleh sistem kekebalan alamiah paru
Kuman hidup
Berkembang biak

Masa inkubasi
(2-12 minggu)

Pembentukan fokus primer

Penyebaran limfogen
Penyebaran hematogen*1)

Uji tuberkulin (+)

Kompleks primer*2)
Terbentuk kekebalan spesifik

Sakit TB

Kalau kekebalan turun

Imunitas optimal

T
B
P
r
i
m
e
r

Infeksi TB

3)

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 060912

Pathogenesis ...
lymphadenitis

Simon focus

lymphangitis

primary focus

Ghon focus
12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 060912

Epidemiologi TB

Terpapar TB

12/29/2012

Infeksi TB

WS Tuberkulin, Padang 060912

Sakit TB

Meninggal
karena TB

Transition in TB
Susceptible
Exposed
Infected
Diseased
Infectious
Sick
Accessed care
Recognized
Diagnosed
Treated
Completed
Cured
Gratitude Don Enarson

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 060912

Apa perbedaan TB dengan

penyakit lain ?
Infeksi tidak selalu langsung menjadi sakit
Pada masa anak, dapat terjadi jeda waktu antara
infeksi TB dan sakit TB, dapat juga langsung
Sering juga terpapar dan infeksi pada masa anak,
baru muncul sakit setelah dewasa
Dapat juga seseorang hanya mengalami infeksi
TB sepanjang usianya tanpa pernah sakit
Jika pernah sakit TB, M tb tidak pernah mati
semuanya walau telah diobati, sehingga selalu
punya risiki untuk reaktivasi , juga reinfeksi
12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 060912

Istilah yang sering dipakai pada

Tuberkulosis
TB laten = infeksi TB
TB aktif = sakit TB
TB primer = infeksi TB pertama kali, sering
masa anak, bisa langsung jadi sakit TB
TB sekunder = reaktifasi TB masa dewasa
menjadi sakit TB pada individu yang telah
mengalami infeksi masa anak

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 060912

Manifestasi Klinis
Tergantung kuman TB,
penjamu, serta interaksi
keduanya.

Manifestasi Klinis

Faktor Kuman : Jumlah

dan virulensi
Faktor penjamu : usia,
kompetensi imun, dan
kerentanan penjamu
pada awal infeksi
12/29/2012

Lokal

WS Tuberkulin, Padang 06912

Sistemik

10

Manifestasi Klinis
Lokal (Sesuai organ yang
terkena)

Sistemik
BB turun/sulit naik tanpa
sebab yang jelas
Nafsu makan kurang
Demam kronik
Batuk kronik
Malaise, anak tidak seaktif
biasanya
Keringat malam?

12/29/2012

Pembesaran KGB superfisialis

Konjungtivitis fliktenularis
kaku kuduk
skrofuloderma : servikal,
inguinal
gibbus, kifosis
paraparesis, paraplegia
pincang, nyeri pangkal paha /
lutut
PARU : umumnya dijumpai dlm
batas normal

WS Tuberkulin, Padang 06912

11

Diagnosis
Gejala klinis
Pemeriksaan penunjang
uji tuberkulin
radiologis
histopatologik
Diagnosis pasti : mikrobiologik

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 06912

12

 Perlu kombinasi Gambaran Klinis dan

Pemeriksaan Penunjang yang relevan untuk
menegakan diagnosis.
Sumber penularan : riwayat kontak dengan
pasien TB dewasa dengan BTA positif.
Selanjutnya, buktikan infeksi TB dengan Uji
Tuberkulin.

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 06912

13

Tahapan Tuberkulosis Pada Anak

Tahapan

batuk/demam/BB

Terpajan TB

Infeksi TB

Sakit TB

Tidak ada

Tidak ada

Ada

Normal

Normal

Biasanya tidak
normal*

Negatif

Positif

Positif (90%)

Pemeriksaan fisik

Uji tuberkulin

*Pada 50% anak dengan tuberkulosis paru didapatkan pemeriksaan fisik yang normal

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 06912

14

Sistem penilaian skoring TB

Parameter

Kontak TB

Tidak
jelas

Laporan
BTA +
keluarga, BTA(-)/
BTA tdk jelas/BTA
tdk tahu

Uji tuberkulin Negatif

(mantoux)

BB/gizi

BB/TB<90% Klinis gizi buruk

atau BB/U
atau BB/TB
<80%
<70% atau
BB/U<60%

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 06912

Skor

Positif
(10mm atau
5mm pada
immunokompr
omais

15

Sistem penilaian skoring TB

Parameter

Demam yang tidak

diketahui penyebabnya

2 minggu

Batuk kronik

3 minggu

Pembesaran kelenjar limfe

kolli, aksila, inguinal

1 cm, >1 tidak

nyeri

Pembengkakan
tulang/sendi panggul, lutut,
falang

Ada
pembengkakan

Foto toraks

Gambaran
sugestif TB

12/29/2012

Normal

WS Tuberkulin, Padang 06912

Skor
total

Skor

16

Alur diagnosis dan tatalaksana TB Anak

Skor 6

Beri OAT
2 bulan
terapi

Respon (+)

Terapi TB diteruskan
12/29/2012

Respon (-)

Rujuk ke RS untuk evaluasi lebih

lanjut
WS Tuberkulin, Padang 06912

17

Sistem penilaian skoring TB

Jika ditemukan salah satu keadaan dibawah ini,
rujuk ke RS :
Foto toraks menunjukkan gambaran milier,
kavitas, efusi pleura
Gibbus, koksitis
Tanda Bahaya :
Kejang, kaku kuduk
Penurunan kesadaran
Kegawatan lain, misalnya sesak napas
12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 06912

18

Sistem penilaian skoring TB

Diagnosis dengan sistem skoring dilakukan
oleh dokter
Anak didiagnosis TB jika jumlah skor 6 ( skor
maksimal 13 )

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 06912

19

I. Kontak TB
Bicara : 0-210 partikel

Batuk : 0-3500 partikel

Bersin : 4500 1 juta

partikel
12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 06912

20

I. Kontak TB
Anamnesis kemungkinan sumber infeksi (Kontak TB) :
Tidak jelas Skor 0
Laporan Keluarga, BTA(-)/BTA tidak jelas/BTA tidak
tahu skor 2
BTA(+) skor 3

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 06912

21

II. UJI TUBERKULIN

POSITIF

NEGATIF

infeksi TB alamiah
BCG (infeksi TB buatan)
infeksi M. atipik
positif palsu

12/29/2012

tidak ada infeksi TB

dalam masa inkubasi (212 minggu)
anergi :
infeksi virus : morbili, varisela
gizi buruk (bukan gizi kurang)
sakit TB berat : TB milier,
meningitis TB
infeksi bakteri berat : tifoid,
pertusis, difteria
malignansi
imunokompromais : terapi
steroid, sitostatik, HIV

WS Tuberkulin, Padang 06912

22

III. KEADAAN GIZI

Parameter BB / TB lebih baik, namun pengukuran BB
/ umur dapat membantu
Seharusnya menilai KMS (tidak menilai sesaat, tapi
ada dimensi waktu)
Penyebab BB turun atau tidak naik harus dicari
penyebab lain dulu atau ditatalaksana gizi

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 06912

23

III. KEADAAN GIZI

Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal
tumbuh dan BB tidak naik dengan adekuat.
Berat badan/keadaan gizi : Penurunan berat
badan atau berat badan tidak naik dalam dua
bulan berturut-turut walau gizi adekuat.

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 06912

24

Penentuan Status Gizi

Usia < 5 thn : WHO Z score 2007
BB/PB (< 2 thn) atau BB/TB (> 2 thn)
Kriteria :
< -3 SD : gizi buruk
< -2 SD : gizi kurang
-2 SD s.d +1 SD : gizi baik

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 06912

25

Penentuan Status Gizi

Usia > 5 thn : CDC 2000
BB/TB
Kriteria (WATERLOW 1972)
>90-110%
normal
>80-90%
mild malnutrition
>70-80%
moderate malutrition
<70%
gizi buruk

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 06912

gizi
kurang

26

Tanda dan Gejala Klinis

Anak Gizi Buruk
MARASMIK
Tampak sangat kurus, hingga seperti tulang terbungkus
kulit
Wajah seperti orang tua
Cengeng, rewel
Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai
tidak ada (~pakai celana longgar-baggy pants)
Perut umumnya cekung
Tulang rusuk menonjol (Iga gambang, piano sign)

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 06912

27

Tanda dan Gejala Klinis

Anak Gizi Buruk
KWASHIOKOR
Apatis & rewel
Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung,
mudah dicabut tanpa sakit, rontok
Wajah membulat dan sembab
Pembesaran hati
Kelainan kulit : bercak merah muda yang meluas dan
berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas
(crazy pavement dermatosis)
Sering disertai : penyakit infeksi (umumnya akut)
anemia dan diare
12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 06912

28

IV. DEMAM
Merupakan gejala umum penyakit infeksi
Pada TB Anak :
Umumnya tidak tinggi (subfebris)
Berlangsung > 14 hari
Penyebab demam lain sudah disingkirkan: ISK, demam
tifoid, malaria
Dapat disertai keringat malam

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 06912

29

V. BATUK
Bukan merupakan gejala utama pada anak
BKB (Batuk Kronik Berulang)
Kronik 2 minggu
Berulang 3 episode dalam 3 bulan
DD utama : ASMA
Batuk pada TB Anak :
Terus-menerus
tidak membaik atau menetap 3 minggu
persisten (tidak pernah reda atau intensitas makin lama
makin berat)
sebab batuk lain sudah disingkirkan
12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 06912

30

 Bila ada gejala batuk dan atau sesak pada anak maka perlu
dipikirkan juga penyakit penyerta lain seperti Asma dan
Pnemonia
Kegiatan PAL (Practical Approach to Lung Health) diperlukan
untuk mempertimbangkan kemungkinan diagnosis selain TB
dari gejala batuk dan infeksi saluran napas lainnya.
Apabila setelah terapi TB pasien belum menunjukkan
perbaikan, maka perlu dipikirkan diagnosis lain dengan
strategi PAL.

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 06912

31

VI. PEMBESARAN KGB

Sering terjadi di daerah leher, aksila atau inguinal
DD/ :
Suspek TB : 1 cm ( 2 cm lebih sugestif ke arah TB) multipel, tidak
nyeri, tidak panas, konfluens, perabaan kenyal, awalnya warna sama
dengan sekitar berubah menjadi livide (merah kebiruan).
Infeksi bakteri : umumnya soliter, nyeri dan warna lebih merah dari
sekitarnya.
Bisa juga karena alergi/atopi
Terburuk : keganasan

Pemeriksaan definitif : PA, eksisi, atau FNAB ( Fine Needle

Aspiration Biopsy)

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 06912

32

VII. PEMBENGKAKAN TULANG/SENDI

Sendi Tulang

12/29/2012

Tb Lutut

WS Tuberkulin, Padang 06912

33

Penyempitan ruang sendi. Erosi dan rongga telah menyebar keseluruh sendi.

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 06912

34

VIII.FOTO TORAKS
tidak khas !
baku : AP dan lateral
Rontgen lainnya atas
indikasi (tulang belakang,
sendi dll)

12/29/2012

SUGESTIF TB :
pembesaran kgb hilus
& mediastinum
atelektasis lobus
medius
gambaran milier
pneumonia
efusi pleura
kavitas
pleuropneumoni

WS Tuberkulin, Padang 06912

35

Berhati-hatilah dalam membaca foto toraks

untuk menghindari overdiagnosis
EVALUASI :
Kondisi Foto Toraks
Dosis X-ray : >> atau <<
Inspirasi kurang
Lordosis
Rotasi asimetris

Kondisi klinis pasien

saat pemeriksaan ;
batuk atau
selesma>> infiltrat
12/29/2012

ATURAN UMUM :
Ketidaksesuaian antara
klinis dan foto toraks
(abnormalitas yang
signifikan pada foto
toraks, tanpa gejala
klinis atau gejala klinis
minimal pikirkan TB

WS Tuberkulin, Padang 06912

36

KASUS KASUS TB YANG TIDAK PERLU DISCORING

TB Kelenjar

TB Kulit

TB Tulang

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 06912

37

Perangkat Diagnostik lainnya

Pemeriksaan Mikrobiologi
Baku emas : ditemukannya
kuman Mtb dalam biakan
Jenis pemeriksaan :
1. BTA
2. Biakan, bila fasilitas
ada.
Cara memperoleh spesimen :
Bilas lambung
Sputum : cara langsung
induksi
12/29/2012

Tidak Direkomendasikan
Laju endap darah (LED)
Darah perifer lengkap :
limfositosis
Serologik (PAP Tb, ICT,
Mycodot, ELISA, A60, 38kD

WS Tuberkulin, Padang 06912

38

Tuberculin test
TB infection
cellular immunity
delayed type
hypersensitivity
tuberculin reaction

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 060912

39

Hypersensitivity type IV

delayed type hypersensitivity (DTH)

cannot transferred by serum, can be by T-cells
cellular mediated
reflects the presence of Ag-specific CD4 T-cells
associated with protective immunity, but not a
complete correlation
three variants of DTH:
1. contact hypersensitivity
2. tuberculin type hypersensitivity
3. granulomas

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 060912

40

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 060912

41

Mantoux injection

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 060912

42

TST Measurement

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 060912

43

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 060912

44

Tuberculin
Strength

PPD S
Seibert

PPD RT23

first

1 TU

1 TU

5-10 TU

2-5 TU

250 TU

100 TU

intermediate
(standard dose)

second
12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 060912

45

Tuberculin delivery
1. Mantoux: intradermal injection
2. Multiple puncture:
heaf, special apparatus with 6 needles
tine, disposable, 4 needles

3. Patch test

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 060912

46

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 060912

47

Tuberculin
Mantoux 0.1 ml PPD intermediate strength
location
: volar lower arm
reading time : 48-72 h post injection
measurement : palpation, marked, measure
report
: in millimeter, even 0 mm
induration diameter :
0 - 5 mm: negative
5 - 9 mm: doubt
> 10 mm: positive
12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 060912

48

Tuberculin positive
1. TB infection:
infection without disease/latent TB infection
infection AND disease
disease, post therapy

2. BCG immunization
3. Infection of Mycobacterium atypic

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 060912

49

Terima Kasih

Indonesian delegation with Prof Simon Schaaf, Capetown, Nov 2011

12/29/2012

WS Tuberkulin, Padang 060912

50