ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

CRS-CSS
TUBERKOLOSIS PARU ANAK

Mutiara Dewi Restuningrum

 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. BD
Jenis kelamin : Laki-Laki
Usia : 17 tahun
Tanggal lahir : 1 September 2002
Alamat : Harumansari, Ujung Berung, Bandung
Tanggal masuk RS : 24 Oktober 2019 pukul 21.30 WIB
Tanggal pemeriksaan : 29 Oktober 2019 pukul 06.00 WIB
 ANAMNESIS
Keluhan utama : Panas Badan

Salmonella thyphi H:
1/320

Salmonella thyphi O:
1/160.
 ANAMNESIS TAMBAHAN

RIWAYAT NUTRISI
Pasien sejak lahir tidak mendapatkan ASI eksklusif selama 6 bulan dan hanya
minum susu formula.

RIWAYAT IMUNISASI

Riwayat imunisasi dasar dikatakan tidak lengkap oleh ayahnya (tidak

imunisasi 1 bulan, namun tidak ingat jenis imunisasi yang terlewat)
 ANAMNESIS TAMBAHAN

RIWAYAT KONTAK TB
• Paman pasien : dinyatakan sembuh 3 tahun lalu.
• Kakek pasien : dinyatakan sembuh 2 tahun lalu.

RIWAYAT PENGOBATAN TB
• Usia 5 tahun : hanya pengobatan selama 4 bulan.
• Usia 6 tahun : pengobatan diulang kembali dari awal  pengobatan
tuntas.
 PEMERIKSAAN FISIS

Status Berat badan : 50 kg

Antropometri
Tinggi badan : 160 cm

BMI/U : Normal

TB/U : Normal
 PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Respirsai : 20 kali/menit
Suhu : 36,6oC
capillary refill time : <2 detik
Sp.O2 : 99% , udara ruangan
 PEMERIKSAAN FISIS

Kepala : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Lidah: typhoid tongue -.
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris, retraksi interkostal (+)
Cor : S1 S2 normal reguler, murmur tidak ada
Pulmo : VBS kanan menurun (mulai dari ICS IV), VBS kiri normal, ronkhi (-)
slem(-), wheezing (-), crackles (-), dull pada thoraks kanan mulai
ICS IV.
 PEMERIKSAAN FISIS

Abdomen : Datar, lembut, bising usus normal

Hepar dan Lien tidak teraba
Nyeri tekan tidak ada
Turgor cepat.

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2detik

ptekie (-)

Saat diperiksa sudah hari perawatan ke-5, pasien menunjukkan klinis yang stabil, hanya
mengeluhkan batuk terus menerus apabila pasien tidur dalam posisi terlentang (sehingga
pasien tidur dengan posisi kasur 80°
 DIAGNOSIS BANDING

1. Typhoid Fever
2. Tuberkulosis Paru
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. CBC
2. Pemeriksaan BTA  dahak (induksi sputum)
3. Tes PPD
4. Foto Thoraks
5. Kultur darah
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto thoraks (24/10)

Efusi
Pleura
Kanan
 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium klinik (28/10) : Tes PPD (28/10) :

 Hb : 12,6 gr%
 Hematokrit : 38 %
Hasil PPD: 16 mm
 Eritrosit : 4,63 juta/mm3
 Leukosit : 5900 / mm3
 Trombosit : 98.000 mm3
 Diff.count : 0/1/0/67/25/7
 DIAGNOSIS KERJA

Efusi Pleura Dekstra ec. TB Paru + Demam Tifoid

SKORING TB ANAK

Skor pasien: 7

*notes:
Pengobatan TB anak
dilakukan bila skor >=6.
 DIAGNOSIS KERJA

Efusi Pleura Dekstra ec. TB Paru + Demam Tifoid

 Tatalaksana (typhoid)

Non farmakologi:
1. Edukasi PHBS.

2. Tirah baring.

3. Diet makanan lunak, rendah serat.

Farmakologi:
1. PCT 3x500 mg jika suhu >38 C

2. Ceftriaxone 1x2 gram IV

3. Metronidazole 1 gram IV selanjutnya 3x500 mg IV

 TATA LAKSANA (setelah terkonfirmasi TB)

Non farmakologi:
1. Edukasi kepada pasien dan keluarga bahwa pengobatan pada TB butuh kepatuhan
yang baik dalam meminum obat dan kontrol agar pengobatannya berhasil.
2. Edukasi bahwa seluruh anggota keluarga harus di screening TB.

Farmakologi:
1. Levofloxacin 1x500 mg IV

2. Omeprazole 2x40 gr IV

3. Prednison 6-4-2

4. Fixed Drug Combination dewasa awal, 1x4 tablet

5. PCT 3x1 tab

 PROGNOSIS

 Quo ad vitam : ad bonam

 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
Terimakasih
PEMBAHASAN
TB PARU
 DEFINISI

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit

menular langsung yang disebabkan oleh
kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis),
suatu basil tahan asam, yang biasanya
menyerang paru, tetapi dapat juga
mengenai organ tubuh lainnya.
 EPIDEMIOLOGI
Di negara-negara berkembang jumlah anak berusia kurang dari 15 tahun
adalah 40-50% dari jumlah seluruh populasi umum dan terdapat sekitar
500.000 anak di dunia menderita TB setiap tahun Indonesia termasuk ke
dalam 5 negara yang memiliki kasus TB paling tinggi dengan
proporsi kasus TB anak adalah 9%. Proporsi tersebut bervariasi antar
provinsi, dari1,2% sampai 17,3%.
FAKTOR RISIKO
▸ Konsentrasi/jumlah bakteri yang
terhirup
▸ Lamanya waktu pajanan
▸ Usia seseorang terinfeksi
(kelompok usia >65 tahun atau < 5
tahun)
▸ Tingkat daya tahan tubuh
seseorang (kondisi cancer,
malaria, kehamilan, DM)
 MEKANISME
PENULARAN TB

•Melalui batuk atau percikan dahak penderita

TB
•Penularan umumnya dari penderita dewasa
atau anak remaja ke anak.
 ETIOLOGI Mycobacterium tuberculosis

Acid fast staining (Ziehl- Gram staining Culture

Nielssen)
PATOGENE
SIS
 lymphadenitis

PATOGENESIS
lymphangitis

primary focus

Ghon focus
PATOFISIOLOGI
 KLASIFIKASI
Riwayat Hasil uji kepekaan
Lokasi Status HIV
pengobatan Obat

• Paru • Baru • Sensitif • Negatif

• Ekstrapar • Pernah • Resistan
diobati (monoresist • Positif
u sebelumnya an, • Tidak
• Riwayat poliresistan,
pengobatan MDR, XDR, diketahu
tidak resistan i
diketahui rifampisin
(RR)
 MANIFESTASI KLINIS

Gejala Sistemik/Umum
• Berat badan turun atau tidak naik dalam dua bulan
• Gagal tumbuh meskipun telah diberikan upaya perbaikan gizi yang
baik selama 1-2 bulan
• Demam lebih dari dua minggu, naik-turun, tidak tinggi, tanpa sebab
yang jelas. Keringat malam saja bukan merupakan gejala spesifik
TB pada anak apabila tidak disertai gejala sistemik/umum lain.
• Batuk lama lebih dari dua minggu, non-remitting(tidak pernah
reda/intensitas semakin lama semakin parah), tidak membaik
setelah pemberian AB dan obat asma
• Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain.
 MANIFESTASI KLINIS

Multiple, d:1 cm,

Kelenjar kenyal, tidak
nyeri

Meningitis

TB spesifik Otak/meningeal
Tuberkuloma Gejala TTIK
otak

Skeletal Spondilitis,
koksitis, gonitis
 MANIFESTASI KLINIS

Mata Conjuctivitis
flictenularis

Kulit Skrofuloderma
TB Spesifik

Dullness,
crackles
Pleura dan
Pericardium
Bunyi jantung
redup
 DIAGNOSIS

1. Pemeriksaan Bakteriologis
SPESIMEN diambil dari:
• Berdahak
• Bilas lambung dengan NGT
• Induksi sputum

TEST BAKTERIOLOGIS
• Pemeriksaan mikroskopis (BTA)
• Test cepat molekuler (TCM)/ rapid molecular diagnostic
• Pemeriksaan Biakan
 DIAGNOSIS

Alur Diagnosis TB pada anak

Didasarkan pada 4 hal, yaitu:
1. Konfirmasi bakteriologis TB
2. Gejala klinis yang khas TB
3. Adanya bukti infeksi TB (hasil uji tuberkulin positif atau kontak erat
dengan pasien TB)
4. Gambaran foto toraks sugestif TB.
 DIAGNOSIS
Uji tuberkulin
• Bermanfaat untuk menegakkan diagnosis TB anak, khususnya jika riwayat kontak dengan pasien TB
tidak jelas.
• Hasil positif uji tuberkulin tidak bisa membedakan antara infeksi dan sakit TB.
• Hasil negatif uji tuberkulin belum tentu menyingkirkan diagnosis TB.
Foto Toraks
• Merupakan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis TB pada anak, namun
gambaran foto toraks pada TB tidak khas kecuali gambaran TB milier
Pemeriksaan histopatologi (PA/Patologi Anatomi)
• Pemeriksaan PA akan menunjukkan gambaran granuloma dengan nekrosis perkijuan di
tengahnya dan dapat pula ditemukan gambaran sel datia langhans dan atau kuman TB.
1. Jika skor total >= 6 : diagnosis
TB dan diobati dengan OAT
2. Jika skor total < 6, dengan uji
tuberkulin positif atau ada
kontak erat : diagnosis TB dan
obati dengan OAT
3. Jika skor total < 6, dan uji
tuberkulin negatif atau tidak ada
kontak erat : maka lakukan
observasi gejala selama 2-4
minggu, bila gejala menetap
maka evaluasi ulang
kemungkinan diagnosis TB atau
rujuk ke fasilitas pelayanan yang
lebih tinggi.
DIAGNOSIS

Sistem
Skoring
TB Anak
 DIAGNOSIS

Jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini, pasien dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan rujukan:
1. Foto toraks menunjukan gambaran efusi pleura atau milier kavitas
2. Gibbus, koksitis Gibbus
3. Tanda bahaya:
a. Kejang, kaku kuduk
b. Penurunan kesadaran
c. Kegawatan lain, misalnya sesak napas
 TATALAKSANA

Tata laksana medikamentosa TB terdiri atas:

- Terapi (pengobatan)
- Profilaksis (pengobatan pencegahan)

Pengobatan TB – Anak yang sakit TB

Profilaksis primer – Anak sehat yang berkontak dengan pasien TB
Profilaksis sekunder – Anak yang terinfeksi TB tanpa sakit TB
PANDUAN OBAT
PANDUAN OBAT
  Bayi <5 kg pemberian OAT secara terpisah (bukan KDT)

Kombinasi Dosis  Dosis obat menyesuaikan kenaikan BB

 Untuk anak obesitas, dosis KDT menggunakan Berat Badan

Tetap (KDT) ideal (sesuai umur).

 OAT KDT diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah atau

Berat 2 bulan 4 bulan digerus)
badan RHZ (RH (75/50)
(kg) 75/50/150  Obat dapat ditelan utuh, dikunyah/dikulum (chewable), atau
dimasukkan air dalam sendok (dispersable).
5–7 1 tablet 1 tablet
 Obat ditelan saat perut kosong, atau paling cepat 1 jam
8 – 11 2 tablet 2 tablet setelah makan
12 – 16 3 tablet 3 tablet
 Bila INH dikombinasi dengan Rifampisin, dosis INH tidak
17 – 22 4 tablet 4 tablet boleh melebihi 10 mg/kgBB/hari
23 – 30 5 tablet 5 tablet
 Apabila OAT lepas diberikan dalam bentuk puyer, maka
>30 KDT dws semua obat tidak boleh digerus bersama dan dicampur
dalam satu puyer
Pada kondisi :
 TB meningitis,
 sumbatan jalan napas akibat TB kelenjar (endobronkhial TB)
 perikarditis TB.
 TB milier dengan gangguan napas yang berat,
PEMBERIAN
 efusi pleura
 TB abdomen dengan ascites
KORTIKOSTEROID

Sering digunakan:
Prednison dosis 2 mg/kg/ hari, hingga 4 mg/kg/hari. Pada kasus sakit berat, dosis maksimal 60
mg/hari selama 4 minggu.

Tappering off setelah 2 minggu pemberian, kecuali pada TB meningitis: tappering off setelah 4
minggu.
 TATALAKSANA

Piridoksin
Karena isoniazid dapat menyebabkan difisiensi piridoksin simtomatik,
terutama pada anak malnutrisi dan HIV. Dosis: 5-10mg/kg/hari
TATALAKSANA - Nutrisi
 PEMANTAUAN DAN HASIL EVALUASI

 Pemantauan pengobatan : dipantau oleh pengawas menelan obat (PMO)

 Pasien TB anak sebaiknya dipantau oleh petugas kesehatan tiap 2 minggu
selama fase intensif dan tiap 1 bulan pada fase lanjutan. Setiap kunjungan
dievaluasi respon pengobatan, kepatuhan, toleransi dan kemungkinan adanya
efek samping

 Respon pengobatan dikatakan baik jika gejala klinis membaik (demam

menghilang, batuk berkurang, nafsu makan meningkat dan BB naik)
 Pada pasien dengan BTA positif pada awal pengobatan, maka dilakukan lagi
pemeriksaan dahak ulang pada akhir bulan ke-2,5,dan 6
 Kepatuhan minum obat dicatat menggunakan kartu pemantau pengobatan
PEMANTAUAN DAN HASIL EVALUASI
TATALAKSANA PASIEN YANG BEROBAT TIDAK TERATUR

Ketidakpatuhan minum OAT pada pasien TB merupakan penyebab kegagalan terapi

Jika:
-Anak tidak minum obat >2 minggu di fase intensif atau > 2 bulan di fase lanjutan DAN
menunjukkan gejala TB  beri pengobatan kembali mulai dari awal.
-Anak tidak minum obat <2 minggu di fase intensif atau <2 bulan di fase lanjutan DAN
menunjukkan gejala TB  lanjutkan sisa pengobatan sampai selesai.

Pada pasien dengan pengobatan yang tidak teratur, risiko terjadinya

TB resistan obat akan meningkat.
 PENGOBATAN ULANG TB PADA ANAK

 Anak yang pernah mendapat pengobatan TB, apabila datang kembali dengan
gejala TB, perlu dievaluasi apakah anak tersebut menderita TB.

 Evaluasi dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan dahak atau sistem skoring.
Evaluasi dengan sistem skoring harus lebih cermat dan dilakukan di fasilitas
rujukan.

 Apabila hasil pemeriksaan dahak menunjukkan hasil positif, maka anak

diklasifikasikan sebagai Kasus Kambuh.
PENCEGAHAN
  Dosis PP INH 10 mg/kg BB (maks 300 mg/hari).
 Obat dikonsumsi satu kali sehari, sebaiknya pada
waktu yang sama dan saat perut kosong.
PP  Lama pemberian 6 bulan (1 bulan = 28 hari
pengobatan), dengan catatan bila keadaan klinis
INH anak baik. Bila dalam follow up timbul gejala TB,
lakukan pemeriksaan untuk penegakan diagnosis TB.
Jika anak terbukti sakit TB, PP INH dihentikan dan
berikan OAT.
 Dosis obat disesuaikan dengan kenaikan BB setiap
bulan
 Pada pasien dengan gizi buruk dan infeksi HIV,
diberikan Vitamin B6 10 mg untuk dosis INH ≤200
mg/hari
PP INH
DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT
COURSE
(pengawasan langsung menelan obat jangka pendek)

Tujuan:
1. Mencapai angka kesembuhan yang tinggi
2. Mencegah putus berobat
3. Mengatasi efek samping obat jika timbul dan mencegah resistensi

PMO sebaiknya merupakan anggota keluarga pasien yang diseganinya.

 PROGNOSIS

Umumnya baik jika infeksi terbatas di paru, kecuali

jika:
• Kepatuhan minum obatnya buruk
• Resisten obat
• Mengalami gangguan sistem imun
• Adanya komplikasi
Management of Anti-TB induced hepatotoxicity in Morocco
TERIMAKASIH