13

Metode hematologi
Sistem peredaran darah berisi sejumlah jenis sel. Hampir setengah dari volume
seluruh darah terdiri dari sel darah merah, sedangkan hanya sekitar 1% dari darah terdiri dari
sel darah putih. Fungsi sel darah merah adalah untuk mengangkut oksigen ke jaringan. Sel
darah putih adalah bagian dari sistem kekebalan tubuh. Ada beberapa jenis sel darah putih:
neutrofil, makrofag, dan limfosit. Neutrofil juga disebut leukosit polimorfonuklear. Jenis
terkecil sel dalam aliran darah adalah trombosit tersebut. Trombosit yang digunakan dalam
pembekuan darah, seperti diuraikan dengan Vitamin K. Berbagai sel darah muncul dan
berkembang dari satu jenis sel, steam cell, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 9.19. Steam
cell yang terletak di sumsum tulang. Mereka tidak sering terlihat dalam aliran darah. Steam
cell dapat membedakan untuk menghasilkan neutrofil. Neutrofil yang dibedakan oleh
nukleus, yang tampaknya memiliki beberapa lobus atau segmen. Steam cell juga dapat
membedakan membentuk makrofag. Salah satu jenis makrofag, sel Kupfer, merupakan
sebagian kecil dari sel-sel hati. Mereka berada di dinding kapiler melewati hati. Steam cell
menimbulkan megakaryocytes. Para megakaryocytes mensintesis trombosit. pelepasan dari
megakaryocyte tersebut, trombosit awalnya muncul sebagai benang sel kecil mengupas dari
spool megakaryocyte.

14

Beberapa intermediet terjadi dengan diferensiasi steam cell ke sel darah merah yang
matang. Intermediet ini termasuk eritroblast awal (early erythtroblast), eritroblast akhir (late
erythtroblast), dan retikulosit (lihat Gambar 9.19). eritroblast awal relatif besar dan memiliki
diameter 15 l ~ m. Sel ini memiliki inti dan sel pemisah. Ini tidak mengandung banyak
hemoglobin, protein pembawa oksigen dari sel darah merah. Eritroblast awal matang (early
erythroblast matures) menjadi eritroblast akhir kecil (8-10 ~ tm). Eritroblast akhir
mengandung banyak hemoglobin dan berwarna merah. Ini telah kehilangan nukleus dan tidak
bisa membagi. Eritroblast akhir selanjutnya matang , kehilangan struktur yang lebih dalam,
seperti mitokondria, dan menjadi retikulosit. Retikulosit ditemukan di sumsum tulang, serta
dalam aliran darah. Retikulosit matang (reticulocyte matures ) untuk membentuk sel darah
merah. Tanda-tanda hematologi kekurangan folat nyata pertama di neutrofil dan kemudian
dalam sel darah merah. Biasanya, hampir setengah dari neutrofil mengandung tiga lobus: 20
sampai 40% memiliki dua lobus dan 15 sampai 25% memiliki empat lobus. Defisiensi folat;
segmentasi dari neutrofil meningkat; sel dengan 6 sampai 10 lobus dapat dideteksi. Deteksi
tiga neutrofil lima lobed dalam hitungan 100 neutrofil menunjukkan kemungkinan
kekurangan folat. Diagram normal dan hypersegrnented neutrofil ditunjukkan pada Gambar
9.20. Tanda hematologi kedua defisiensi folat melibatkan jalur sintesis sel darah merah.
Erythroblasts awal terakumulasi dalam defisiensi folat} ~ awalnya di sumsum tulang, di
mana mereka dapat dengan mudah dideteksi oleh dokter, dan kemudian dalam aliran darah.
Karena ukuran besar erithroblasts awal, sumsum mengandung sel akumulasi disebut sumsum
megaloblastik. umumnya ~ sampel sumsum diambil dari pinggul (pelvis), meskipun mereka
juga dapat diambil dari sternum (tulang dada).
Sebagian kecil dari early erythtroblast terakumulasi di sumsum keluar ke aliran darah.
Kekurangan folat menginduksi penurunan secara keseluruhan dalam konsentrasi sel darah
merah dalam aliran darah, sehingga anemia. Karena penampilan erithroblasts awal dalam
darah, dan karena anemia, yang Kondisi ini disebut anemia megaloblastik. Biasanya,
volume rata-rata sel darah merah adalah 82-92 fl (~ tm3). Dalam anemia megaloblastik
sedikit atau sedang, volume rata-rata adalah 95-110 t, dan anemia megaloblastik berat, 110130 fl atau lebih. Tanda-tanda klinis anemia adalah lemah dan sesak napas. gejala-gejala ini
hanya terjadi ketika hematokrit (lihat besi dalam Bab 10) yang nyata tertekan. Salah satu poin
penting mengenai tanda-tanda hematologi harus dilakukan: hipersegmentasi dari neutrofil
dan anemia megaloblastik dapat disebabkan oleh kekurangan vitamin B12 dan folat. Para
dokter yang mendeteksi dua tanda-tanda ini pada pasien membutuhkan informasi lebih lanjut,
dalam bentuk leyels vitamin darah, untuk menentukan apakah pasien kekurangan folat,
vitamin B12, vitamin atau keduanya.

15

Pengobatan pasien folat-kekurangan dengan asam folat memungkinkan early

erythtroblast untuk membagi, memproduksi late erythroblasts dan, pada akhirnya; retikulosit
dan sel darah merah. Efek ini dapat dengan mudah dideteksi dengan memeriksa sampel darah
yang diambil sebelum dan sesudah injeksi dan menentukan persentase retikulosit. biasanya;
konsentrasi retikulosit dalam aliran darah cukup rendah. Ledakan jumlahnya dapat diinduksi
dengan menyuntikkan asam folat (0,1 mg) ke pasien folat-kekurangan. Perlu menunjukkan
bahwa suntikan vitamin B12 ke pasien B12-kekurangan, atau folat dalam beberapa pasien
B12-kekurangan, juga dapat menyebabkan ledakan ini. Dengan demikian, respon hematologi
suntikan vitamin bukan merupakan indikator yang dapat diandalkan yang kekurangan vitamin
hadir. Koeksistensi kekurangan zat besi dan asam folat (atau B12) dapat menghasilkan
gambar hematologi ambigu, seperti kekurangan zat besi menghasilkan anemia mikrositik.
Kombinasi microcytes (sel darah merah kecil) dan megaloblas (sel darah merah besar) yang
mungkin terjadi dapat membuat diagnosis anemia megaloblastik sulit; Namun, terjadinya
neutrofil hypersegrnented selama kekurangan gabungan jelas mengungkapkan adanya anemia
megaloblastik. Jika anemia campuran diperlakukan hanya dengan besi, dan tidak dengan folat
atau B12, ciri-ciri megaloblastik dapat menjadi lebih jelas.
Asam folat dan Neural Tube Defects
Neural Tube Defects (NTDs) adalah keluarga cacat lahir, yang melibatkan otak atau
sumsum tulang belakang, yang timbul dari kesalahan yang dibuat di awal perkembangan
embrio. Neural tube adalah bagian dari embrio manusia yang berkembang. Ini mulai
terbentuk pada 18 hari setelah pembuahan. Neural tube seals off dan close, sehingga
membentuk tabung, pada hari ke-30 setelah pembuahan. Untuk mengungkapkan lebih detail,
selama 2 minggu dan 3 setelah pembuahan, ketika embrio manusia adalah 2-3 mm, struktur
fiat disebut neural plate membentuk dua pegunungan paralel. Pegunungan ini kali lipat dan
bergerak menuju satu sama lain dan membentuk tabung (neural tube). Banyak obat,
ketidakseimbangan nutrisi, atau cacat genetik yang mengganggu tahap perkembangan dapat
mencegah penutupan normal tabung, sehingga cacat pada bayi baru lahir. Pada yang paling
parah, sebuah NTD mungkin tidak terdeteksi kecuali dengan pemeriksaan tulang belakang
oleh jari-jari dokter. Paling parah lagi, NTD melibatkan otak. Para NTDs paling umum
adalah spina bifida (sumsum tulang belakang pada vertebra lumbalis tidak ditutupi dengan
tulang), anencephaly (tidak ada otak), dan encephalocele (jaringan menonjol melalui lubang
di tengkorak). Studi awal oleh RW Smithells dan KM Laurence di Inggris menyarankan
bahwa tingkat NTD kelahiran dapat dikurangi dengan suplemen multivitamin atau asam
folat. Hasil ini memicu sejumlah studi, misalnya:
1. Studi Intervensi yang melibatkan sekitar 1.800 wanita dengan NTD (Wald, 1991), dan
7540 wanita tanpa NTD (Czeizel dan Dudas, 1992) memberikan bukti bahwa suplemen asam
folat mengurangi tingkat kelahiran NTD. Studi ini dilakukan di Inggris dan Hungaria.
2. John Scott dan rekan kerja (Daly et al., 1995) mengumpulkan sekitar 56.000 sampel darah
dari wanita yang mengunjungi klinik prenatal di Irlandia, dan mengukur tingkat folat dalam
sel darah merah. Dari wanita-wanita, 81 menghasilkan bayi NTD. Hasil penelitian

16

menunjukkan hubungan antara kelahiran NTD dan rendah ibu folat sel darah merah (di
bawah 0,15 ~ tg folat / sel ml).
Studi-studi ini sugestif efek perlindungan dari asam folat, tetapi final word mengenai asam
folat dan NTDs belum tersedia. Studi yang dilakukan dengan populasi umum di Amerika
Serikat kurang jelas daripada yang telah disebutkan. Studi epidemiologi yang dilakukan di
Boston dan Ontario (Werler et al., 1996) dan di California (Shaw et al., 1996) tampaknya
tidak mendukung gagasan bahwa asupan folat mempengaruhi hasil NTD, tetapi menunjukkan
bahwa obesitas ibu merupakan faktor risiko.
Sebuah survei dari sekitar 600 ibu dengan kelahiran NTD mengungkapkan tidak ada
pengurangan faktor risiko dengan suplemen vitamin (Mills et al., 1989). Sebuah skenario
yang tampaknya muncul adalah sebagai berikut:
1. Beberapa penduduk, seperti yang ditemukan di beberapa bagian Inggris dan Hungaria;
memiliki lebih besar (NTDs) dibandingkan kelompok lain. Di Irlandia, tingkat NTD
kelahiran adalah 1,9 per 1000 kelahiran (Daly et al., 1995). Tingkat di Inggris Negara yang
lebih rendah, di mana frekuensi NTD kelahiran di California adalah 0,9 / 1000 kelahiran
(Cunningham, 1995), dan di Georgia adalah 1,2 / 1000 kelahiran (Mills et al., 1989).
2. Ibu memiliki satu NTD bayi adalah ibu berisiko tinggi. Untuk Kelahiran berikutnya
mungkin sekitar 10 kali lebih mungkin kelahiran NTD daripada kelahiran biasa.
3. Suplemen asam folat (0,4 mg / hari), atau mungkin kurang, dapat mengurangi tingkat
NTDs. Untuk mencapai 0,4 mg asam folat per hari ekstra; menggunakan makanan, seseorang
harus minum delapan gelas jus jeruk atau makan tiga porsi kubis Brussel per hari (Wald
dan Bower, 1995). Karena tidak mungkin populasi, secara keseluruhan bisa mengkonsumsi
makanan yang mengandung asam folat. akan diharapkan untuk mengkonsumsi suplemen
asam folat, setiap hari dan fortifikasi pangan telah menjadi pilihan yang menarik. Karena
pembentukan neural tube terjadi pada awal kehamilan; itu mungkin diperlukan untuk
suplemen asam folat (ketika diambil) untuk dikonsumsi selama 2-3 minggu (setiap hari)
sebelum hari pembuahan, dan untuk 2-3 minggu (setiap hari) setelah pembuahan, agar
vitamin untuk menghasilkan efek yang tampak jelas.
4. Asam folat tampaknya mengerahkan nya efek anti-NTD di beberapa ibu tetapi tidak pada
ibu lainnya.
Food and Drug Administration (FDA) telah merekomendasikan bahwa tersedia secara
komersial tepung dan sereal produk yang diperkaya dengan asam folat (1,4 mg asam folat /
kg tepung) untuk mencegah NTDs (Tucker et al., 1996). Konsumen bisa melihat kandungan
folat dalam makanan tertentu dapat melihat label pada paket. Suplemen asam folat memiliki
efek mengurangi tingkat homosistein dalam darah. Efek homocysteine ini muncul secara
langsung relevan dengan pencegahan aterosklerosis, tetapi juga mungkin relevan dengan
NTD. Pembaca yang tertarik dalam perkembangan mengenai NTD dan folat harus melihat
hubungan antara folat dan homosistein, yang disajikan dalam bagian vitamin B6.

17

Perhatian dengan kebijakan pemerintah ini adalah bahwa suplemen asam folat dapat
menutupi gejala penyakit pada orang dengan anemia pernisiosa (PA) (lihat bagian vitamin
B12). Singkatnya, PA adalah penyakit autoimun yang melibatkan anemia (konsentrasi
rendah sel darah merah dalam darah), kerusakan saraf, atau keduanya anemia dan kerusakan
saraf. PA dapat dicegah dengan asam folat, sehingga penyembuhan jelas. Namun, suplemen
ini memungkinkan kerusakan saraf tak terduga untuk selanjutnya. Ada beberapa kesepakatan
umum, bagaimanapun, bahwa jumlah asam folat dianjurkan untuk mencegah NTD tidak
cukup untuk menutupi anemia pernisiosa.
Hewan cacat genetik yang membawa berbagai penyakit yang muncul secara spontan
di berbagai koloni hewan. Bila memungkinkan, hewan-hewan sakit telah dipertahankan
selama beberapa generasi. Dalam beberapa kasus, hewan-hewan mutan yang tersedia secara
komersial. Beberapa strain tikus yang memiliki NTDs telah ditemukan. Cukup mencolok
adalah kenyataan spina bifida yang terjadi pada keturunan satu tikus tersebut dapat dicegah
dengan makan metionin ekstra untuk ibu hamil (Essien dan Wannberg, 1993). Gen-gen yang
mengontrol pembentukan neural tube, serta semua perkembangan embrio, merupakan bidang
penelitian intensif. Salah satu hasil yang menarik adalah bahwa cacat genetik, dalam satu
strain NTD mouse, terjadi pada gen yang mengkode faktor transkripsi. Faktor transkripsi ini
disebut Pax3 (Baldwin et al., 1992). Studi terbaru, tikus yang mengandung gen mutan Pax3
telah mengungkapkan bahwa, dalam kondisi tertentu dengan menambahkan asam folat dapat
mencegah NTDs (Fleming dan Copp, 1998).
VITAMIN B12
Vitamin B12 adalah vitamin yang larut dalam air. Cobalamin adalah istilah yang
digunakan untuk merujuk pada senyawa yang memiliki aktivitas vitamin B12, serta senyawa
terkait. RDA untuk vitamin B12 untuk orang dewasa adalah 2,0 ~ tg. Vitamin ada dalam
produk hewani, seperti daging, poultr ~ susu, dan ikan, namun tidak ada dalam produk
tanaman atau ragi. Semua vitamin B12 di lingkungan kita berasal sintesis pada bakteri, jamur,
dan ganggang.
Biokimia Vitamin B12
Vitamin B12 adalah unik di antara semua vitamin dalam hal itu adalah yang terbesar
dan paling kompleks dan karena mengandung ion logam. Ion logam ini adalah kobalt. Cobalt
terjadi di tiga bagian oksidasi: Co +, Co 2 dan Co 3, Bentuk obat vitamin adalah
cyanocobalamin dan hydroxocobalamin. Dalam cyanocobalamin, sebuah molekul sianida
kompleks dengan Co 3 atom. Cyanocobalamin adalah mudah dikonversi dalam tubuh ke
bentuk kofaktor Methylcobalamin dan 5-deoxyadenosylcobalamin. Methylcobalamin
mengandung kobalt di bagian Co , di mana ia bertindak sebagai kofaktor untuk metionin
sintase. 5-Deoxyadenosylcobalamin, yang mengandung kobalt di bagian Co 2, adalah
kofaktor untuk metilmalonil-CoA mutase. Vitamin B12 juga merupakan kofaktor untuk
leusin aminomutase, enzim yang digunakan dalam metabolisme leusin (Poston, 1984). Enzim
ini tampaknya tidak memiliki fungsi vital dalam metabolisme. Tidak ada lagi Vitamin B12
dari tiga enzim cobalamin diketahui terjadi pada jaringan mamalia. Struktur vitamin B12
muncul pada Gambar 9.21. X menunjukkan titik ofattachment kelompok sianida dalam

18

cyanocobalamin, kelompok hidroksil dalam hydroxocobalamin, dan metil dan deoxyadenosyl

kelompok dalam bentuk kofaktor vitamin.
Vitamin B12 Defisiensi
Hasil Vitamin B12 aktivitas enzim B12-yang membutuhkan. Penurunan ini mencegah
sintesis produk enzim dan memaksa akumulasi reaktan dalam sel. Penghambatan metionin
sintase mencegah sintesis metionin dan regenerasi tetrahydrofolate. Hasil penghambatan
dalam gangguan siklus metilasi, yang melibatkan S-adenosylmethionine. Penghambatan juga
menghasilkan penurunan metabolisme folat yang dimediasi, karena kegagalan untuk
menumbuhkan H4folate dari 5-metil-H4folate. Efek utama dari kekurangan vitamin B12
adalah gangguan pertumbuhan, terutama dari cepat sel tumbuh seperti sel-sel darah merah
yang belum matang. B12 juga menghasilkan penumpukan homosistein dalam sel dan aliran
darah. Penghambatan metilmalonil-CoA mutase dapat mencegah sintesis succinyl- CoA dari
prekursor seperti asam propionat, valin, dan isoleusin. Efek ini mungkin diharapkan untuk
tidak memiliki konsekuensi yang merugikan dalam metabolisme, karena pasokan suksinilCoA berasal dari lemak dan karbohidrat berlimpah; namun,

penghambatan enzim juga menghasilkan penumpukan metilmalonil-CoA dan intermediet

sebelum senyawa ini. Sebagian kecil dari metilmalonil-CoA dipecah dalam sel, menghasilkan
asam methylmalonic. Akumulasi asam methylmalonic dalam sel, yang tercermin dari
peningkatan plasma dan urin, yang menarik bagi dokter. Asam methylmalonic dihasilkan
sebagai konsekuensi dari hidrolisis metilmalonil-CoA digunakan untuk mendiagnosa Status
B12. Penumpukan metilmalonil-CoA dalam sel dapat menyebabkan pembalikan

19

reaksi propionil-CoA karboksilase dan, sebagai akibatnya, peningkatan kadar propionil-CoA.

Peningkatan kadar propionil-CoA dapat menyebabkan penggunaannya, di tempat asetil-CoA,
asam lemak sintase. Gunakan kelompok propionil 3-karbon, daripada kelompok asetil 2karbon, dengan enzim ini dapat mengakibatkan produksi sejumlah kecil asam lemak rantai
ganjil. Asam lemak ini mengandung ganjil karbon, yaitu 15, 17, atau 19 karbon. Penambahan
jumlah besar asam propionat dengan diet selama defisiensi B12 dapat digunakan untuk
artifisial meningkatkan produksi asam lemak rantai ganjil. Peningkatan konsentrasi
metilmalonil-CoA dapat menyebabkan pengakuan oleh sintase asam lemak di tempat
malonil-CoA. Penggunaan substrat normal ini menyebabkan produksi asam lemak rantai
cabang. Di sini, cabang terdiri dari kelompok metil. Kekurangan B12 menginduksi sintesis
jumlah yang sangat kecil dari asam lemak termetilasi. Ada beberapa pemikiran bahwa asam
lemak yang aneh-rantai dan asam lemak rantai cabang yang meningkatkan defisiensi, dan
menjadi dimasukkan ke dalam sel-sel saraf membran, dapat berkontribusi pada masalah
neurologis terkait dengan kekurangan. Tanda-tanda pertama dari kekurangan vitamin B12
termasuk rendahnya tingkat B12 hati, meningkatkan kadar serum dan asam methylmalonic
kemih (MMA), dan, sering, B12 serum rendah. Tanda-tanda yang muncul kemudian dalam
perjalanan kekurangan termasuk sumsum megaloblastik, sel-sel darah merah megaloblastik,
dan anemia. Anemia berarti konsentrasi abnormal rendah sel darah merah dalam darah atau
hemoglobin rendah konsentrasi dalam sel darah merah. Gejala neurologis hadir dengan
kekurangan parah. Tanda-tanda neurologis dapat terjadi, dalam beberapa kasus, tanpa
presentasi anemia.