Peran Steroid Dalam Pengelolaan Metastasis Pada Otak:

Peninjauan

Secara Sistematik Dan Berbasis Bukti Pada Pedoman Praktik Klinis

Timothy C. Ryken Michael McDermott Paula D. Robinson Mario Ammirati
David W. Andrews Anthony L. Asher Stuart H. Burri Charles S. Cobbs Laurie E.
Gaspar Douglas Kondziolka Mark E. Linskey Jay S. Loeffler Minesh P. Mehta
Tom Mikkelsen Jeffrey J. Olson Nina A. Paleologos Roy A. Patchell Steven N.
Kalkanis
Diterima: 8 September 2009 / Diterima: 8 November 2009 / Diterbitkan online: 3
Desember 2009
Penulis (s) 2009. Artikel ini diterbitkan dengan akses terbuka di Springerlink.com

Abstrak
Pertanyaan
Dapatkah steroid meningkatkan gejala neurologis pada pasien dengan metastasis tumor otak
dibandingkan tanpa pengobatan? Jika steroid diberikan, dosis apa yang seharusnya
digunakan?
Perbandingannya meliputi:
(1) terapi steroid dengan tanpa pengobatan sama sekali
(2) perbandingan dosis yang berbeda dari terapi steroid
Target Populasi
Rekomendasi ini berlaku untuk orang dewasa yang didiagnosis dengan metastasis otak.
Rekomendasi
Terapi
Gejala

steroid
asimtomatik

dibandingkan
pada

pasien

dengan
dengan

tanpa

metastasis

otak

terapi

steroid

tanpa

gejala.

Bukti yang ada cukup untuk membuat rekomendasi pengobatan secara skenario klinis.
Pasien

metastasis otak dengan gejala ringan yang berhubungan dengan gejala klinis.

Level 3 Kortikosteroid sementara dianjurkan untuk mengurangi gejala-gejala yang berkaitan

dengan peningkatan tekanan intrakranial dan edema sekunder untuk metastasis pada otak.

Hal ini dianjurkan untuk pasien yang bergejala pada penyakit metastasis ke otak bahwa dosis
awal 4-8 mg / hari deksametason dapat dipertimbangkan.
Pasien metastasis otak dengan gejala sedang sampai berat yang berkaitan dengan gejala.
Level 3 Kortikosteroid sementara dianjurkan untuk mengurangi gejala-gejala yang
berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial dan edema sekunder untuk metastase
otak. Jika pasien menunjukkan gejala yang berat dengan peningkatan tekanan intrakranial,
disarankan bahwa dosis yang lebih tinggi seperti 16 mg / hari atau lebih dipertimbangkan.
Pilihan Steroid Level 3 Jika diberikan kortikosteroid, deksametason adalah pilihan obat
terbaik yang diberikan dengan bukti yang ada.
Durasi Penggunaan Kortikosteroid
Level 3 Kortikosteroid, jika diberikan, harus dikurangi perlahan-lahan selama periode waktu
2 minggu, atau lebih lama tergantung dari gejala pasien, berdasarkan rejimen pengobatan
individual dan pemahaman mengenai gejala sisa dalam waktu jangka panjang dari terapi
kortikosteroid.
Mengingat jumlah yang sangat terbatas pada studi (dua) yang dikumpulkan berdasarkan
kriteria kelayakan untuk review sistematis ini adalah satu-satunya rekomendasi yang bisa
dilakukan berdasarkan metodologi ini. Silakan lihat bagian'' Diskusi'' dan'' Ringkasan'' untuk
rincian tambahan.
Kata kunci metastasis Otak? Steroid? Gejala neurologis? Dosis steroid? Sistematis
review? Pedoman Praktek
Alasan
Glukokortikoid biasanya telah digunakan untuk membantu dalam mengendalikan edema
serebral dalam perawatan suportif awal pada pasien yang baru didiagnosis penyakit
metastasis otak. Deksametason umumnya dianggap sebagai steroid pilihan karena efek
minimal mineralokortikoid dan waktu paruh yang panjang, meskipun setiap kortikosteroid
lainnya bisa efektif jika diberikan dalam dosis equipotent. Steroid sendiri telah digunakan
untuk gejala paliatif dan kombinasi dengan radioterapi sebagai terapi awal. Ulasan A dari
literatur yang tersedia menunjukkan bahwa sebagian besar pasien ini telah dikelola dengan
mulai dosis 4 - 8 mg / hari dan telah menyatakan bahwa hingga 75% dari pasien dengan
metastase otak menunjukkan ditandai neurologis perbaikan dalam waktu 24-72 jam setelah
pengobatan awal dari deksametason [1]. Namun, efek samping dari penggunaan

deksametason kronis, termasuk miopati, sering dan dapat menimbulkan kecacatan. Sedikitnya
pasien yang memiliki gejala klinis dapat menerima efek dari pemberian terapi steroid dan
yang akan terkena toksisitas ini. Meskipun pengalaman klinis yang

mengarah pada

kesimpulan bahwa peran steroid adalah jelas dalam pengelolaan metastase otak, bahkan
tinjauan literatur telah menunjukkan signifikan variabilitas dalam rekomendasi, dan
kurangnya pengontrolan yang baik dalam mengatasi masalah khusus ini. Kajian sistematis
membahas peran kortikosteroid dalam pengobatan penyakit otak metastatik dengan tujuan
secara keseluruhan sebagai berikut:
1. Secara sistematis dalam meninjau bukti yang ada untuk perbandingan pengobatan pada
pasien yang didiagnosis dengan metastase otak dimana ada dalam pertanyaan-pertanyaan
sebagai berikut:
Dapatkah steroid memperbaiki gejala neurologis pada pasien dengan tumor otak metastasis
dibandingkan tanpa adanya pengobatan?
Jika steroid diberikan, dosis apa yang harus digunakan?
2. Untuk membuat rekomendasi berdasarkan bukti ini diperlukan peran kortikosteroid dalam
pengelolaan pasien
Metode
Strategi Pencarian
Menurut Database elektronik berikut dicari dari 1990 sampai dengan September 2008:?
MEDLINE, Embase, Cochrane. Database Systematic Reviews, Cochrane Controlled Trials
Registry, dan Cochrane Database Abstrak Ulasan Efek.

Strategi pencarian yang

menggunakan kombinasi subpos dan teks kata-kata yang digunakan. Strategi pencarian
didokumentasikan dalam metodologi kertas untuk pedoman seri ini oleh Robinson et al. [2].
Daftar referensi studi termasuk juga ditinjau.
Kriteria Kelayakan
Diterbitkan dalam bahasa Inggris dengan tanggal penerbitan 1990.
Pasien dengan metastase otak

. Diterbitkan dalam komparatif secara menyeluruh (semua desain studi banding untuk data
primer koleksi termasuk, misalnya, RCT, percobaan non-acak, penelitian kohort atau studi
kasus-kontrol).
perbandingan studi meliputi satu atau beberapa hal berikut
- Terapi steroid dibandingkan tanpa terapi steroid
.- Perbandingan dosis yang berbeda dari terapi steroid
Jumlah peserta penelitian dengan metastase otak 5 per studi lengan untuk setidaknya dua
kelompok studi.
Informasi dasar tentang peserta studi disediakan dengan kelompok perlakuan dalam studi
intervensi yang di evaluasi secara eksklusif pada pasien dengan metastase otak. Untuk studi
dengan populasi campuran (yaitu, termasuk peserta dengan kondisi selain metastase otak),
informasi dasar disediakan secara intervensi sub-kelompok peserta dengan metastase otak.
Studi seleksi dan penilaian kualitas.
Dua pengulas independen dievaluasi menggunakan apriori kriteria untuk relevansi dan
keputusan didokumentasikan dalam bentuk standar. Kasus perselisihan diselesaikan oleh
resensi ketiga. Metodologi yang sama digunakan untuk skrining teks lengkap dari kertas
berpotensi relevan. Studi yang memenuhi kriteria kelayakan adalah data yang diambil oleh
salah satu resensi dan informasi yang diekstraksi diperiksa oleh resensi kedua. Skala Pedro
digunakan untuk menilai mutu percobaan acak [3,4]. Kualitas komparatif Penelitian
menggunakan desain non-acak dievaluasi menggunakan delapan item yang dipilih dan
dimodifikasi dari yang ada timbangan sebagaimana dimaksud dalam Lampiran B dari
Metodologi dalam bab seri pedoman metastase pada otak [2].
Bukti klasifikasi dan tingkat rekomendasi
Baik kualitas bukti dan kekuatan rekomendasi yang dinilai sesuai dengan kriteria didukung
oleh American Association of Neurological Surgeons (AANS) dan Congres Neurologis
Surgeons (CNS). Kriteria ini tersedia dalam metodologi kertas pedoman seri ini.
Proses pengembangan pedoman
AANS / CNS mengadakan panel multi-disiplin ahli klinis untuk mengembangkan
serangkaian pedoman praktek pada pengelolaan metastase otak berdasarkan sistematis

tinjauan literatur dilakukan bekerja sama dengan methodologists di Universitas McMaster

Evidencebased Pusat praktek.
Dasar ilmiah
Meskipun meluasnya penggunaan steroid dalam manajemen metastasis otak, hanya dua
publikasi yang dinyatakan dalam kriteria kelayakan [5, 6]. Gambar 1 menguraikan aliran
studi melalui proses review. Kedua penelitian ini diuraikan dalam tabel yang terlampir
sebagai pembuktian. Agar memperluas basis informasi untuk Diskusi'' bagian'' dalam bab ini,
pencarian tambahan yang dilakukan oleh bibliografi meninjau dari dua makalah dan Ulasan
tambahan literatur yang diterbitkan dalam mengatasi pengobatan penyakit otak metastatik
untuk referensi terhadap pemberian steroid. Artikel ini dirangkum dalam '' Diskusi''.
Pertemuan studi pencarian kriteria.
Hanya dua makalah yang memenuhi kriteria pencarian dirangkum dibawah ini [5, 6].
Rincian juga diringkas dalam tabel pembuktian atas (Tabel 1). Dalam memperluas tinjauan
literatur untuk mencari tambahan yang mendukung informasi untuk Diskusi'''' bagian dari
dokumen ini, kami tidak menemui studi tambahan berkualitas tinggi khusus menangani peran
steroid dalam metastase otak. Ini sesuai dengan pendapat beberapa penulis sebelumnya yang
telah meninjau topik yang kurang rinci, accounts pengendali penggunaan steroid dalam studi
dikaji, termasuk besarnya secara acak percobaan terkontrol yang sering membentuk dasar
keputusan pengobatan dan rekomendasi.

Satu dari dua buah studi ditemukan kriteria yang dicari untuk menggambarkan sebuah
studi acak dari 4, 8 dan 16 mg / hari dosis deksametason dan didapatkan tidak adanya
keuntungan untuk pemakaian dosis yang lebih tinggi pada pasien yang tidak merasa berada
dalam bahaya akan timbulnya herniasi otak [5]. Vecht et al., Menerbitkan penemuan mereka
dari dua yang dieksekusi berturut-turut

secara acak melakukan percobaan pada pasien

dengan metastase otak dan skor kinerja Karnofsky (KPS) mulai dari 80 atau kurang yang
dirancang untuk mengevaluasi dosis efektif minimum deksametason oral. Awalnya dosis
deksametason 8 mg / hari (Kelompok 1) dibandingkan dengan 16 mg / hari (Grup 2), diikuti
dengan perbandingan 4 mg / hari (Kelompok 3) dibandingkan 16 mg / hari (Group 4). Hasil
yang menarik adalah perubahan dalam KPS dan frekuensi efek samping pada hari 0, 7, 28,
dan 56.
Dalam studi awal, meskipun kedua kelompok menunjukkan perbaikan, tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam KPS, antara perbaikan kelompok 8-mg dibandingkan 16mg pada hari ke 7 (rata-rata 8,0 10,1 vs 7,3 14,2). Dititik 28 hari, terdapat perbandingan
yang lebih besar tapi masih tidak signifikan dari tambahan tingkat perbaikan yang diduga
merupakan bias dari penurunan dosis lebih awal pada kelompok rendah.
Dalam percobaan kedua, lagi-lagi kedua kelompok menunjukkan perbaikan. Namun,
tidak ada perbedaan yang signifikan antara 4-mg dan 16-mg (membandingkan 6,7 11,3
poin pada 7 hari dan 7,1 18,2 poin pada hari ke 28, dibandingkan 9,1 12,4 dan 5,6 18,5
poin, masing-masing) dapat dideteksi. Efek samping (perubahan Cushingoid dan edema
ekstremitas) terjadi lebih sering pada 16 mg / hari jika dibandingkan 4 mg / hari pada
kelompok 28 hari (Gabungan frekuensi 91% dibandingkan dengan 46%, P \ 0,03)
Para penulis menyimpulkan bahwa untuk sebagian besar pasien, dosis yang lebih
rendah dari 4 dan 8 mg deksametason per hari memiliki dampak yang sama pada peningkatan
kinerja neurologi sbila dibandingkan dengan dosis 16 mg / hari pada 1 dan 4 minggu
pengobatan, pasien dengan gejala yang cukup tanpa tanda-tanda herniasi yang akan datang.
Sebuah tren yang tidak bermakna ke arah perbaikan di 28 hari ditandai dengan dosis yang
tinggi. Para penulis mendalilkan bahwa lancip di awalkelompok dosis yang lebih rendah
menyebabkan peningkatan kekambuhan gejala yang mungkin telah meningkatkan kelihatan
pengaruhnya. Rekomendasi dosis dari penelitian ini menghasilkan satu set 4 mg / hari dosis
dengan lancip dosis selama 28 hari pada pasien tanpa gejala efek massa yang digunakan
untuk studi kedua.

Efek samping tampaknya tergantung dosis, terjadi lebih sering pada pasien yang
menggunakan 16 mg / hari. Oleh karena itu, penulis menyimpulkan bahwa toksisitas terkait
steroid adalah meningkat dengan dosis harian yang lebih tinggi. Meskipun studi ini adalah
buta ganda dan acak, ukurannya yang relatif kecil, inkonsistensi dalam desain dan kurangnya
kejelasan dalampenyajian data dan analisis keprihatinan. Meskipun demikian, pekerjaan ini
tampaknya menjadi yang paling rinci dan informatif tersedia untuk membantu dengan
merumuskan pengobatan rekomendasi. Data sementara sangat terbatas, mendukung
seperangkat rekomendasi pengobatan yang mengikuti. Kecenderungan umum menuju dosis
steroid tinggi pada gejala pasien menunjukkan gejala efek massa yang lebih besar
peningkatan tekanan intrakranial, sebagai lawan dosis yang lebih rendah steroid untuk pasien
tanpa gejala.
Wolfson dkk. [6] secara prospektif mempelajari 12 pasien dengan keganasan histologi
dikonfirmasi dan radiografi didokumentasikan metastase otak dan berusaha untuk
mengevaluasi indikasi untuk glukokortikoid. Pasien dinilai untuk status kinerja umum dan
kelas fungsi neurologis.
Semua subyek menerima 24 mg deksametason intravena setiap 6 jam selama 48 jam
dan setelah penilaian, diacak untuk menerima 4 mg deksametason oral setiap 6 hari (Grup 1)
atau tidak ada steroid (Grup 2) selama radioterapi (30 Gy dalam sepuluh fraksi). Sebelum
pengacakan, lima (33%) telah respon positif dan delapan (67%) tidak menanggapi tingkat
dosis tinggi. Tujuh pasien secara acak terus menerima steroid pada tingkat berkurang dan
lima tidak ada yang menerima selama radioterapi. Perubahan secara umum status kinerja
untuk kelompok 1: Peningkatan 2/7 (29%),memburuk 1/7 (15%), tidak ada perubahan 4/7
(57%). Untuk Kelompok 2, perubahan status kinerja adalah: Peningkatan 0/5 (0%),
memburuk 1/5 (20%) dan tidak ada perubahan 4/5 (20%). Itu perubahan fungsi neurologis
untuk kelompok 1: Peningkatan1/7 (14%), memburuk 1/7 (14%), tidak ada perubahan 5/7
(72%); perubahan fungsi neurologis untuk kelompok 2: Peningkatan0/5 (0%), memburuk 1/5
(20%), tidak ada perubahan 4/5 (80%). Analisis statistik tidak dilakukan karena ukuran
sampel kecil. Para penulis menyimpulkan bahwa peran spesifik steroid dalam merawat pasien
dengan karsinoma metastasis ke otakmasih belum jelas dan harus dievaluasi dalam kerjasama
percobaan prospektif. Karena ukurannya yang kecil dan tidak adanyaanalisis statistik, adalah
mustahil untuk mencapai kesimpulan berdasarkan penelitian ini, sehingga tidak ada
rekomendasi akandibuat berdasarkan percobaan kecil ini.

Diskusi
Peran steroid dalam metastasis otak
Mengingat jumlah yang sangat terbatas, studi yang memenuhi terhadap kondisi
kriteria pencarian kami, diskusi tambahan literatur yang diterbitkan pada subjek
kortikosteroid dalam penyakit otak metastatik disediakan untuk menawarkan konteks yang
lebih besar untuk topik ini. Sedangkan berikut studi yang bukan bagian dari tubuh dari bukti
dipertimbangkan dalam merumuskan rekomendasi pengobatan pada evidencebased yang
menjadi pedoman kami, mereka melakukan sorotan area dimana kepentinganuji klinis masih
diperlukan untuk menjawab pertanyaan penting yang berhubungan dengan steroid .
Sebuah tinjauan hasil dalam Terapi Radiasi Onkologi Group (RTOG) studi meneliti
berbagai radiotherapeutik regimen untuk pasien dengan Penyakit metastasis otak
menunjukkan peningkatan dramatis dalam awal pasien yang diobati dengan steroid selama
awal fase percobaan [10]. Namun, penulis mencatat, para administrasi steroid tidak dikontrol
dengan baik dalam studi dan bukan titik utama dari ketertarikkan sehingga, meskipun
pengamatan ini berkontribusi pada keseluruhan klinis kesan bahwa steroid adalah manfaat
dalam pengobatan adjuvant

metastasis otak, sulit untuk meramalkan rekomendasi

pengobatan dari studi ini. Dalam Borgeltet al., ini ditunjukkan oleh fakta bahwa pasien
bergejala menerima steroid memiliki peningkatan yang signifikan dalam neurologis berfungsi
sebagai lawan mereka yang tidak menerima steroid. Tak satu pun dari studi ini menunjukkan
bahwa penggunaan steroid dihentikan untuk kemajuan.
Gaspar et al. [7] menerbitkan sebuah American College ofRadiologi (ACR) Komite
Kriteria Kelayakanlaporan konsensus berdasarkan review panel ahli pada evaluasi prairadiasi dan manajemen otak metastasis. Para penulis mengutip enam artikel untuk
mendukung pendapat ahli mereka [5, 6, 10-13]. Merekaawalnya mencatat bahwa meskipun
pengalaman klinis telah membentuk efektivitas kortikosteroid dalam mengurangi gejala dan
edema peritumoral radiografi, kontroversi tetap pada indikasi tertentu dan dosis yang
digunakan.
Mereka menunjukkan bahwa studi awal untuk mendukung penggunaan steroid
sebelum radioterapi digunakan skema dosis radiasi yangsaat atipikal dan bahwa ada bukti
bahwa steroid hanya ditunjukkan ketika ada kekhawatiran tentang mengangkat tekanan
intrakranial [10-12]. Dalam satu studi, 27% pasien yang menerima 10 Gy tunggal fraksi

seluruh radioterapi otak (WBRT) tanda-tanda mengalami peningkatan tekanan intrakranial

[12]. Mereka juga mencatat bukti dari satu percobaan menunjukkan bahwa pasien yang
cukup bergejala yang menerima terapi steroid selama radiasi mengalami perbaikan lebih
cepat dalam gejala klinis mereka, meskipun tidak ada dampak pada perkembangan-bebas atau
keseluruhan kelangsungan hidup. Ulasan ini menjadi isi dari beberapa makalah mengatasi
efek samping akut dan kronis dan studi yang dialamatkan pada dosis dan toksisitas [5, 6, 13].
Konsensus ini merangkum ulasan pandangan penulis 'pada penggunaan steroid untuk
penyakit otak metastasis dengan menunjukkan bahwa pasien yang menunjukkan bukti
peningkatan tekanan intrakrnial, tapi siapa yang tidak memerlukan bedah segera perhatian
baik hidrosefalus atau herniasi yang akan datang, harus menerima 4-6 mg / hari dalam dosis
terbagi deksametason dan bahwa penggunaan rutin kortikosteroid pada pasien tanpa gejala
neurologis tidak diperlukan.
Pengaruh steroid pada edema radiografi
Pada tahun 1982, Hatam et al. [14] secara prospektif mempelajari efek terapi
deksametason pada edema peritumoral berdasarkan computed tomography (CT) menjelaskan
khusus tiga kasus penyakit intrakranial metastasis yang linier penurunan volume edema
diamati, mengurangi diukur volume edema untuk seperempat dari awal. Volume setelah 2
minggu pengobatan dimulai dengan 4 mg empatkali sehari dan meruncing sampai 1 mg /
hari. Yang tepat waktu untuk pasien metastasis tidak dilaporkan secara terpisah namun
penulis melakukan laporan perbaikan klinis substansial dalam pasien ini mereka merasa
dikaitkan dengan penggunaan deksametason.
Andersen et al. [11] menerbitkan sebuah laporan berikutnya di 1994 efek yang
dihitung dari terapi steroid dari waktu ke waktu pada edema otak peritumoral in vivo
menggunakan magnet teknik berbasis pencitraan. Resonansi magnetik berdasarkan penilaian
edema peritumoral yang dilakukan di 23 pasien tumor otak termasuk 13 dengan metastase
otak pada awal dan pada Hari 1, 3 dan 7 setelah memulai terapi steroid. Deksametason
intravena digunakan pada dosis 0,26-0,64 mg / kg (untuk pasien 70 kg kisaran ini adalah 2045 mg /hari). Setelah 7 hari pengobatan steroid daerah edema. Total berkurang sebesar 10,3%
pada pasien metastasis, dengan penurunan rata-rata volume rata-rata 4,6% setelah 24 jam
pengobatan dan 13,5% setelah 7 hari. Efek ini diamati hingga 63 hari dan itu menunjukkan
bahwa setelah 40-63 hari (6-9 minggu) terapi steroid yang peritumoral kadar air mendekati
kisaran normal atas untuk materi putih. Para penulis menyimpulkan bahwa steroid secara

signifikan mengurangi volume edema pada pasien peritumoral dengan penyakit otak
metastasis bahkan setelah beberapa hari pengobatan. Mereka dalil mekanisme steroidinduced pengurangan edema di bawah tingkat penyerapan danberkomentar bahwa mereka
pikir mereka mungkin telah memperoleh efek yang sama dengan dosis pengurangan untuk
meminimalkan potensi efek samping.
Minamikawa dkk mempelajari efek pemberian glukokortikoid (metilprednisolon,
dosis tidak disebutkan spesifik) pada gambaran Apparent diffusion coefisien (ADC) pada 13
pasien termasuk 4 dengan penyakit metastastasis otak. Walau tidak mungkin diperiksa secara
terpisah, penulis menyarankan pencitraan ADC lebih sensitif dari pada pencitraan MRI
konfesional untuk mempelajari efek steroid pada peritumoral oedem, bahkan pada perubahan
yang tidak dapat dideteksi pada MRI
DOSIS DAN TOKSISITAS
Hempen dkk Secara retrospektif meriview 138 pasien untuk mengevaluasi dampak
dosis dan durasi pemberian dexamethasone selama terapi radiasi pada pasien baik dengan
tumor primer maupun metastasis (n=91). Dosis dexamethasone dikurangi bertahap dari dosis
median awal yaitu dari 7-12mg/hari sampai 1-6mg/hari dengan durasi rata-rata 7 minggu
untuk grup metastasis. Penulis melaporkan periode peningkatan klinis awal dengan
efeksamping relatif sedikit. Secara spesifik, 33% pasien melaporkan perbaikan gejala dengan
penggunaan steroid sebelum radioterapi, 44% selama radioterapi dan 11% setelah terapi.
Namun demikian, jika terapi dilanjutkan, kecenderungannya justru berbalik dan sedikit
tampak gejala yang membaik dengan peningkatan toksisitas. Komplikasi yang mengancam
jiwa jarang. Efek samping penggunaan steroid meliputi: hiperglikemia (47%), oedema (11%),
gangguan kejiwaan (10%), kandidiasis (7%), sindroma cushing (4%), kelemahan muskular
(4%)dan emboli paru (2%). Dari studi kohort pada 13 pasien tanpa gejala klinis yang tidak
mendapatkan dexamethasone selama radioterapi , 12 (92%) tidak menunjukkan perburukkan
masalah neurologis. Pasien dengan perburukan gejala terdapat keterlibatan batang otak.
Penulis menyimpulkan bahwa dexmethasone efektif meminimalisir gejala neurologis dan
efek samping terapi radiasi baik pada pasien dengan tumor primer dan sekunder. Toksisitas
dexamethasone tercatat meningkat seiring waktu dan untuk itu pola dosis spesifik pasien dan
penurunan di rekomendasikan. Penulis menyarankan bahwa sebuah studi prospektif yang
ditujukan secara spesifik perbandingan pengurangan simptom vs toksisitas akan bermanfaat
dan bahwa masih terdapat sedikit bukti untuk mendukung steroid pada pasien asimtomatis.

Pada 1999, lagerwaard dkk mempublikasikan review retrospektif dari 1292 pasien
dengan penyakit metastasis otak mengacu pada institusi tunggal untuk mengidentifikasi
faktor (resiko) prognostik. Mayoritas pasien diobati dengan WBRT (n=1079, 84%) 118 (9%)
diobati hanya dengan steroid dan 95 (7%) dengan operasi dan radioterapi. Data yang
diperoleh antara lain: umur, jenis kelamin, status performance, jumlah dan distribusi
metastasis otak, lokasi tumor primer, histiologi, interval antara tumor primer dan metastasis,
aktivitas tumor sistemik, laktat dehidrogenanase serum, respon terhadap terappi streroid dan
modalitas terapi. Dexamethasone digunakan kisaran dosis 4-16 (dosis rata-rata 14,6mg/hari)
dimana penurunan secara perlahan dan dihentikan saat minggu treatment selanjutnya
(tepatnya tidak disebutkan).
Respon terhadap steroid dinilai secara retrospektif dari review rekam medis, sebagai
baik (ditandai dengan perbaikan), moderat (beberapa perbaikan, atau sedikit (sedikit atau
tanpa perbaikan). Analisis Univaritas dan multivaritas dilakukan. Secara keseluruhan, median
persentase survival adalah 1,3 bulan pada pasien dengan hanya steroid, 3,6 pada pasien
radioterapi, 8,9 bulan pada pasien dengan reseksi surgikal diikuti dengan radioterapi
(perbandingan P<0,0001).
Analisis multivariasi mengkonfirmasi observasi laporan sebelumnya yang berdampak
pada modalitas terapi pada pasien dengan metastasis otak adalah merupakan faktor tunggal
utama yang paling signifikan dalam memprediksi survival. Bagaimanpun, respon
terhadappengobatan steroid, status performance, aktivitas sistemik tumor, dan kadar laktat
dehidrogenase serumjuga merupakan faktor prognostik independen pada survival.Lokasi
tumor primer, umur, dan jumlah metastasis juga diidentifikasi sebagai faktor prognostik.
Penulis menyimpulkan bahwa faktor (resiko) prognostik terkuat adalah pemilihan
modalitas terapi, respon terhadap steroid, performace status, dan bukti penyakit sistemik dan
mereka bermaksud menggunakan klasifikasi ini dalam mengidentifikasi favorable dan
favorable subgroup pasien dengan metastasis otak untuk studi di masa selanjutnya.
Millar dkk bermaksud untuk menilai pengaruh terapi steroid pada manajemen
metastasi otak dengan undertaking sebuah review sistematik dari percobaan secara acak
pada WBRT untuk metastasis serebral multiple. Pada review mendalam ini yang di
publikasikan tahun 2004, penulis mengidentifikasi 21 full manuscript percobaan kontrol acak
yang dipublikasikan yang melibatkan WBRT dalam terapi metastasis otak multiple dari 1971
sampai 2003. Mereka mencoba untuk menyaring detail pada penggunaan steroid, timing

steroid relatiif terhadap radioterapi. Penilaian respon dan kontribusi steroid terhadap hasil
secara umum. Mereka melaporkan bahwa 18 dari 21 percobaan memperlihatkan penggunaan
steroid yang didokumentasikan. Secara keseluruhan survival merupakan hasil yang dinilai
pada seluruh studi. 13 studi dinilai respon neurologinya dan 10 dinilai titik akhir radiograpik.
10 studi (48%) menunnjukkan efek positif penggunaan steroid pada hasil yang dinilai. Hanya
satu studi pada paliatif menyajikan penggunaan steroid dosis yang tetap.
Penulis menyimpukan bahwa laporan penggunaan steroid pada percobaan kontrol
acak pada pasien dengan metastasis otak yang dipublikasikan sebelumnya tidak seragam dan
tidak mendetail secara lengkap mempersulit untuk menilai efek terapi. Mereka menetapkan
beberapa pendekatan standar untuk dosis penggunaan steroid pada studi selanjutnya atau
setidaknya pelaporan dosis yang lebih baik. Untuk mendeterminasi respon gejala dan lama
respon. Mereka juga mencatat bahwa efek samping penggunaan steroid dan kemampuan
untuk menurunkan dosis steroid setelah pengobatan merupakan hasil tambahan yang
direncanakan pada studi selanjutnya.
Weissman dkk mempublikasikan pengalaman mereka dengan regimen pengobatan
yang didesain untuk menggurangi toksisitas steroid pada 20 pasien baru diagnosis dengan
metastasi otak . semua pasien mendapat dexamethasone diawalai dengan 8 mg dua kali sehari
selama empat hari, kemudian 4mg dua kali sehari selama 4 hari selanjutnya 2 mg dua kali
sehari sampai hari terakhir terapi raiasi. Dosis dan jadwal radiasi berkisar 20 Gy dalam 5
fraksi hingga 58 Gy dalam 29 fraksi. 14 pasien (70%) mendapat dexamethasone minimum 24
jam sebelum terapi radiasi pertama dan 7 dari pasien (50%) mengalami kemajuan dalam
gejala neurologis. 14 pasien (70%) melengkapi seluruh radiasi dan dexamethasone sesuai
dengan rencana. Satu pasien membutuhkan reinstitusi dexamethasone dalam 30 hari
penyelesaian radiasi untuk pengurangan gejala neurologis. Penulis merasabahwa dosis dua
kali sehari dapat ditolerir dengan baik. Toksistas yang berhubungan dengan steroid termasuk
hiperglikemia (5), kandida esofagitis (5%), pseudoreumatismesteroid (10%), edem periferal
(5%) dan steroid withdrawal syndrome (5%).Pada tahun 2006, hasil dari serangkaian tinjauan
sistematis dengan menyatakan tujuan ''untuk menetapkan pedoman berbasis bukti dan
mengidentifikasi kontroversi tentang pengelolaan pasien dengan metastase otak'' diterbitkan
oleh Soffietti et al. [1]. Ini dilakukan oleh tugas multi-disiplin kekuatan Federasi Eropa
Neurological Societies dan termasuk review data yang diperoleh dari Cochrane Perpustakaan,
database bibliografi, kertas ikhtisar dan sebelumnya pedoman dari kalangan dan organisasi
ilmiah. Di bawah dukungan perawatan dan steroid hanya satu artikel asli yan dikutip, dan itu

adalah yang publikasikan oleh Vecht [5], yang menemukan kriteria kelayakan untuk ini
makalah pedoman dan dibahas secara luas pada pertemuan ilmiah. Tulisan ini digunakan
untuk mendukung rekomendasi itu, pada kebanyakan kasus, dosis initial dexamethasone tidak
boleh melebihi 4-8 mg / hari. Namun, pada pasien dengan gejala yang lebih berat yang
berkaitan dengan peningkatan intrakranial dosis tekanan 16 mg / hari atau lebih tinggi harus
dipertimbangkan (Tingkat Bukti B) [17]. Sisa dari recommendations were based on uniform
consensus dari Satgas (disebut sebagai'' Good Practice Titik'') dan dirangkum di bawah ini.
Deksametason tercatat sebagai kortikosteroid dari pilihan dan dua kali dosis harian dianggap
cukup (Good Practice Point). Tapering of dosis steroid dalam 1 minggu terapi awal dan
penghentian dalam 2 minggu jika mungkin dilakukan (Good Practice Point). Akhirnya,
pasien yang tidak memiliki tanda-tanda atau gejala peningkatan tekanan intrakranial tidak
harus diobati dengan steroid (Good Practice Point).
Mengingat jumlah studi yang sangat terbatas yang memenuhi Kriteria inklusi untuk
literatur sistematis pada peran steroid dalam penyakit otak metastatik, kami tidak dapat
mengusulkan panduan spesifik yang banyak tentang isu sentral yang menarik kepada dokter
yang merawat.
Dalam ringkasan pada bagian diskusi di atas kita mampu menawarkan pengamatan
berikut: pertama, keseluruhan literatur menunjukkan posisi bahwa kortikosteroid dari manfaat
dalam memberikan bantuan gejala sementara SSP gejala yang berhubungan dengan
peningkatan tekanan intrakranial dan edema sekunder untuk metastase otak [1, 7-10, 13].
Kedua, deksametason adalah steroid yang paling sering digunakan, dengan alasan bahwa ia
memiliki efek mineralokortikoid terbatas. Steroid lainnya telah digunakan dengan penilaian
setara dilaporkan klinis tanggapan. Dosis yang telah direkomendasikan sudah mencukupi dua
kali sehari meskipun lebih sering dosis telah disarankan dengan meningkatnya kepedulian
untuk mengangkat intrakranial tekanan dan herniasi akan datang [1, 7, 8, 11, 14]. Akhirnya,
didasarkan pada pasien tanpa gejala dalam penelitian ini oleh Hempen et al., pendapat itu
adalah yang ditawarkan pada kelompok penelitian yang tersedia bahwa pasien tanpa gejala
tidak memerlukan steroid [1, 7, 13]. Banyak penulis khawatiran terhadap toksisitas
terapi steroid dan karena kurangnya rekomendasi yang seragam pada dosis dan kompleksitas
nyata dari respon pada individu pasien, telah direkomendasikan bahwa pengurangan dosis
dipertimbangkan dalam waktu 1 minggu dari pengobatan initial. Pengurangan dosis
tampaknya sering memerlukan perubahan pada masing - masing individu karena keragaman
respon [1, 7, 9, 13, 16].

Pengamatan yang menarik dalam kajian literatur mengenai hal ini adalah jumlah
penulis yang muncul untuk berasumsi bahwa steroid adalah andalan pengobatan untuk Pasien
dengan penyakit metastasis otak meskipun relatif kurangnya informasi rinci yang tersedia
untuk memandu terapi yang spesifik. Secara umum, bukti dosis tertentu dan regimen steroid
belum rinci. Di sisi lain, ada sangat sedikit informasi yang diberikan dalam literatur yang
menunjukkan bahwa steroid tidak bermanfaat pada populasi pasien ini dengan pengecualian
pasien asimptomatis.
Mengingat konsensus umum dalam literatur bahwa manfaat steroid adalah pada
pasien tertentu dengan penyakit metastasis otak dan pada pengamatan sering bahwa dosis
yang

dibutuhan

untuk

secara

khusus

disesuaikan

dengan

individu,

tampaknya

tidak mungkin bahwa dalam studi mendalam khusus menangani ini Masalah akan datang.
Namun, rekomendasi terhadap tambahan untuk dosis dan durasi terapi mungkin
mengakibatkan peningkatan kesadaran terhadap masalah ini dan berpotensi menjadi sebuah
perubahan dari uji klinis yang dirancang untuk perbandingan.
Ringkasan dan Kesimpulan
Dalam hal artikel yang memenuhi kriteria pencarian dijelaskan dalam bagian metode
di atas, penelitian oleh Vecht et al. [5] 112 J Neurooncol (2010) 96:103-114 123 berdiri
sendiri dalam memberikan data yang paling meyakinkan pada peran steroid pada pasien
dengan metastase otak dan untuk pilihan dosis. Berdasarkan pengamatan mereka peningkatan
pada semua kelompok yang diobati dengan steroid, rekomendasi tingkat 3 dapat dibuat
sebagai berikut:

Terapi steroid versus tidak ada terapi

Kortikosteroid direkomendasikan untuk diberikan sementara untuk mengurangi gejala-gejala
SSP terkait dengan peningkatan tekanan intrakranial dan edema sekunder untuk otak
metastasis. (Level 3 rekomendasi). Deksametason adalah kortikosteroid pilihan, terutama
karena terbatasnya efek mineralokortikoid, dan harus dikurangi perlahan selama beberapa
minggu untuk menghindari gejala melambung.
Artikel Vecht et al. [5] memberikan bukti bahwa administrasi steroid membantu
menghilangkan gejala pada pasien dengan gejala penyakit metastasis otak, namun mengakui
bahwa tidak ada kelompok kontrol ('' tidak ada kelompok perlakuan'') hanya rekomendasi
kelas terendah yang dapat dibuat.

Vecht et al. [5] juga menyimpulkan bahwa dosis awal 4-8 mg / hari dipertimbangkan,
kecuali pasien menunjukkan gejala berat yang konsisten dengan peningkatan tekanan
intrakranial. Mereka selanjutnya menyarankan agar pasien yang berisiko tinggi untuk
konsekuensi berat dari peningkatan tekanan intrakranial dipertimbangkan untuk dosis lebih
tinggi yaiyu dosis 16 mg / hari atau lebih tinggi. Penelitian ini didasarkan pada berat dalam
review sistematis dan laporan konsensus diringkas dalam Diskusi'''' bagian atas [1, 7, 9].
Namun, jumlah pasien yangbterlibat relatif kecil dan studi ini kekurangan grup validasi,
dengan demikian, meskipun desain dan peringkat yang acak menghasilkan kelas yang lebih
tinggi pada bukti, rekomendasi itu sendiri diturunkan ntuk merefleksikan kekhawatiran ini.
Berdasarkan desain penelitian ini dan hasilnya, rekomendasi berikut dapat dibuat.

Perbandingan dosis yang berbeda terapi steroid

Hal ini dianjurkan untuk pasien yang gejala dari penyakit metastatik otak bahwa dosis
awal 4-8 mg / hari dexamethasone dipertimbangkan, kecuali pasien menunjukkan gejala berat
yang konsisten dengan peningkatan intrakranial tekanan. Pada pasien ini disarankan agar
lebih tinggi dosis seperti 16 mg / hari atau lebih dipertimbangkan. (Level 3 rekomendasi)

Isu-isu kunci untuk penyelidikan lebih lanjut

Mengingat jumlah pasien yang menerima steroid sebagai sebagian dari perawatan
mereka untuk mengobati tanda-tanda dan gejala metastase otak, literatur medis mengandung
relatif sedikit laporan rinci yang khusus menangani masalah ini. Itu mungkin bahwa
pengamatan awal bahwa ada pengaruh kecil pada kelangsungan hidup secara keseluruhan
telah membatasi tingkat berikutnya untuk kepentingan dalam masalah ini. Tinjauan literatur
menemukan bahwa mayoritas penulis pada subjek ini merasa bahwa ada manfaat gejala dari
penggunaan steroid sistemik pada pengelolaan pasien tersebut. Hal ini tidak jelas bahwa ada
kebutuhan mendesak untuk percobaan acak khusus menangani masalah dosis steroid dan
toksisitas. Namun, penelitian yang akan datang dapat direncanakan untuk memungkinkan
kontrol yang lebih baik, pencatatan dan analisis dosis steroid dan respon untuk
memungkinkan analisis yang lebih kuat untuk risiko untuk manfaat rasio berbagai regimen
dosis. Hal ini berpotensi akan mengoptimalkan manfaat sementara membatasi efek samping,
yang bisa menyebabkan peningkatan dari keseluruhan hasil di samping meningkatkan
kualitas hidup dalam jangka pendek.

Tidak ada uji klinis yang sedang berlangsung atau baru ditutup pada penggunaan
steroid untuk pengelolaan metastase otak ditemukan yang memenuhi kriteria
kelayakan.

Mengetahui : Ucapan Terima Kasih Kami ingin mengakui kontribusi dari McMaster
berbasis bukti Praktik Pusat (EPC), Dr Parminder Raina, (Direktur). Dr Lina Santaguida (CoAsosiasi Direktur, Senior Scientist) memimpin staf EPC, yang bertanggung jawab untuk
mengelola proses review sistematis, mencari dan pengambilan, Data abstraksi semua artikel,
persiapan tabel dan format dan mengedit naskah akhir.
Disclaimer : kewajiban Informasi dalam panduan ini mencerminkan keadaan saat ini
pengetahuan pada saat penyelesaian. Presentasi dirancang untuk memberikan review yang
akurat dari subjek penting tertutup. Pedoman ini disebarluaskan dengan pemahaman bahwa
rekomendasi oleh penulis dan konsultan yang telah bekerjasama dalam pembangunan mereka
tidak dimaksudkan untuk menggantikan perawatan individual dan saran pengobatan dari
dokter pasien (s). Jika nasihat medis atau bantuan yang dibutuhkan, jasa yang kompeten
dokter harus dicari. Usulan yang terkandung dalam pedoman ini mungkin tidak cocok untuk
digunakan dalam segala situasi. Pilihan untuk mengimplementasikan rekomendasi tertentu
yang terkandung dalam pedoman ini harus dilakukan oleh seorang dokter mengelola dalam
terang situasi di setiap pasien tertentu dan atas dasar sumber daya yang ada.
Pengungkapan : Semua anggota panel diberikan pengungkapan penuh konflik bunga,
jika ada, sebelum melakukan rekomendasi yang terkandung dalam pedoman ini.
Buka Akses : Artikel ini didistribusikan di bawah ketentuan Creative Commons
License Atribusi Nonkomersial yang memungkinkan penggunaan non-komersial, distribusi,
dan reproduksi dalam menengah, asalkan penulis asli dan sumber dikreditkan.