Anda di halaman 1dari 24

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap


usus itu sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan
mesenterium itu sendiri sebagai aksis longitudinal. Volvulus terjadi
diberbagai tempat di saluran pencernaan. Insidensi volvulus di dunia
bervariasi, dengan kejadian volvulus usus besar berkisar 1-5% dari seluruh
penyebab obstruksi letak rendah. Di dunia bagian barat, populasi volvulus
usus besar 80% adalah volvulus sigmoid, diikuti dengan volvulus sekum
sebanyak 15%, kolon transversal 3% dan fleksura splenik (kolon antara
bagian transversal dan asending) 2%. Kondisi ini juga serupa dengan kondisi
di daerah Afrik, Asia bagian selatan dan Amerika selatan. Di daerah
"volvulus belt" di Afrika dan Timur Tengah, kejadian volvulus bahkan
mencapai 50% dari penyebab obstruksi usus besar. Volvulus lainnya dapat
terjadi di gaster dan midgut.1
Volvulus lebih sering terjadi pada anak yaitu akibat abnormalitas
mesenterium yang terlalu panjang, dengan basis yang sempit, usus yang tidak
terfiksasi dengan baik dan malrotasi saat masa embriologi. Volvulus banyak
menyerang usia neonatus 68-71%. Infant dengan malrotasi, sebanyak 40%
bermanifestasi klinis saat minggu pertama kelahiran, 50% pada bulan
pertama, sisanya bermanifestasi lebih dari 1 bulan.1,2
Manifestasi klinis yang ditimbulkan oleh adanya volvulus tergantung dari
letak volvulus, namun secara umum gejala yang ditimbulkan diantaranya
adalah gejala obstruksi saluran cerna berupa nyeri perut, muntah, distensi
abdomen, dan ketidakmampuan flatus serta buang air besar. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan adanya distensi abdomen dan terkadang teraba
massa akibat penumpukan makanan. Gejala klinis tidak terlalu khas untuk
mendiagnosis sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang berupa
laboratorium dan radiologi untuk menegakan diagnosis volvulus.1,2

1
Volvulus merupakan salah satu kegawatan pada bayi dan anak. Volvulus
ini dapat menyebabkan oklusi terhadap proksimal usus dan obstruksi didalam
segmen tersebut (closed loop obstruction) serta berujung kepada strangulasi
dan nekrosis jaringan usus bila tidak tertangani segera. Oleh karena itu
volvulus merupakan salah satu kegawatdaruratan abdomen karena
menimbulkan obstruksi pada saluran cerna yang akan diikuti dengan
komplikasi berupa perforasi, peritonitis, sepsis hingga syok hipovolemia. 1,2

B. Tujuan
Mengetahui mengenai defisini, etiologi, klasifikasi, patofisiologi,
manifestasi klinis, diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis volvulus.

BAB II

2
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap
usus itu sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan
mesenterium itu sendiri sebagai aksis longitudinal sehingga menyebabkan
obstruksi saluran cerna.2

B. Tinjauan Anatomi
Dalam permulaan perkembangannya, saluran cerna hanya berupa suatu
tabung sederhana dengan beberapa benjolan. Bakal lambung, pada saat ini,
berupa suatu pelebaran kerucut, sedangkan bakal sekum ditandai dengan
pelebaran yang asimetris. Pada usia janin bulan kedua dan ketiga, terjadi
suatu proses yang dapat menimbulkan cacat bawaan pada bayi dikemudian
hari. Intestinal fetal mengalami perkembangan yang pesat saat kehamilan
umur 4-8 minggu. Arteri mesenterika superior yang berfungsi memperdarahi
usus halus dan kolon proksimal berperan sebagai aksis rotasi. Usus tumbuh
dengan cepat, memperluas diri dan berada dalam tali pusat (umbilical
coelom) serta membentuk umbilical loop. Masih dalam perkembangan awal,
umbilical loop diposisikan dengan arah sagital (Gambar 2.1). Pada
perkembangan berikutnya, dapat terbentuk suatu duktus omfalomesenterik
yang jika tidak terkonstriksi akan menjadi kelainan Divertikulum
Meckel’s.2,3,4
Sewaktu memanjang dan bergerak di umbilical ceolom, umbilical loop
berotasi sebanyak 90° searah jarum jam, sehingga umbilical loop berada di
posisi horizontal. Kira-kira minggu ke-5 dan 6, Umbilical loop terus
memanjang hingga mencapai panjang maksimum (Gambar 2.2). Kelainan
kongenital yang dapat terbentuk adalah omfalokel atau hernia umbilikalis. 3

3
Gambar 2.1 Fase embriologi 3 : (1) bakal lambung, (2) mesenterium, (3)
peritoneum parietal, (4) intestinal loop, (5) duktus
omfalomesenterika, (6) sekum.

Kemudian, sewaktu usus menarik diri masuk kembali ke rongga perut


yang didahului intestinal loop, duodenum, dan sekum berputar di dorsal arteri
dan vena mesenterika superior, sedangkan sekum memutar di ventralnya,
sehingga kemudian sekum terletak di fosa iliaka kanan, dan dikelilingi oleh
kolon yang membentang horizontal dan kolon desenden. Putaran atau rotasi
3,4
dengan arah berlawanan jarum jam yang terbentuk sudah melebihi 180°.

Gambar 2.2 Fase embriologi3 ; Umbilical loop terus memanjang: (1)


lambung, (2) mesenterium, (3) peritoneum parietal, (4)
intestinal loop, (5) duktus omfalomesenterika, (6) sekum.

Setelah Intestinal loop kembali ke rongga perut, rotasi terus berlanjut,


melebihi 270°, kira-kira minggu ke-9 hingga 11, sehingga mesenterium juga
berotasi dan akan berpindah kebagian inferior duodenum dan usus halus
(Gambar 2.3).3

4
Gangguan perkembangan selama minggu ke-10 atau 11 akan
mengakibatkan kelainan yang ditandai dengan misalnya, tidak terbentangnya
mesenterium pada dinding belakang, atau sekum tidak berada di kanan bawah
perut melainkan lebih jauh ke kranial atau sekum ada di tempat normal, tetapi
tidak stabil dan tidak terpancang (disebut dengan sekum mobile atau mudah
digerakan). Hal ini disebabkan oleh malrotasi atau non rotasi dari
pertumbuhan dan perkembangan intestinal loop.3,4,5

Gambar 2.3 Fase embriologi3 ; Intestinal Loop telah masuk ke rongga perut,
terus memanjang dan berkembang serta berotasi hingga putaran
lengkap 270°: (1) lambung, (2) mesenterium, (3) peritoneum
parietal, (4) intestinal loop, (5) duktus omfalomesenterika, (6)
sekum.

C. Etiologi dan Klasifikasi


Volvulus merupakan puntiran usus dengan mesenterium sebagai aksis
putarannya dan dapat terjadi diberbagai tempat di saluran pencernaan.
Volvulus diklasifikasikan berdasarkan tempat terjadinya. Kasus volvulus
sebagian besar terjadi akibat abnormalitas saluran cerna saat proses
embriologi dan kasus banyak ditemukan pada anak. Namun kasus volvulus
juga dapat ditemukan pada orang dewasa dengan etiologi dan faktor resiko
yang berbeda.
C.1 Volvulus Gaster
Volvulus gaster merupakan kasus yang jarang terjadi, namun merupakan
salah satu kasus kegawatan karena menyebabkan inkarserata dan strangulasi.
Volvulus gaster oleh Singleton diklasifikasikan berdasarkan aksis putaran
volvulus tersebut yaitu : 6

5
1. Organoaksial
Gaster berotasi mengelilingi aksis yang menghubungkan
gastroesofageal junction dan bagian antrum pilorus berotasi kearah
yang berbeda dengan rotasi bagian fundus. Volvulus gaster jenis ini
lebih sering didapatkan dibandingkan kasus jenis mesenterikoaksial,
yaitu 59% dari seluruh kasus volvulus gaster. Volvulus gaster tipe
organoaksial berhubungan dengan defek diafragmatika. Komplikasi
berupa inkarserasi dan strangulasi lebih sering dijumpai pada tipe ini.
6,7,8

2. Mesenterikoaksial
Pada tipe mesenterikoaksial, antrum pilorus berotasi kearah anterior
dan superior sehingga permukaan posterior gaster berada di anterior.
Volvulus gaster tipe ini tidak berhubungan dengan defek
diafragmatika dan jarang menimbulkan komplikasi strangulasi,
sehingga lebih sering bersifat kronis.6,7,8
3. Kombinasi
Tipe kombinasi antara organoaksial dan mesenterikoaksial jarang
ditemukan.6

Gambar 2.4 Volvulus gaster tipe organoaksial (gambar kiri) dan tipe
mesenterikoaksial (gambar kanan)7

Etiologi dari volvulus gaster diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya,


yaitu idiopatik (tipe 1) dan kongenital (tipe2). Tipe 1 atau tipe idiopatik lebih
sering terjadi dibandingkan tipe 2, yaitu sebanyak 2 dari 3 kasus dan lebih
sering terjadi pada orang dewasa. Tipe ini terjadi oleh karena abnormalitas
kelenturan dari ligamen gastrosplenik, gastroduodenal, gastrofrenik dan

6
gastrohepatik. Abnormalitas ini menyebabkan bagian cardia dan pilorus
gaster menjadi dekat ketika gaster penuh dengan makanan, sehingga
mempermudah terjadinya volvulus.6
Tipe 2 atau tipe kongenital disebabkan oleh defek kongenital berupa
defek pada diafragmatika 43%, ligamen 32%, perlekatan abnormal 9%,
asplenisme 5%, malformasi usus kecil dan usus besar 4%, stenosis pilorus
2%, distensi kolon 1% dan atresia rektal 1%. Penyebab kelainan
neuromuskular seperti poliomielitis juga beresiko terhadap terjadinya
volvulus gaster.6
C.2 Volvulus Midgut
Midgut merupakan bagian embriologis yang kemudian menjadi
duodenum, jejunum, ileum, sekum, apendiks, kolon asending, kolon bagian
fleksura hepatik dan kolon transversal pada manusia pasca lahir. Volvulus
midgut merupakan keadaan yang disebabkan oleh kegagalan atau malrotasi
intestinal loop saat masa embriologi dan merupakan kasus kegawatan di
bidang pediatrika karena menyebabkan adanya obstruksi dan iskemia jaringan
usus.2
Kasus volvulus midgut banyak ditemukan pada satu tahun pertama
kehidupan. Beberapa kasus volvulus midgut bahkan ditemukan saat manusia
masih menjadi janin dan mungkin juga tanpa disertai malrotasi. Etiologi yang
mungkin menyebabkan volvulus midgut, selain akibat kegagalan rotasi adalah
akibat tidak adanya otot dari saluran cerna dan defek mesenterika. 9
C.3 Volvulus Sekum
Volvulus sekum terjadi akibat kelainan bawaan kolon kanan yang tidak
terletak retroperitoneal dan tidak terfiksasi dengan baik serta tergantung pada
perpenjangan mesenterium usus halus. Volvulus sekum melibatkan distal
ileum dan colon ascending, dimana keduanya saling terpuntir.1
Pada studi otopsi oleh Anson, sebanyak 10% kolon ascending
mempunyai mesokolon yang mobile, sehingga memudahkan terjadinya
volvulus. Selain mesenterium yang panjang, Anomali dimana terdapat
undescended right colon, sekum yang mudah bergerak (mobile) serta adanya
space occupying lession pada pelvis seperti tumor ovarium merupakan faktor

7
1,4
resiko terjadinya volvulus pada sekum. Sebagai contoh, sebuah kasus
volvulus juga ditemukan pada kehamilan, walaupun kasus ini tergolong
jarang.11

Gambar 2.5 Volvulus Midgut, Sekum dan Sigmoid 10

C.4 Volvulus Kolon Transversal


Volvulus pada kolon transversal merupakan kasus yang jarang terjadi,
yaitu sebanyak 4% dari seluruh kasus volvulus serta banyak menyerang
perempuan. Faktor predisposisi meliputi adanya mesokolon yang panjang
serta jarak yang dekat antara kolon bagian fleksura hepatik dan bagian
fleksura splenik atau interposisi hepatodiafragmatika kolon (Sindrom
Chilaiditi). Obstruksi kolon bagian distal juga dapat memperpanjang dan
memperluas kolon transversal sehingga beresiko terjadi volvulus.1
C.5 Volvulus Sigmoid
Volvulus sigmoid merupakan volvulus dengan kejadian terbanyak
dibandingkan volvulus ditempat lain. Volvulus sigmoid terjadi akibat
perpanjangan sigmoid sehingga panjang sigmoid berlebihan disertai dengan
basis mesenterium yang sempit.4
Studi di beberapa penelitian menyatakan bahwa volvulus sigmoid
berhubungan dengan konstipasi kronik, ditemukan pada pengguna obat
laksatif dan enema, berhubungan dengan diet tinggi serat, dan adanya massa
di cavum pelvis serta Penyakit Chagas dan Hirsprung. Arah terjadinya

8
puntiran sigmoid adalah searah dengan jarum jam. Konstipasi kronis dan diet
tinggi serat menghasilkan sigmoid yang penuh dengan feses dan beratnya
menghasilkan momentum yang menginisiasi volvulus. Massa didalam usus
berupa cacing juga dapat menyebabkan momentum sehingga beresiko terjadi
volvulus. 1,12

D. Patofisiologi
Pada masa embriologi, minggu ke 4 hingga ke 8, terjadi perkembangan
intestinal fetal yang pesat, dimana terjadi pemanjangan dan perkembangan
tube serta rotasi hingga 270°. Jika loop duodenum tetap berada pada sisi
kanan abdomen dan loop sekokolik berada pada bagian kiri dari arteri
mesenterika superior terjadilah nonrotasi dari intestinal loop. Malrotasi terjadi
jika terdapat gangguan rotasi duodenal, yang seharusnya lengkap 270°
menjadi hanya 180° dan loop sekokolik kehilangan rotasi 180° dari rotasi
normalnya, menyebabkan sekum terletak diatas (mid abdomen) atau letak
tinggi. 3,4,5
Malrotasi menyebabkan sekum terletak diatas, di mid abdomen beserta
dengan tangkai peritoneal yang disebut Ladd’s Bands. Ladd’s Bands
merupakan jaringan fibrosis dari peritoneal yang melekatkan sekum di
dinding abdomen dan menimbulkan obstruksi pada duodenum serta khas
terdapat pada malrotasi intestinal. Malrotasi dari intestinal loop dapat bersifat
asimptomatik, namun beresiko terhadap adanya volvulus dikemudian hari. 3,4,5
Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan
dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen,
yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah.
Peregangan usus yang terus menerus penurunan absorpsi cairan dan
peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Pengaruh atas kehilangan ini
adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan hipovolemi,
pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis
metabolik. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan
peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin
bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk

9
menyebabkan bakteriemia. Bakteriemia dan hipovolemi ini kemudian
menyebabkan proses sistemik menyebabkan SIRS (systemic inflamatory
response syndrome).13

Gambar 2.6 Sekum letak tinggi akibat malrotasi saat masa embriologi; disertai
Ladd’s Bands yang menyebabkan obstruksi duodenum10

E. Manifestasi Klinis
E.1 Anamnesis
Volvulus secara garis besar bermanifestasi obstruksi saluran cerna.
Volvulus gaster yang akut bermanifestasi adanya nyeri pada epigastrium yang
sifatnya akut, nyeri dada yang sifatnya tajam, distensi abdomen dan biasanya
juga disertai hematemesis akibat iskemia mukosa. Trias Borchardt khas
menunjukan adanya obstruksi saluran cerna bagian atas, yaitu adanya nyeri,
muntah tanpa pengeluaran isi lambung (isi lambung naik ke esofagus namun
tidak memasuki faring sehingga tidak terjadi pengeluaran isi lambung) dan
pipa nasogastrik yang tidak dapat masuk hingga ke lambung.6,7,8
Sedangkan volvulus gaster yang kronis bermanifestasi nyeri dan cepat
merasa kenyang saat makan. Pasien juga mengeluhkan adanya sulit napas,
nyeri dada dan disfagia. Karena gejala ini tidak khas maka pasien seringkali
didiagnosis dengan ulkus peptikum dan kolelithiasis.6
Volvulus gaster pada anak kurang dari 5 tahun menyebabkan manifestasi
klinis berupa muntah yang tidak berwarna kehijauan (nonbilious emesis),
distensi pada bagian epigastrium dan nyeri perut, sedangkan pada bayi kurang

10
dari 1 tahun juga disertai penurunan nafsu makan dan kegagalan tumbuh
kembang.14
Berbeda dengan volvulus pada gaster, manifestasi klinis yang khas dari
volvulus sekum adalah tanda tanda obstruksi saluran cerna, disertai distensi
abdomen dan timpani abdomen. Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan
melalui gejala klinis, 50% ditegakan melalui gambaran radiologi dengan
karakteristik coffe bean atau tear drop (bascule) appearances.1
Pasien dengan volvulus sigmoid, kolon transversal dan sekum
menunjukan gejala yang hampir sama. Manifestasi klinis utama yang sering
dikeluhkan adalah nyeri perut, distensi perut disertai tidak bisa flatus dan
buang air besar (konstipasi kronis). Pada volvulus sigmoid, episode gejala
yang pertama dapat hilang atau sembuh sendiri. Namun gejala tersebut dapat
timbul kembali. Setiap episode volvulus, basis mesokolon akan semakin
menyempit sehingga pada episode berikutnya volvulus lebih mungkin terjadi
kembali dan sulit untuk kembali.1,15
Kasus volvulus pada bayi, manifestasi klinis yang sering terjadi dan
merupakan gejala khas serta ditemukan di 77-100% kasus meliputi adanya
penurunan nafsu makan dan muntah berwarna kehijauan (bilious vomiting).
Pertimbangkan diagnosis yang diarahkan ke volvulus akibat malrotasi midgut
hingga terbukti adanya penyebab lain. Pada anak yang lebih besar, gejala
sifatnya tidak jelas meliputi muntah kronis dengan kram perut. Gejala lain
yang muncul diantaranya adanya gangguan tumbuh kembang, konstipasi
kronis, diare lendir darah dan muntah darah. Anak dengan gejala tersebut
seringkali terdiagnosis dengan iritable bowel syndrome, ulkus peptikum, batu
ginjal atau psikogenik.2
E.2 Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan klinis, pasien dapat tampak baik-baik saja, dengan
pemeriksaan abdomen tanpa kelainan, hal ini ditemukan pada 50% pasien,
biasanya karena obstruksi usus sifatnya sangat proksimal. Sisanya didapatkan
tanda distensi abdomen. Pada palpasi abdomen yang dalam, mungkin
didapatkan suatu massa akibat statis makanan di usus dan massa puntiran
usus. Pada kasus yang sudah berulang dan tidak ditangani, kejadian iskemia

11
jaringan usus dan distensi abdomen masif akibat produksi gas berlebihan
seringkali ditemukan, juga disertai dengan sepsis, bahkan syok hipovolemi
akibat peritonitis. Pada pemeriksaan fisik dengan curiga volvulus hendaknya
mempertimbangkan kemungkinan terjadinya komplikasi berupa peritonitis,
sepsis dan syok hipovolemia.2
Pada volvulus sigmoid, distensi abdomen biasanya bersifat masif, besar
dan mengganggu. Pada perkusi perut didapatkan bunyi hipertimpani karena
penimbunan gas yang berlebihan. Pada inspeksi dan palpasi abdomen,
biasanya kontur sigmoid dapat tampak atau teraba di dinding abdomen seperti
ban mobil (de jong). Jika didapatkan tanda-tanda peritonitis maka curiga
adanya ruptur pada usus. Jika perforasi sudah berlanjut menjadi peritonitis
maka juga mungkin didapatkan tanda toksisitas sistemik atau SIRS. 1 Adanya
komplikasi dicurigai jika ditemukan adanya takikardi, pireksia, rebound
tenderness, defense muscular dan gangguan bising usus. Monitoring terhadap
tanda vital sangat penting untuk memantau terjadinya komplikasi. 13

F. Diagnosis Banding
Gejala berupa nyeri abdomen menyerupai dengan nyeri abdomen pada
obstruksi usus (ileus obstruksi, intusepsi), gastroenteritis, kolesistitis, infeksi
saluran kemih, batu saluran kemih dan ulkus peptikum. Distensi abdomen
juga terdapat pada obstruksi usus. Pada bayi dan anak, diagnosis banding
yang perlu dipertimbangkan adalah intusepsi, megakolon kongenital,
divertikulum meckel dan penyakit Hirschprung. Untuk menyingkirkan
diagnosis banding perlu dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium dan
radiologi.2

G. Diagnosis
Diagnosis volvulus didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
Secara garis besar pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan
gejala dan tanda obstruksi saliran pencernaan.
G. 1 Pemeriksaan Laboratorium

12
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan
darah rutin untuk mendapatkan jumlah leukosit dan hemoglobin, pemeriksaan
kadar elektrolit darah dan gula darah. Pemeriksaan penunjang laboratorium
tidak banyak membantu diagnosis volvulus, namun berguna untuk persiapan
operasi. Pemeriksaan penunjang laboratorium juga dapat mengkonfirmasi
adanya komplikasi dari volvulus.2,13
Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya
ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang
abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan pada obstruksi
saluran cerna. Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi.
Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat
ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah menunjukan
abnormalitas pada pasien dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan
metabolik asidosis bila ada tanda - tanda syok dan dehidrasi.2,13
G.2 Pemeriksaan Radiologis
Untuk mendapatkan diagnosis pasti, pemeriksaan imaging atau radiologis
diperlukan. Secara umum, pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan
adalah :
1. Foto Abdomen
Foto polos abdomen anterior-posterior dan lateral dapat menunjukan
adanya obstruksi usus, dengan adanya pelebaran loop, dilatasi
lambung dan duodenum, dengan atau tanpa gas usus serta batas
antara udara dengan cairan (air-fluid level). Foto dengan kontras
dapat menunjukan adanya obstruksi, baik bagian proksimal maupun
distal. Malrotasi dengan volvulus midgut patut dicurigai bila
duodenojejunal junction berada di lokasi yang tidak normal atau
ditunjukan dengan letak akhir dari kontras berada. Foto dengan
kontras juga dapat menunjukan obstruksi bagian bawah, dilakukan
juga pada pasien dengan gejala bilious vomiting untuk mencurigai
adanya penyakit Hirschsprung, meconium plug syndrome dan
atresia.2
2. Ultrasonografi

13
Pemeriksaan ultrasonografi tidak banyak membantu diagnosis
volvulus, namun pada pemeriksaan ini dapat didapatkan cairan
intraluminal dan edema di abdomen. Kemudian, adanya perubahan
anatomikal arteri dan vena mesenterika superior dapat terlihat, hal ini
menunjukan adanya malrotasi, walaupun tidak selalu.2
3. CT scanning
CT scanning mempunyai sensitivitas spesifisitas yang baik untuk
mendiagnosis adanya obstruksi usus, termasuk volvulus.
Pengambilan titik transisi di beberapa lokasi dengan CT scan
signifikan untuk mendiagnosis volvulus. Penelitian Shandu, 2007,
menyatakan bahwa titik transisi yang berhubungan dengan volvulus
cenderung terlokasi lebih dari 7 cm anterior spinal. “The Whirl Sign”
merupakan gambaran khas pada CT scan yang menunjukan adanya
volvulus. Arah putaran volvulus juga dapat dilihat pada CT scan. 2,16,17
Volvulus gaster dapat didiagnosis dengan foto thorax, dimana terdapat
gambaran air fluid level di retrocardiaka. Dengan kontras, gambaran obstruksi
lambung di tempat volvulus terjadi dapat mengkonfirmasi adanya volvulus.8

Gambar 2.7 Volvulus Gaster; gambar menunjukan distensi gaster mengisi


hemitoraks bagian kiri dan mendesak mediastinum (gambar kiri) 8
Gambar menunjukan gaster berada di dada bagian bawah pada
hernia hiatal yang besar. Gaster berotasi dengan putaran
organoaksial. Inkarserata tidak terjadi secara komplit 7

14
Gambar 2.8 CT Scan menunjukan gambaran khas “The Whirl Sign”
(panah); Volvulus intestinal (kanan) 18 dan Volvulus Midgut (kiri)19

Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan melalui gejala klinis, 50%


ditegakan melalui gambaran radiologi dengan karakteristik coffe bean atau
tear drop (bascule) appearances. Foto dengan kontras barium beresiko terjadi
perforasi karena agar kontras barium mencapai kolon bagian kanan, insuflasi
yang ekstensif diperlukan. Namun jika diagnosis belum dapat dipastikan dari
foto, kontras water soluble dapat dimasukan melalui kolonoskopi. Laparotomi
juga dapat dilakukan dalam rangka diagnosis volvulus.1

Gambar 2.9 Coffee bean appearance; gambaran di tengah bawah abdomen


terlihat dilatasi usus; khas pada volvulus sekum dan sigmoid. 20

Berdasarkan penelitian, volvulus sigmoid paling sering terjadi diantara


volvulus lainnya. Volvulus sigmoid ditegakan melalui gambaran radiologi
foto polos abdomen dimana menggambarkan karakteristik "omega" atau
"inverted loop". Pada kasus yang meragukan, foto dengan kontras dapat

15
menunjukan adanya gambaran "beaked apperances" yaitu gambaran seperti
paruh burung di bagian kolon sigmoid.1

Gambar 2.10 Bird’s Beak appearance; foto kontras khas pada volvulus
sigmoid dan sekum. 21,22

H. Komplikasi
Strangulasi menjadi penyebab dari keabanyakan kasus kematian akibat
obstruksi usus. Volvulus sendiri merupakan obstruksi usus yang cepat
menyebabkan inkarserasi dan starngulasi. Isi lumen usus merupakan
campuran bakteri yang mematikan, hasil-hasil produksi bakteri, jaringan
nekrotik, yang jika terjadi perforasi makan akan menyebabkan peritonitis.
Namun tanpa terjadi perforasi, bakteri secara permeabel dapat menuju
pembuluh darah dan menyebabkan infeksi yang berlanjut menjadi sepsis.13

I. Tata Laksana
I. 1 Resusitasi
Prioritas utama penyelamatan pasien adalah dengan mendiagnosis adanya
volvulus, letak volvulus dan kemudian mencegah adanya nekrosis jaringan
dan syok hipovolemik akibat muntah dan kehilangan cairan di abdomen.
SIRS juga dapat menyertai komplikasi dari volvulus, sehingga perlu untuk
dilakukan tatalaksana resusitasi yang cepat jika ada tanda-tanda komplikasi. 1
Prinsip resusitasi adalah dengan mengurangi kehilangan cairan dan
mencegah terjadinya inkarserasi dan strangulasi. Lakukan resusitasi cairan
segera, sementara menunggu untuk dilakukan tindakan operatif. Pipa

16
nasogastrik direkomendasikan untuk mengurangi muntah serta pipa rektal
untuk dekompresi volvulus usus besar serta untuk mengurangi obstruksi
akibat feses dan gas. 2,13
I. 2 Volvulus Gaster
Pengobatan volvulus gaster akut adalah dengan pembedahan, yaitu
dengan laparotomi, koreksi volvulus dan penilaian terhadap viabilitas gaster.
Hernia diafragmatika dikoreksi melalui abdomen, yaitu dengan memasukan
pipa melalui defek diafragma, menyedot tekanan dalam torak dan pipa
nasogastrik dapat dimanipulasi kedalam gaster yang terdistensi untuk
mengurangi ukuran gaster. Jika tidak berhasil, gastrotomy diperlukan
sebelum memasukan gaster ke dalam abdomen.6,8
Setelah hernia diatasi, kantung hernia dieksisi dan defek diafragmatika
dijahit dengan jahitan interuptus. Defek yang besar dapat diberikan prostesis
walaupun hal ini tidak dianjurkan. Selanjutnya adalah mencegah terjadinya
volvulus kembali. Beberapa peneliti menyarankan gastropeksi dengan pipa
gastrostomi dan menjahit gaster ke dinding abdomen. Jika ditemukan bagian
yang nekrosis dan terbentuk gangren, maka bagian tersebut harus dihilangkan
dengan gastrektomi total atau parsial.8 Pipa gastrostomi dimasukan untuk
6
mendekompresi gaster paska operasi.
I. 3 Volvulus Midgut
Volvulus midgut disebabkan oleh adanya malrotasi akibat kelainan saat
masa embriologis. Penanganan volvulus midgut adalah dengan prosedur
Ladd’s. Setelah melakukan pembukaan abdomen, usus halus terlihat dan
menutupi kolon dibawahnya. Massa intestinal dirotasi untuk mereduksi
volvulus, kemudian intestinal di reposisi ke abdomen. Biasanya apendektomi
juga dilakukan pada prosedur ini karena ikatan peritoneal dianggap dapat
menrusak pembuluh darah appendiks.23
\

I. 4 Volvulus Kolon Transversal


Penatalaksanaan volvulus kolon transversal meliputi laparotomi dan
reseksi. Detorsi sendiri, pada 75% kasus, diikuti dengan kejadian volvulus

17
kambuhan. Reseksi segmental dari kolon transversal atau hemicolektomi
bagian yang meluas lebih disarankan.1
I. 5 Volvulus Sigmoid
Pengobatan volvulus sigmoid telah dilakukan semenjak beberapa dekade
yang lalu, dari pembedahan segera untuk mengkoreksi volvulus dengan
mortalitas yang tinggi hingga tindakan sigmoidoskopi dan pembedahan
elektif dengan mortalitas yang lebih rendah. Bahkan sejak jaman hipokrates,
penurunan mortalitas akibat volvulus telah terlihat, dengan menggunakan
suppositoria sepanjang 10 digit melalui rektum. Metode ini kembali
digunakan oleh Gay, 1859, namun tidak banyak diikuti hingga pertengahan
abad berikutnya. Di abad ke 20, deflasi perkutaneus menggunakan trochar
diperkenalkan oleh Crips, dengan menggunakan cadaver sebagai alat coba.
Laparotomy dengan fiksasi dan reseksi sigmoid diperkenalkan oleh Atherton,
1883, walaupun angka mortalitasnya tinggi, mencapai 50%. Begitupula
dengan sigmoidopexy, angka mortalitasnya juga tinggi. Metode lain berupa
deflasi transanal dengan sigmoidoskopi diperkenalkan Bruusgard, 1947, yang
mempunyai angka mortalitas lebih rendah sehingga lebih banyak diterima.1
Disisi lain, penelitian yang dibawakan oleh Bak, menyatakan bahwa
mortalitas akibat operasi tidaklah besar, yaitu sekitar 6%. Arnold et al, juga
menambahkan bahwa mortalitas yang tinggi terjadi pada populasi tua.
Kemudian disimpulkanlah bahwa operasi setelah episode pertama gejala
dapat dilakukan pada umur dibawah 70 tahun, sedangkan untuk umur diatas
70 operasi dilakukan setelah episode ulangan.1
Penelitian ini juga diinterpretasikan dengan makna lain. Angka kejadian
ulangan pada pasien diatas umur 70 tahun kemungkinan karena pasien
meninggal akibat keadaan lain atau karena tua. Sedangkan yang dibawah 70
tahun dapat mengalami kejadian ulangan karena masa hidup yang masih
lama. Hal lain yang dipertimbangkan adalah keadaan umum, status
kardiorespirasi dan metabolik pasien. Akhir-akhir ini, penatalaksanaan
volvulus dengan operatif, sigmoidoskopi, dan perkutaneus deflasi
diperbaharui dan angka mortalitas turun drastis.1

18
Terapi non-operative yang dapat dilakukan adalah pertama dengan
memasukan pipa melalui anus, ukuran 30-36 panjang 50 cm, menuju tempat
obstruksi. Barium dimasukan ke dalam pipa dan tekanan hidrostatik untuk
memasukan barium akan membuka puntiran volvulus. Foto dengan kontras
barium melalui anus yang dilakukan oleh radiologis ternyata dapat
mendetorsi volvulus. Keberhasilan akan dikonfirmasi dengan dekompresi
atau keluarnya feses dan gas. Cara lainya adalah dengan menggunakan
rektoskopi atau dengan kolonoskopi yang dimasukan melalui anus menuju
tempat obstruksi.24
Beberapa pendapat menyatakan bahwa setelah dilakukan dekompresi
volvulus sigmoid pasien sebaiknya dilakukan sigmoidektomy untuk
mencegah kekambuhan. Setengah dari pasien volvulus sigmoid setelah
dekompresi akan mengalami satu kali episode kekambuhan dan biasanya ahli
bedah melakukan reseksi setelah timbul episode kekambuhan.24
Pasien dengan strangulasi dan nekrosis disarankan untuk dilakukan
pembedahan. Terapi operatif untuk volvulus sigmoid adalah dengan
laparotomi yaitu dengan melakukan dekompresi dan koreksi terhadap
puntiran volvulus dan memasukan pipa rektal ke segmen yang terdilatasi. 24
Saat ini, pada pasien yang dilakukan operasi emergensi untuk volvulus
sigmoid, ususnya tidak lagi viabel. Oleh karena itu, prosedur pilihannya
adalah reseksi sigmoid, baik dengan anastomosis kolorektal atau dengan
prosedur Hartmann.24 Pembedahan laparotomi dengan reseksi dilakukan atas
dasar anatomis, dimana proksimal rektum dekat dengan distal kolon, akibat
basis mesokolon yang menyempit, memfasilitasi end to end anastomosis.1
Untuk pasien yang kolon sigmoidnya masih viabel dapat dilakukan
sigmoidopexy, fiksasi sigmoid ke dinding lateral abdomen.24

I. 6 Volvulus Sekum
Prinsip penanganan volvulus sekum adalah dengan mengoreksi volvulus
atau mengurangi volvulus dan fiksasi atau reseksi. Dekompresi dengan
kolonoskopi biasanya menghasilkan kegagalan sehingga tidak dilakukan dan
tidak disarankan.1,24

19
Penanganan dengan melakukan operasi pada pasien dengan volvulus
sekum menuai banyak kontroversi. Operasi simple dengan melakukan detorsi
volvulus biasanya diikuti dengan kejadian kambuhan, sekitar 4% dari kasus.
Tindakan reseksi dan hemikolektomi dilakukan untuk mencegah kekambuhan
dan direkomendasikan pada pasien yang sudah terdapat ganren. Jika sekum
masih viabel maka selamatkan bagian yang sehat dan untuk mencegah
terjadinya kekambuhan dilakukanlah sekopeksi. Sekopeksi (cecopexy)
dilakukan dengan sederhana yaitu dengan menjahit sekum ke dinding lateral
abdomen yaitu saluran lateral parakolik atau fiksasi menggunakan lambaian
peritoneum, namun angka kejadian kekambuhan juga dilaporkan pada
beberapa penelitian. Reseksi kolon Sekostomi dianggap sebagai tindakan
yang rumit dan menimbulkan komplikasi infeksi dan nekrosis sehingga tidak
disarankan. 1,24
I. 7 Pemberian Antibiotik
Antibiotik spektrum luas direkomendasikan pada pasien dengan curiga
adanya nekrosis jaringan dan infeksi, terlebih jika didapatkan komplikasi
perforasi, peritonitis dan sepsis. Antibiotik spektrum yang disarankan adalah
golongan ampisilin, klindamisin dan gentamisin. Antibiotik ini terbukti
efektif dalam menurunkan angka kejadian infeksi post operatif.2

J. Prognosis
Prognosis pasien dengan volvulus tergantung dari komplikasi yang
menyertai serta cepatnya penanganan. Volvulus midgut mempunyai angka
mortalitas 3-15%. Penundaan operasi akan meningkatkan angka mortalitas.
Pada pasien dengan nekrosis saluran cerna, reseksi dapat meningkatkan angka
kelangsungan hidup. Angka kejadian kekambuhan juga banyak dilaporkan
pada tindakan sekopeksi dan sigmoidopeksi serta tindakan dekompresi tanpa
tindakan operatif.1,2,24
BAB III

KESIMPULAN

20
1. Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus
terhadap usus itu sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut
dengan mesenterium itu sebagai aksis longitudinal 2
2. Volvulus diklasifikasikan berdasarkan letak terjadinya yaitu di gaster,
midgut, yang merupakan kelainan embriologi, kolon transversal,
sekum dan sigmoid 1,2,6
3. Volvulus pada usus besar dan midgut terjadi akibat abnormalitas
saluran cerna berupa mesenterium yang panjang dengan basis sempit,
adanya malrotasi saat masa embriologi, massa di cavum abdomen1,2,4
4. Volvulus bermanifestasi obstruksi saluran cerna yaitu adanya nyeri
abdomen dengan distensi abdomen, muntah, baik bilious ataupun
nonbilious, konstipasi, dan ketidakmampuan flatus. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan adanya distensi abdomen, terkadang
massa volvulus dapat diraba pada palpasi yang dalam serta adanya
abnormalitas bising usus 1,2,4,6
5. Pemeriksaan penunjang radiologis dilakukan untuk mendiagnosis
adanya volvulus dan letak volvulus yaitu dengan foto abdomen,
ultrasonografi dan CT scan, dengan sensitivitas dan spesifitas terbaik
adalah CT Scan7,8,16,17
6. Komplikasi dari volvulus adalah adanya inkarserasi dan strangulasi
yang berujung kepada peritonitis, sepsis dan hipovolemi2,13
7. Tata laksana dari volvulus adalah dengan resusitasi yaitu pemberian
cairan resusitasi, pipa nasogastrik dan pipa rektal untuk mengurangi
obstruksi dan mencegah komplikasi. Tindakan operatif sifatnya
relatif namun lebih baik karena dapat mencegah kekambuhan1,2,8,24
8. Prognosis dari pasien dengan volvulus tergantung dari adanya
komplikasi dan cepat tidaknya penanganan. Volvulus dengan
komplikasi mempunyai angka mortalitas yang lebih tinggi dan
tindakan dekompresi tanpa operatif dapat menyebabkan kekambuhan
volvulus.1,2,24

21
DAFTAR PUSTAKA

1. Ballantyne, Garth.H. Laparoscopic Treatment of Volvulus of the Colon.


Tersedia di http ://www.lapsurgery.com/volvulus.htm. Diakses Tanggal
Januari, 25, 2010
2. Markowitz, J.E. Volvulus. Tersedia di http://www.emedicine.medscape.com.
Diakses Januari, 25, 2010
3. Anonim. Modul of Embriology : Intestinal Rotation. Tersedia di
http://www.embryology.ch/anglais/sdigestive/mitteldarm01.html. Diakses
Januari, 25, 2010
4. Sjamsuhidajat, R., de Jong, W. Usus Halus, Apediks, Kolon dan Anorektum.
In: Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2004. 616-7
5. Anonim. Modul of Embriology : Pathology of Midgut. Tersedia di
http://www.embryology.ch/anglais/sdigestive/patholdigest04.html. Diakses
Februari, 5, 2010
6. Hope, Wiliam W. Gastric Volvulus. Tersedia di
http://www.emedicine.medscape.com. Diakses Februari, 6, 2010
7. Anonim. Volvulus Gaster. Tersedia di http://www.learningradiology.com
Diakses Februari 6, 2010

22
8. Schoeffel, U., M. Schein. Diafragmatic Emergencies. In: Schein’s Common
Sense Emergency Abdominal Surgery. 2nd Edition. New York : Springer.
2005; 121-23
9. Park, Seok Jun., S.J. Cha., BG. Kim., YS. Choi., IT. Chang., GW. Kim.
Intrauterine Midgut Volvulus without Malrotation : Diagnosis from the
“Coffee Bean Sign”. World J Gastroenterol. 2008; 14: 1456-8
10. Hill, Mark. Gastrointestinal Tract Abnormalities. Tersedia di
http://www.embryology.med.unsw.edu.au/notes/git2.html Diakses Februari,
5, 2010
11. John, T., T.Gyr., G. Giudici., S. Martinoli., A.Marx. Cecal Volvulus in
Pregnancy : Case Report and Review of Literature. Arch Gynecol Obstet.
1996; 258: 161-4
12. Ropiak. Sigmoid Volvulus. Tersedia di http://www.learningradiology.com
Diakses Februari 6, 2010
13. Nobi, BA. Small Bowel Obstruction. Tersedia di
http://www.emedicine.medscape.com Diakses Februari, 5, 2010
14. Cribbs, Randolph K., KW, Gow., ML, Wulkan. Gastric Volvulus in Infants
and Children. Pediatrics. 2008; 122: 752-62
15. Khan, AN. Sigmoid Volvulus. Tersedia di
http://www.emedicine.medscape.com Diakses Februari, 5, 2010
16. Shandu, Parmbir., BN. Joe., FV. Coakley., A. Qoyum., EM. Webb., BM.
Yeh. Bowel Transition Points: Multiplicity and Posterior Location at CT are
Associated with Small-Bowel Volvulus. Radiology. 2007; 245: 160-7
17. Jabra, A., J.Eng., CG. Zaleski., GE. Abdenour., HV. Voung., UO. Aideyan.,
EK. Fishman. CT of Small-Bowel Obstruction in Children : Sensitivity and
Specificity. AJR. 2001; 177: 431-6
18. Boudiaf, Mourad., P. Soyer., C. Terem., JP. Pleage., E. Maissiat., R Rymer.
CT Evaluation of Small Bowel Obstructive. RG. 2001; 21: 613-24
19. Khurana, Bharti. The Whirl Sign. Radiology. 2003; 226: 69-70
20. Anonim. Caecal Volvulus. Tersedia di http://www.radrounds.com Diakses
Februari 6, 2010

23
21. Anonim. Beaking in Volvulus Sigmoid. Tersedia di
http://www.radrounds.com Diakses Februari 6, 2010
22. Feldman, D. The Coffee Bean sign. Radiology. 2000; 216: 178-9
23. Parish, A. Intestinal Malrotation. Tersedia di
http://www.emedicine.medscape.com Diakses Februari, 5, 2010
24. Per-Olof Nystrom. Colonic Obstruction. In: Schein’s Common Sense
Emergency Abdominal Surgery. 2nd Edition. New York : Springer. 2005;
225-8

24