BAB I

PENDAHULUAN

Volvulus usus adalah kondisi terputarnya segmen usus terhadap usus itu

sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dimana mesenterium itu

sebagai aksis longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran pencernaan.

Apabila volvulus mengenai midgut maka disebut midgut volvulus. Keadaan ini

disebabkan karena adanya rotasi gelung usus di sekeliling cabang arteri

mesenterika superior. Volvulus bisa mencapai 720o atau lebih, Peningkatan

derajat volvulus akan menyebabkan obstruksi lumen usus, aliran limfatik, aliran

vena dan arteri. 1,2,3,4

Predisposisi utama terjadinya midgut valvulus adalah malrotasi. Malrotasi

merupakan kondisi gagalnya rotasi/perputaran normal pada organ dalam terutama

usus tengah, selama perkembangan embriologik. Normalnya usus berotasi 270°

berlawanan dengan arah jarum jam. Malrotasi mengakibatkan kelainan kongenital

berupa posisi usus yang abnormal di dalam rongga peritoneum, dan biasanya

meliputi baik usus halus maupun usus besar. Malrotasi biasanya disertai

malfiksasi usus oleh pita mesentrika, sehingga meningkatkan resiko terputarnya

usus/volvulus. 1,2,3,4,5

Midgut volvulus merupakan kasus gawat darurat dibidang bedah yang

memerlukan intervensi segera. Keterlambatan diagnosis dan penanganan dapat

menyebabkan obstruksi pembuluh darah yang dapat berakibat nekrosis usus

sampai kematian pasien. 3, 4,6

1
 Pemeriksaan serial gastrointestinal atas merupakan pemeriksaan diagnostik

pilihan pada pasien dengan kemungkinan midgut volvulus. Pada penelitian yang

dilakukan Sizemore dkk, sensitivitas pemeriksaan ini mencapai 96%. Mengingat

pentingnya peran radiologi dalam mendiagnosis midgut volvulus pada malrotasi

dan impllikasi dari diagnosis terhadap prognosis dan tatalaksana pasien-pasien

midgut volvulus pada malrotasi maka pengetahuan seorang radiolog mengenai

kelainan ini merupakan hal yang penting. 3,4,7

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Volvulus berasal dari bahasa latin volvo yang artinya bergelung. Volvulus

usus adalah kondisi terputarnya segmen usus terhadap usus itu sendiri,

mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dimana mesenterium itu sebagai

aksis longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran pencernaan. Apabila

volvulus mengenai midgut maka disebut midgut volvulus. Midgut volvulus

melibatkan seluruh panjang usus halus dengan pengecualian bagian pertama dan

kedua dari duodenum.3

B. Epidemiologi

8,9
Malrotasi terjadi sekitar 1 dari 500 kelahiran hidup . Meskipun tidak

terdiagnosis sebelumnya pasien dengan malrotasi dapat muncul dengan midgut

volvulus pada semua usia. Midgut volvulus pada malrotasi usus sering di bulan

pertama kehidupan, kebanyakan muncul pada minggu pertama kehidupan. tapi

sekitar 75% kasus terjadi pada bulan pertama kehidupan, terutama minggu

pertama, dan 90% dalam usia 1 tahun. 8.9,10

C. Etiologi dan Klasifikasi

Volvulus merupakan puntiran usus dengan mesenterium sebagai aksis

putarannya dan dapat terjadi diberbagai tempat di saluran pencernaan. Volvulus

diklasifikasikan berdasarkan tempat terjadinya. Kasus volvulus sebagian besar

3
terjadi akibat abnormalitas saluran cerna saat proses embriologi dan kasus banyak

ditemukan pada anak. Namun kasus volvulus juga dapat ditemukan pada orang

dewasa dengan etiologi dan faktor resiko yang berbeda.

1. Volvulus Gaster

Volvulus gaster merupakan kasus yang jarang terjadi, namun merupakan

salah satu kasus kegawatan karena menyebabkan inkarserata dan strangulasi.

Volvulus gaster oleh Singleton diklasifikasikan berdasarkan aksis putaran

volvulus tersebut yaitu :

a. Organoaksial

Gaster berotasi mengelilingi aksis yang menghubungkan

gastroesofageal junction dan bagian antrum pilorus berotasi kearah

yang berbeda dengan rotasi bagian fundus. Volvulus gaster jenis ini

lebih sering didapatkan dibandingkan kasus jenis mesenterikoaksial,

yaitu 59% dari seluruh kasus volvulus gaster. Volvulus gaster tipe

organoaksial berhubungan dengan defek diafragmatika. Komplikasi

berupa inkarserasi dan strangulasi lebih sering dijumpai pada tipe ini.

b. Mesenterikoaksial

Pada tipe mesenterikoaksial, antrum pilorus berotasi kearah anterior

dan superior sehingga permukaan posterior gaster berada di anterior.

Volvulus gaster tipe ini tidak berhubungan dengan defek

diafragmatika dan jarang menimbulkan komplikasi strangulasi,

sehingga lebih sering bersifat kronis.

4
 c. Kombinasi

Tipe kombinasi antara organoaksial dan mesenterikoaksial jarang

ditemukan.

Gambar 2.4 Volvulus gaster tipe organoaksial (gambar kiri) dan tipe

mesenterikoaksial (gambar kanan)7

Gambar : Menunjukkan lambung distensi dan pneumoperitoneum

(panah di Sebuah) karena volvulus lambung

Etiologi dari volvulus gaster diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya,

yaitu idiopatik (tipe 1) dan kongenital (tipe2). Tipe 1 atau tipe idiopatik lebih

sering terjadi dibandingkan tipe 2, yaitu sebanyak 2 dari 3 kasus dan lebih

sering terjadi pada orang dewasa. Tipe ini terjadi oleh karena abnormalitas

kelenturan dari ligamen gastrosplenik, gastroduodenal, gastrofrenik dan

5
gastrohepatik. Abnormalitas ini menyebabkan bagian cardia dan pilorus

gaster menjadi dekat ketika gaster penuh dengan makanan, sehingga

mempermudah terjadinya volvulus.

Tipe 2 atau tipe kongenital disebabkan oleh defek kongenital berupa

defek pada diafragmatika 43%, ligamen 32%, perlekatan abnormal 9%,

asplenisme 5%, malformasi usus kecil dan usus besar 4%, stenosis pilorus

2%, distensi kolon 1% dan atresia rektal 1%. Penyebab kelainan

neuromuskular seperti poliomielitis juga beresiko terhadap terjadinya

volvulus gaster.

2. Volvulus Midgut

Midgut merupakan bagian embriologis yang kemudian menjadi

duodenum, jejunum, ileum, sekum, apendiks, kolon asending, kolon bagian

fleksura hepatik dan kolon transversal pada manusia pasca lahir. Volvulus

midgut merupakan keadaan yang disebabkan oleh kegagalan atau malrotasi

intestinal loop saat masa embriologi dan merupakan kasus kegawatan di

bidang pediatrika karena menyebabkan adanya obstruksi dan iskemia jaringan

usus.

Kasus volvulus midgut banyak ditemukan pada satu tahun pertama

kehidupan. Beberapa kasus volvulus midgut bahkan ditemukan saat manusia

masih menjadi janin dan mungkin juga tanpa disertai malrotasi. Etiologi yang

mungkin menyebabkan volvulus midgut, selain akibat kegagalan rotasi adalah

akibat tidak adanya otot dari saluran cerna dan defek mesenterika.

6
3. Volvulus Sekum

Volvulus sekum terjadi akibat kelainan bawaan kolon kanan yang tidak

terletak retroperitoneal dan tidak terfiksasi dengan baik serta tergantung pada

perpenjangan mesenterium usus halus. Volvulus sekum melibatkan distal

ileum dan colon ascending, dimana keduanya saling terpuntir.

Pada studi otopsi oleh Anson, sebanyak 10% kolon ascending

mempunyai mesokolon yang mobile, sehingga memudahkan terjadinya

volvulus. Selain mesenterium yang panjang, Anomali dimana terdapat

undescended right colon, sekum yang mudah bergerak (mobile) serta adanya

space occupying lession pada pelvis seperti tumor ovarium merupakan faktor
1,4
resiko terjadinya volvulus pada sekum. Sebagai contoh, sebuah kasus

volvulus juga ditemukan pada kehamilan, walaupun kasus ini tergolong

jarang.

7
 Gambar 2.5 Volvulus dilatasi air-filled cecum

4. Volvulus Kolon Transversal

Volvulus pada kolon transversal merupakan kasus yang jarang terjadi,

yaitu sebanyak 4% dari seluruh kasus volvulus serta banyak menyerang

perempuan. Faktor predisposisi meliputi adanya mesokolon yang panjang

serta jarak yang dekat antara kolon bagian fleksura hepatik dan bagian

fleksura splenik atau interposisi hepatodiafragmatika kolon (Sindrom

Chilaiditi). Obstruksi kolon bagian distal juga dapat memperpanjang dan

memperluas kolon transversal sehingga beresiko terjadi volvulus.

5. Volvulus Sigmoid

Volvulus sigmoid merupakan volvulus dengan kejadian terbanyak

dibandingkan volvulus ditempat lain. Volvulus sigmoid terjadi akibat

perpanjangan sigmoid sehingga panjang sigmoid berlebihan disertai dengan

basis mesenterium yang sempit.

8
 Studi di beberapa penelitian menyatakan bahwa volvulus sigmoid

berhubungan dengan konstipasi kronik, ditemukan pada pengguna obat

laksatif dan enema, berhubungan dengan diet tinggi serat, dan adanya massa

di cavum pelvis serta Penyakit Chagas dan Hirsprung. Arah terjadinya

puntiran sigmoid adalah searah dengan jarum jam. Konstipasi kronis dan diet

tinggi serat menghasilkan sigmoid yang penuh dengan feses dan beratnya

menghasilkan momentum yang menginisiasi volvulus. Massa didalam usus

berupa cacing juga dapat menyebabkan momentum sehingga beresiko terjadi

volvulus.

Gambar : Volvulus sigmoid.

D. Patofisiologi

Pada masa embriologi, minggu ke 4 hingga ke 8, terjadi perkembangan

intestinal fetal yang pesat, dimana terjadi pemanjangan dan perkembangan tube

serta rotasi hingga 270°. Jika loop duodenum tetap berada pada sisi kanan

abdomen dan loop sekokolik berada pada bagian kiri dari arteri mesenterika

9
superior terjadilah nonrotasi dari intestinal loop. Malrotasi terjadi jika terdapat

gangguan rotasi duodenal, yang seharusnya lengkap 270° menjadi hanya 180° dan

loop sekokolik kehilangan rotasi 180° dari rotasi normalnya, menyebabkan sekum

terletak diatas (mid abdomen) atau letak tinggi.

Malrotasi menyebabkan sekum terletak diatas, di mid abdomen beserta

dengan tangkai peritoneal yang disebut Ladd’s Bands. Ladd’s Bands merupakan

jaringan fibrosis dari peritoneal yang melekatkan sekum di dinding abdomen dan

menimbulkan obstruksi pada duodenum serta khas terdapat pada malrotasi

intestinal. Malrotasi dari intestinal loop dapat bersifat asimptomatik, namun

beresiko terhadap adanya volvulus dikemudian hari.

Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan

gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang

menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Peregangan usus

yang terus menerus penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke

dalam usus. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel

yang mengakibatkan hipovolemi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi

jaringan dan asidosis metabolik. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia

akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi

toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk

menyebabkan bakteriemia. Bakteriemia dan hipovolemi ini kemudian

menyebabkan proses sistemik menyebabkan SIRS (systemic inflamatory response

syndrome).

10
 Gambar : Sekum letak tinggi akibat malrotasi saat masa embriologi; disertai Ladd’s

Bands yang menyebabkan obstruksi duodenum.

E. Manifestasi Klinis

1. Anamnesis

Volvulus secara garis besar bermanifestasi obstruksi saluran cerna.

Volvulus gaster yang akut bermanifestasi adanya nyeri pada epigastrium yang

sifatnya akut, nyeri dada yang sifatnya tajam, distensi abdomen dan biasanya

juga disertai hematemesis akibat iskemia mukosa. Trias Borchardt khas

menunjukan adanya obstruksi saluran cerna bagian atas, yaitu adanya nyeri,

muntah tanpa pengeluaran isi lambung (isi lambung naik ke esofagus namun

tidak memasuki faring sehingga tidak terjadi pengeluaran isi lambung) dan

pipa nasogastrik yang tidak dapat masuk hingga ke lambung.

Sedangkan volvulus gaster yang kronis bermanifestasi nyeri dan cepat

merasa kenyang saat makan. Pasien juga mengeluhkan adanya sulit napas,

11
nyeri dada dan disfagia. Karena gejala ini tidak khas maka pasien seringkali

didiagnosis dengan ulkus peptikum dan kolelithiasis.

Volvulus gaster pada anak kurang dari 5 tahun menyebabkan manifestasi

klinis berupa muntah yang tidak berwarna kehijauan (nonbilious emesis),

distensi pada bagian epigastrium dan nyeri perut, sedangkan pada bayi kurang

dari 1 tahun juga disertai penurunan nafsu makan dan kegagalan tumbuh

kembang.

Berbeda dengan volvulus pada gaster, manifestasi klinis yang khas dari

volvulus sekum adalah tanda tanda obstruksi saluran cerna, disertai distensi

abdomen dan timpani abdomen. Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan

melalui gejala klinis, 50% ditegakan melalui gambaran radiologi dengan

karakteristik coffe bean atau tear drop (bascule) appearances.

Pasien dengan volvulus sigmoid, kolon transversal dan sekum

menunjukan gejala yang hampir sama. Manifestasi klinis utama yang sering

dikeluhkan adalah nyeri perut, distensi perut disertai tidak bisa flatus dan

buang air besar (konstipasi kronis). Pada volvulus sigmoid, episode gejala

yang pertama dapat hilang atau sembuh sendiri. Namun gejala tersebut dapat

timbul kembali. Setiap episode volvulus, basis mesokolon akan semakin

menyempit sehingga pada episode berikutnya volvulus lebih mungkin terjadi

kembali dan sulit untuk kembali.

Kasus volvulus pada bayi, manifestasi klinis yang sering terjadi dan

merupakan gejala khas serta ditemukan di 77-100% kasus meliputi adanya

penurunan nafsu makan dan muntah berwarna kehijauan (bilious vomiting).

12
Pertimbangkan diagnosis yang diarahkan ke volvulus akibat malrotasi midgut

hingga terbukti adanya penyebab lain. Pada anak yang lebih besar, gejala

sifatnya tidak jelas meliputi muntah kronis dengan kram perut. Gejala lain

yang muncul diantaranya adanya gangguan tumbuh kembang, konstipasi

kronis, diare lendir darah dan muntah darah. Anak dengan gejala tersebut

seringkali terdiagnosis dengan iritable bowel syndrome, ulkus peptikum, batu

ginjal atau psikogenik.

2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan klinis, pasien dapat tampak baik-baik saja, dengan

pemeriksaan abdomen tanpa kelainan, hal ini ditemukan pada 50% pasien,

biasanya karena obstruksi usus sifatnya sangat proksimal. Sisanya didapatkan

tanda distensi abdomen. Pada palpasi abdomen yang dalam, mungkin

didapatkan suatu massa akibat statis makanan di usus dan massa puntiran

usus. Pada kasus yang sudah berulang dan tidak ditangani, kejadian iskemia

jaringan usus dan distensi abdomen masif akibat produksi gas berlebihan

seringkali ditemukan, juga disertai dengan sepsis, bahkan syok hipovolemi

akibat peritonitis. Pada pemeriksaan fisik dengan curiga volvulus hendaknya

mempertimbangkan kemungkinan terjadinya komplikasi berupa peritonitis,

sepsis dan syok hipovolemia.

Pada volvulus sigmoid, distensi abdomen biasanya bersifat masif, besar

dan mengganggu. Pada perkusi perut didapatkan bunyi hipertimpani karena

penimbunan gas yang berlebihan. Pada inspeksi dan palpasi abdomen,

biasanya kontur sigmoid dapat tampak atau teraba di dinding abdomen seperti

13
 ban mobil (de jong). Jika didapatkan tanda-tanda peritonitis maka curiga

adanya ruptur pada usus. Jika perforasi sudah berlanjut menjadi peritonitis

maka juga mungkin didapatkan tanda toksisitas sistemik atau SIRS. 1 Adanya

komplikasi dicurigai jika ditemukan adanya takikardi, pireksia, rebound

tenderness, defense muscular dan gangguan bising usus. Monitoring terhadap

tanda vital sangat penting untuk memantau terjadinya komplikasi.

F. Diagnosis Banding

Gejala berupa nyeri abdomen menyerupai dengan nyeri abdomen pada

obstruksi usus (ileus obstruksi, intusepsi), gastroenteritis, kolesistitis, infeksi

saluran kemih, batu saluran kemih dan ulkus peptikum. Distensi abdomen juga

terdapat pada obstruksi usus. Pada bayi dan anak, diagnosis banding yang perlu

dipertimbangkan adalah intusepsi, megakolon kongenital, divertikulum meckel

dan penyakit Hirschprung. Untuk menyingkirkan diagnosis banding perlu

dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologi.

G. Diagnosis

Diagnosis volvulus didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.

Secara garis besar pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gejala

dan tanda obstruksi saliran pencernaan.

14
1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan

darah rutin untuk mendapatkan jumlah leukosit dan hemoglobin, pemeriksaan

kadar elektrolit darah dan gula darah. Pemeriksaan penunjang laboratorium

tidak banyak membantu diagnosis volvulus, namun berguna untuk persiapan

operasi. Pemeriksaan penunjang laboratorium juga dapat mengkonfirmasi

adanya komplikasi dari volvulus.

Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya

ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang

abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan pada obstruksi

saluran cerna. Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi.

Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat

ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah menunjukan

abnormalitas pada pasien dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan

metabolik asidosis bila ada tanda - tanda syok dan dehidrasi.

2. Pemeriksaan Radiologis

Untuk mendapatkan diagnosis pasti, pemeriksaan imaging atau radiologis

diperlukan. Secara umum, pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan

adalah :

1. Foto Abdomen

Foto polos abdomen anterior-posterior dan lateral dapat menunjukan

adanya obstruksi usus, dengan adanya pelebaran loop, dilatasi

lambung dan duodenum, dengan atau tanpa gas usus serta batas

15
 antara udara dengan cairan (air-fluid level). Foto dengan kontras

dapat menunjukan adanya obstruksi, baik bagian proksimal maupun

distal. Malrotasi dengan volvulus midgut patut dicurigai bila

duodenojejunal junction berada di lokasi yang tidak normal atau

ditunjukan dengan letak akhir dari kontras berada. Foto dengan

kontras juga dapat menunjukan obstruksi bagian bawah, dilakukan

juga pada pasien dengan gejala bilious vomiting untuk mencurigai

adanya penyakit Hirschsprung, meconium plug syndrome dan atresia.

2. Ultrasonografi

Pemeriksaan ultrasonografi tidak banyak membantu diagnosis

volvulus, namun pada pemeriksaan ini dapat didapatkan cairan

intraluminal dan edema di abdomen. Kemudian, adanya perubahan

anatomikal arteri dan vena mesenterika superior dapat terlihat, hal ini

menunjukan adanya malrotasi, walaupun tidak selalu.

3. CT scanning

CT scanning mempunyai sensitivitas spesifisitas yang baik untuk

mendiagnosis adanya obstruksi usus, termasuk volvulus.

Pengambilan titik transisi di beberapa lokasi dengan CT scan

signifikan untuk mendiagnosis volvulus. Penelitian Shandu, 2007,

menyatakan bahwa titik transisi yang berhubungan dengan volvulus

cenderung terlokasi lebih dari 7 cm anterior spinal. “The Whirl Sign”

merupakan gambaran khas pada CT scan yang menunjukan adanya

volvulus. Arah putaran volvulus juga dapat dilihat pada CT scan.

16
 Volvulus gaster dapat didiagnosis dengan foto thorax, dimana terdapat

gambaran air fluid level di retrocardiaka. Dengan kontras, gambaran obstruksi

lambung di tempat volvulus terjadi dapat mengkonfirmasi adanya volvulus.

Gambar 2.7 Volvulus Gaster; gambar menunjukan distensi gaster mengisi

hemitoraks bagian kiri dan mendesak mediastinum (gambar kiri)

Gambar menunjukan gaster berada di dada bagian bawah pada

hernia hiatal yang besar. Gaster berotasi dengan putaran

organoaksial. Inkarserata tidak terjadi secara komplit .

17
 Gambar 2.8 CT Scan menunjukan gambaran khas “The Whirl Sign”

(panah); Volvulus intestinal (kanan) dan Volvulus Midgut (kiri)

Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan melalui gejala klinis, 50%

ditegakan melalui gambaran radiologi dengan karakteristik coffe bean atau

tear drop (bascule) appearances. Foto dengan kontras barium beresiko terjadi

perforasi karena agar kontras barium mencapai kolon bagian kanan, insuflasi

yang ekstensif diperlukan. Namun jika diagnosis belum dapat dipastikan dari

foto, kontras water soluble dapat dimasukan melalui kolonoskopi. Laparotomi

juga dapat dilakukan dalam rangka diagnosis volvulus.

Gambar 2.9 Coffee bean appearance; gambaran di tengah bawah abdomen

terlihat dilatasi usus; khas pada volvulus sekum dan sigmoid.

Berdasarkan penelitian, volvulus sigmoid paling sering terjadi diantara

volvulus lainnya. Volvulus sigmoid ditegakan melalui gambaran radiologi

foto polos abdomen dimana menggambarkan karakteristik "omega" atau

18
 "inverted loop". Pada kasus yang meragukan, foto dengan kontras dapat

menunjukan adanya gambaran "beaked apperances" yaitu gambaran seperti

paruh burung di bagian kolon sigmoid.

Gambar 2.10 Bird’s Beak appearance; foto kontras khas pada volvulus

sigmoid dan sekum.

H. Komplikasi

Strangulasi menjadi penyebab dari keabanyakan kasus kematian akibat

obstruksi usus. Volvulus sendiri merupakan obstruksi usus yang cepat

menyebabkan inkarserasi dan starngulasi. Isi lumen usus merupakan campuran

bakteri yang mematikan, hasil-hasil produksi bakteri, jaringan nekrotik, yang jika

terjadi perforasi makan akan menyebabkan peritonitis. Namun tanpa terjadi

perforasi, bakteri secara permeabel dapat menuju pembuluh darah dan

menyebabkan infeksi yang berlanjut menjadi sepsis.

19
I. Tata Laksana

1. Resusitasi

Prioritas utama penyelamatan pasien adalah dengan mendiagnosis adanya

volvulus, letak volvulus dan kemudian mencegah adanya nekrosis jaringan

dan syok hipovolemik akibat muntah dan kehilangan cairan di abdomen.

SIRS juga dapat menyertai komplikasi dari volvulus, sehingga perlu untuk

dilakukan tatalaksana resusitasi yang cepat jika ada tanda-tanda komplikasi.

Prinsip resusitasi adalah dengan mengurangi kehilangan cairan dan

mencegah terjadinya inkarserasi dan strangulasi. Lakukan resusitasi cairan

segera, sementara menunggu untuk dilakukan tindakan operatif. Pipa

nasogastrik direkomendasikan untuk mengurangi muntah serta pipa rektal

untuk dekompresi volvulus usus besar serta untuk mengurangi obstruksi

akibat feses dan gas.

2. Volvulus Gaster

Pengobatan volvulus gaster akut adalah dengan pembedahan, yaitu

dengan laparotomi, koreksi volvulus dan penilaian terhadap viabilitas gaster.

Hernia diafragmatika dikoreksi melalui abdomen, yaitu dengan memasukan

pipa melalui defek diafragma, menyedot tekanan dalam torak dan pipa

nasogastrik dapat dimanipulasi kedalam gaster yang terdistensi untuk

mengurangi ukuran gaster. Jika tidak berhasil, gastrotomy diperlukan

sebelum memasukan gaster ke dalam abdomen.

20
 Setelah hernia diatasi, kantung hernia dieksisi dan defek diafragmatika

dijahit dengan jahitan interuptus. Defek yang besar dapat diberikan prostesis

walaupun hal ini tidak dianjurkan. Selanjutnya adalah mencegah terjadinya

volvulus kembali. Beberapa peneliti menyarankan gastropeksi dengan pipa

gastrostomi dan menjahit gaster ke dinding abdomen. Jika ditemukan bagian

yang nekrosis dan terbentuk gangren, maka bagian tersebut harus dihilangkan

dengan gastrektomi total atau parsial. Pipa gastrostomi dimasukan untuk

mendekompresi gaster paska operasi.

3. Volvulus Midgut

Volvulus midgut disebabkan oleh adanya malrotasi akibat kelainan saat

masa embriologis. Penanganan volvulus midgut adalah dengan prosedur

Ladd’s. Setelah melakukan pembukaan abdomen, usus halus terlihat dan

menutupi kolon dibawahnya. Massa intestinal dirotasi untuk mereduksi

volvulus, kemudian intestinal di reposisi ke abdomen. Biasanya apendektomi

juga dilakukan pada prosedur ini karena ikatan peritoneal dianggap dapat

menrusak pembuluh darah appendiks.

4. Volvulus Kolon Transversal

Penatalaksanaan volvulus kolon transversal meliputi laparotomi dan

reseksi. Detorsi sendiri, pada 75% kasus, diikuti dengan kejadian volvulus

kambuhan. Reseksi segmental dari kolon transversal atau hemicolektomi

bagian yang meluas lebih disarankan.

21
5. Volvulus Sigmoid

Pengobatan volvulus sigmoid telah dilakukan semenjak beberapa dekade

yang lalu, dari pembedahan segera untuk mengkoreksi volvulus dengan

mortalitas yang tinggi hingga tindakan sigmoidoskopi dan pembedahan

elektif dengan mortalitas yang lebih rendah. Bahkan sejak jaman hipokrates,

penurunan mortalitas akibat volvulus telah terlihat, dengan menggunakan

suppositoria sepanjang 10 digit melalui rektum. Metode ini kembali

digunakan oleh Gay, 1859, namun tidak banyak diikuti hingga pertengahan

abad berikutnya. Di abad ke 20, deflasi perkutaneus menggunakan trochar

diperkenalkan oleh Crips, dengan menggunakan cadaver sebagai alat coba.

Laparotomy dengan fiksasi dan reseksi sigmoid diperkenalkan oleh Atherton,

1883, walaupun angka mortalitasnya tinggi, mencapai 50%. Begitupula

dengan sigmoidopexy, angka mortalitasnya juga tinggi. Metode lain berupa

deflasi transanal dengan sigmoidoskopi diperkenalkan Bruusgard, 1947, yang

mempunyai angka mortalitas lebih rendah sehingga lebih banyak diterima.

Disisi lain, penelitian yang dibawakan oleh Bak, menyatakan bahwa

mortalitas akibat operasi tidaklah besar, yaitu sekitar 6%. Arnold et al, juga

menambahkan bahwa mortalitas yang tinggi terjadi pada populasi tua.

Kemudian disimpulkanlah bahwa operasi setelah episode pertama gejala

dapat dilakukan pada umur dibawah 70 tahun, sedangkan untuk umur diatas

70 operasi dilakukan setelah episode ulangan.

Penelitian ini juga diinterpretasikan dengan makna lain. Angka kejadian

ulangan pada pasien diatas umur 70 tahun kemungkinan karena pasien

22
meninggal akibat keadaan lain atau karena tua. Sedangkan yang dibawah 70

tahun dapat mengalami kejadian ulangan karena masa hidup yang masih

lama. Hal lain yang dipertimbangkan adalah keadaan umum, status

kardiorespirasi dan metabolik pasien. Akhir-akhir ini, penatalaksanaan

volvulus dengan operatif, sigmoidoskopi, dan perkutaneus deflasi

diperbaharui dan angka mortalitas turun drastis.

Terapi non-operative yang dapat dilakukan adalah pertama dengan

memasukan pipa melalui anus, ukuran 30-36 panjang 50 cm, menuju tempat

obstruksi. Barium dimasukan ke dalam pipa dan tekanan hidrostatik untuk

memasukan barium akan membuka puntiran volvulus. Foto dengan kontras

barium melalui anus yang dilakukan oleh radiologis ternyata dapat

mendetorsi volvulus. Keberhasilan akan dikonfirmasi dengan dekompresi

atau keluarnya feses dan gas. Cara lainya adalah dengan menggunakan

rektoskopi atau dengan kolonoskopi yang dimasukan melalui anus menuju

tempat obstruksi.

Beberapa pendapat menyatakan bahwa setelah dilakukan dekompresi

volvulus sigmoid pasien sebaiknya dilakukan sigmoidektomy untuk

mencegah kekambuhan. Setengah dari pasien volvulus sigmoid setelah

dekompresi akan mengalami satu kali episode kekambuhan dan biasanya ahli

bedah melakukan reseksi setelah timbul episode kekambuhan.

Pasien dengan strangulasi dan nekrosis disarankan untuk dilakukan

pembedahan. Terapi operatif untuk volvulus sigmoid adalah dengan

23
laparotomi yaitu dengan melakukan dekompresi dan koreksi terhadap

puntiran volvulus dan memasukan pipa rektal ke segmen yang terdilatasi.

Saat ini, pada pasien yang dilakukan operasi emergensi untuk volvulus

sigmoid, ususnya tidak lagi viabel. Oleh karena itu, prosedur pilihannya

adalah reseksi sigmoid, baik dengan anastomosis kolorektal atau dengan

prosedur Hartmann. Pembedahan laparotomi dengan reseksi dilakukan atas

dasar anatomis, dimana proksimal rektum dekat dengan distal kolon, akibat

basis mesokolon yang menyempit, memfasilitasi end to end anastomosis.

Untuk pasien yang kolon sigmoidnya masih viabel dapat dilakukan

sigmoidopexy, fiksasi sigmoid ke dinding lateral abdomen.

6. Volvulus Sekum

Prinsip penanganan volvulus sekum adalah dengan mengoreksi volvulus

atau mengurangi volvulus dan fiksasi atau reseksi. Dekompresi dengan

kolonoskopi biasanya menghasilkan kegagalan sehingga tidak dilakukan dan

tidak disarankan.

Penanganan dengan melakukan operasi pada pasien dengan volvulus

sekum menuai banyak kontroversi. Operasi simple dengan melakukan detorsi

volvulus biasanya diikuti dengan kejadian kambuhan, sekitar 4% dari kasus.

Tindakan reseksi dan hemikolektomi dilakukan untuk mencegah kekambuhan

dan direkomendasikan pada pasien yang sudah terdapat ganren. Jika sekum

masih viabel maka selamatkan bagian yang sehat dan untuk mencegah

terjadinya kekambuhan dilakukanlah sekopeksi. Sekopeksi (cecopexy)

24
 dilakukan dengan sederhana yaitu dengan menjahit sekum ke dinding lateral

abdomen yaitu saluran lateral parakolik atau fiksasi menggunakan lambaian

peritoneum, namun angka kejadian kekambuhan juga dilaporkan pada

beberapa penelitian. Reseksi kolon Sekostomi dianggap sebagai tindakan

yang rumit dan menimbulkan komplikasi infeksi dan nekrosis sehingga tidak

disarankan.

7. Pemberian Antibiotik

Antibiotik spektrum luas direkomendasikan pada pasien dengan curiga

adanya nekrosis jaringan dan infeksi, terlebih jika didapatkan komplikasi

perforasi, peritonitis dan sepsis. Antibiotik spektrum yang disarankan adalah

golongan ampisilin, klindamisin dan gentamisin. Antibiotik ini terbukti

efektif dalam menurunkan angka kejadian infeksi post operatif.

J. Prognosis

Prognosis pasien dengan volvulus tergantung dari komplikasi yang

menyertai serta cepatnya penanganan. Volvulus midgut mempunyai angka

mortalitas 3-15%. Penundaan operasi akan meningkatkan angka mortalitas.

Pada pasien dengan nekrosis saluran cerna, reseksi dapat meningkatkan angka

kelangsungan hidup. Angka kejadian kekambuhan juga banyak dilaporkan

pada tindakan sekopeksi dan sigmoidopeksi serta tindakan dekompresi tanpa

tindakan operatif.

25
 BAB III

KESIMPULAN

Volvulus usus adalah kondisi terputarnya segmen usus terhadap usus itu

sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dimana mesenterium itu

sebagai aksis longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran pencernaan.

Klasifikasi dari volvulus itu terdiri dari lima yaitu volvulus gaster, volvulus

midgut, volvulus sekum, volvulus colon transversal, volvulus sigmoid. Sehingga

gambaran radiologinya pun berbeda-beda.

Pada Volvulus Gaster gambar menunjukan distensi gaster mengisi hemitoraks

bagian kiri dan mendesak mediastinum. Volvulus sekum melalui gambaran radiologi

dengan karakteristik coffe bean atau tear drop (bascule) appearances. Volvulus

sigmoid ditegakan melalui gambaran radiologi foto polos abdomen dimana

menggambarkan karakteristik "omega" atau "inverted loop" dan foto dengan

kontras dapat menunjukan adanya gambaran "beaked apperances" yaitu gambaran

seperti paruh burung di bagian kolon sigmoid.

26
 DAFTAR PUSTAKA

1. Peterson CM, Anderson JS, Hara AK, dkk, Volvulus of the Gastrointestinal

Tract: Appearances at Multi-modality Imaging, 2015, Institute of Radiology,

Washington University School of Medicine.

2. Molinaro F, Bindi E, Pellegrino G, dkk, Volvulus secondary to cystic ileal

duplication: Importance of prenatalimaging and prompt post-natal

intervention, 2018, Published by Elsevier, Journal of Pediatric Surgery Case

Reports 32 (2018) 72–74

3. Bauman ZM, Evans CH, Volvulus, Division of Trauma, Emergency General

Surgery and Critical Care Surgery, 2018, Department of General Surgery,

University of Nebraska Medical.

4. Landisch MR, Loomba RS, Salazar JH, dkk, Is Isomerism A Risk Factor For

Intestinal Volvulus, 2018, Journal of Pediatric Surgery 53 (2018) 1118–1122

5. Rasad S, Radiologi Diagnostik Edisi Kedua, 2015, Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia Jakarta.

6. Sabiston, Buku Ajar Bedah Bagian 2, Penerbit buku kedoteran EGC, jakarta,

1994

7. Schawrtz, Shires, Spencer, Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Penerbit

buku kedokteran EGC, Jakarta, 1997

8. De jong Wim, Sjamsuhidajat R, Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2, Penerbit

buku kedokteran EGC, Jakarta, 1997

9. Diagnostic radiology. A Text book of medical imaging (3-volume set). Pdb

27