Kepaniteraan Klinik Bagian Forensik & Medikolegal

Fakultas Kedokteran Unismuh

Kompol. Dr. Dr. Mauluddin M, SH, MH, Sp.F

Case Report 1
“ KERACUNAN ARSEN”
TEORI:

ARSEN
• Arsenik merupakan logam berat dengan nomor atom 33, berat atom 74.91.
• Keberadaan arsen di alam (meliputi keberadaan di batuan (tanah) dan
sedimen, udara, air dan biota), produksi arsen di dalam industri, penggunaan
dan sumber pencemaran arsen di lingkungan
• Senyawa arsen dapat masuk ke dalam tubuh melalui 3 cara, yaitu Peroral,
inhalasi, dan absorpsi melalui kulit/mukosa membran.
Case:
Seorang pria berusia 73 tahun datang ke Instalasi Gawat Daruratdengan
keluhan hampir sekitar 2 bulan mengalami kelelahan yang bersifat progresif,
malaise, nafsu makan kurang, dan mati rasa pada tangan dan kaki . Pasien juga
merasakan gejala berupa bintik-bintik di bagian batang tubuh serta kulit yang
terasa menebal pada telapak tangan dan kaki pasien.
Case:
Riw. Pekerjaan: Pensiun bertahun-tahun lalu dari pekerjaan sebagai pekerja
pabrik makanan dan bus pengemudi di Cina

Riw. Lingkungan :
• mengkonsumsi berbagai macam makanan laut setiap hari
• Minum teh herbal beberapa kali sehari
• Telah mengonsumsi sediaan herbal buatan sendiri selama beberapa dekade:
• (1) Beberapa (hingga 80) tumbuhan berbeda dikumpulkan, dikeringkan, digiling,
dicampur dengan madu dan digulung menjadi bulatan seukuran kacang polong; (2)
Dikonsumsi setiap hari; (3) Diinstruksikan untuk berhenti meminumnya pada akhir
November, dua bulan sebelumnya untuk evaluasi .
Case:
Pem. Fisik:
• Pemeriksaan neurologis menunjukkan penurunan sensasi pada tangan dan
kaki
• Pemeriksaan pada kulit menunjukkan Hyperpigmentation dan palmoplantar
hyperkeratosis

Pem. Laboratorium:
• Urinary speciated arsenic level = 1,235ug/L (ref <10)
TEORI:
TEORI:

Diagnosis:
Penegakan Diagnosis:
• Onset dan karakteristik gejala
• Riwayat paparan (lingkungan, konsusmsi air minum, konsumsi suplemen,
hobi, pekerjaan)
• Pemeriksaan fisik pada kulit dan neurologis
• Pemeriksaan urine speciated arsenic level
• Pemeriksaan sample lingkungan (air minum, makanan, suplemen, udara)
Diagnosis:
CHRONIC TOXIC ARSENIC EXPOSURE:
• Riwayat paparan +
• Gejala +/-
• Peningkatan urinary arsenic levels
Toksisitas kronis TEORI:
• Terjadinya toksisitas kronis biasanya
melibatkan sejumlah populasi
penduduk yang tinggal dalam suatu
kawasan pencemaran lingkungan oleh
arsen dari limbah industri pestisida,
pabrik kertas, dan sebagainya.
• Gejala akan timbul dalm waktu 2
sampai 8 minggu sejak penderita
mulai mengonsumsi air yang
terkontaminasi tersebut.
• Gejala yang jelas terlihat adalah
adanya kelainan pada kulit dan kuku,
dijumpai adanya hyperkeratosis,
hiperpigmentasi, dermatitis dengan
terkelupasnya kulit dan adanya warna
putih pada persambungan kulit dan
kuku.
 TATA LAKSANA:
CHRONIC TOXIC ARSENIC :

• Menghindari sumber paparan

• Evaluasi urinary arsenic level untuk kontrol perbaikan
• Konsultasi ke dermatologist mengenai keluhan pada kulit dan evaluasi adanya
kemungkinan cancer
• Konsultasi ke neurologist mengenai kelainan yang dirasakan pada tangan dan
kaki
 Kepaniteraan Klinik Bagian Forensik & Medikolegal
Fakultas Kedokteran Unismuh
Kompol. Dr. Dr. Mauluddin M, SH, MH, Sp.F

Case Report 2
“ KERACUNAN ALKOHOL ”
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Identitas
• Nama :AI
• Jenis kelamin : Laki – laki
• Umur : 28 tahun
• Pekerjaan : Buruh
• Alamat : Ngasem RT 06, Timbul Harjo, Sewon, Bantul
• No RM : 527231

Tempat / Waktu Pemeriksaan

• Instalasi RSUD Panembahan Senopati Bantul
 LAPORAN KASUS

Kasus : KERACUNAN ALKOHOL

KRONOLOGI
Pasien datang ke IGD RSUD Panembahan Senopati Bantul dengan Penurunan
kesadaran sejak 2 jam SMRS, Pasien datang ke kos tempat tinggal mual (+) dan
muntah-muntah (+) 3x cairan bening 2,5 jam SMRS. Pasien tidak dapat diajak
berkomunikasi sebelumnya akhirnya pasien tidak sadarkan diri 2 jam SMRS.
Pasien sebelumnya tidak pulang selama 3 hari dan tidak tahu apa yang dimakan
dan diminum OS sebelumnya. Dari gaya hidup, Pasien pernah mengkonsumsi
Alkohol dan perokok.

RIWAYAT PENYAKIT INDIVIDU/KELUARGA

Tidak ada/ tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit serupa
 LAPORAN KASUS

Kasus : KERACUNAN ALKOHOL

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah, Agitasi
Kesadaran : Somnolen
Tanda vital : TD : 140/90mmHg Nadi : 90 x/menit
Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,7 °C

1. Pemeriksaan Kepala
Bentuk Kepala = Mesochepal, simetris
Wajah = Oedem (-)
Mata = Pupil isokor, CA (-/-) SI (-/-), Reflek pupil (+/+)
Hidung = Discharge (-/-),
Telinga = Deformitas (-/-)
Mulut = Bibir sianosis (-), bibir pucat (-), bibir kering (-)
 LAPORAN KASUS

Kasus : KERACUNAN ALKOHOL

PEMERIKSAAN FISIK
2. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid dan limfonodi (-), JVP ↑(-)

3. Pemeriksaan Thorax
Pulmo
- Inspeksi = Dada simetris, deformitas (-/-) retraksi intercostal (-/-)
- Palpasi = Nyeri tekan (-/-), ketinggalan gerak (-/-)
- Perkusi = Sonor (+/+)
- Auskultasi = Suara dasar vesicular (+/+)
Suara tambahan : wheezing (-/-), RBB (-/-)
Cor
S1 S2 Reguler cepat, Bising jantung (-)
 LAPORAN KASUS

Kasus : KERACUNAN ALKOHOL

PEMERIKSAAN FISIK
4. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (Tidak dapat dinilai), hepatomegali (-)

5. Pemeriksaan Ekstremitas
Superior = Oedem (-/-)
Inferior = Oedem (-/-)
 LAPORAN KASUS

Kasus : KERACUNAN ALKOHOL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Laboratorium (24-03-2014)

Hb : 14,8 (12-16 g/dl)
AL : 16,00 (5 – 11 103/uL)
AE : 5.92 (4.00 – 5.00 106/uL)
AT : 356 (150 - 450 103/uL)
HMT : 43,7 (36-46 vol %)
Hitung Jenis : Eo: 0, Bas: 0, Bt: 0, Seg: 44, Lim: 46, Mo: 10

Kimia Darah Dan Urine Lengkap (25-03-2014)

SGOT : 48 (< 31) Warna : Kuning
SGPT : 83 (< 31) Kekeruhan : Keruh
Ureum : 13 (17 – 43) Reduksi : Negatif
Creatinin: 0.76 (0.60 – 1.10) BJ : 1.030
Protein : +2
 LAPORAN KASUS

Kasus : KERACUNAN ALKOHOL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Kimia Darah Dan Urine Lengkap

PH : 6.50 Urobillinogen : 0.20
Nitrit : Negatif Lekosit Ester : Negatif
Eritrosit : 0-1 Lekosit : 1-3
Sel Epitel: Positif Ca Oksalat : Negatif

Pemeriksan AL ulang (26-03-2014)

AL : 10,8 (5 – 11 103/uL)

Elektrokardigram (EKG)
Normo Sinus Rythem
 LAPORAN KASUS

Kasus : KERACUNAN ALKOHOL

DIAGNOSIS
Intoksikasi Alkohol

DIAGNOSIS BANDING
Intoksikasi Metanol
Intoksikasi Organofosfat
Intoksikasi Etlyn Glicol
Vomitus Profus
Dyspepsia
Edema Cerebri
Tumor Otak
 LAPORAN KASUS

Kasus : KERACUNAN ALKOHOL

PENATALAKSANAAN
Infus NaCl Loading 1000 ml -> inf Nacl 20 tpm
O2 3 lpm
Inj. Ranitidine 50mg/12 jam/IV
Inj. Metoclorpramide 8mg/8 jam /IV
Pasang NGT -> Bilas Lambung dengan Susu + NACL 1500 cc
 LAPORAN KASUS

FOLLOW UP
 LAPORAN KASUS

FOLLOW UP
 PEMBAHASAN LAPSUS

IDENTITAS
 Kepaniteraan Klinik Bagian Forensik & Medikolegal
Fakultas Kedokteran Unismuh
Kompol. Dr. Dr. Mauluddin M, SH, MH, Sp.F

Case Report 3
“ KERACUNAN SIANIDA”
 CASE
Sejak tgl 15 Januari 2016, terdapat kasus kematian Mirna yang menjadi pembicaraan di masyarakat
Indonesia. Peristiwa ini berawal pada saat seorang wanita tewas akibat meminum kopi di sebuah
restoran di pusat perbelanjaan. Korban bernama Wayan Mirna Salihin, wanita berusia 27 tahun. Saat
kejadian tersebut korban datang bersama temannya bernama Hani, sedangkan salah satu temannya
bernama Jesika telah datang terlebih dahulu, saat itu Siska memesankan minuman untuk Hani dan
Mirna, ia memesan tiga jenis minuman. Mirna dipesankan es kopi Vietnam oleh Jesika yang datang 40
menit setelahnya korban meminum es kopi tersebut, pada saat meminum, Mirna sempat mengatakan
bahwa minuman tersebut rasanya tidak baik dan mengatakan bahwa minuman tersebut rasanya seperti
jamu. Merasa bau kopinya aneh, Mirna meminta kedua temannya ikut mencium kopi tersebut. “Baunya
aneh,” kata Jessica. Kemudian Mirna meminta air putih, Jessica meminta air putih kepada pelayan. Ia
ditanya balik pilihan minumannya, sedangkan pada saat itu Mirna sedang sekarat. Tidak lama kemudian,
tubuh Mirna kaku serta kejang-kejang, mulutnya mengeluarkan busa serta muntah dengan mata
setengah tertutup. hingga akhirnya lalu dilarikan ke klinik di dalam mal. Korban lalu di bawa ke RS Abdi
Waluyo Menteng, namun meninggal di RS tersebut.
 Hasil VeR

Pembuktian pada kasus ini, bahwa dalam hasil visum et repertum

yang dilakukan oleh Polri bahwa bagian bibir dalam korban
berwarna kebiruan dan lambungnya tergerus oleh zat korosif, yang
pada hasil visum et repertum tim forensik menemukan zat beracun
Natrium Sianida (NaCN) sebanyak 15 gram/liter pada sisa
Vietnamese iced coffee yang telah di minum oleh Mirna, serta
dalam lambung Mirna ditemukan sebanyak 0.20 miligram/liter
Natrium Sianida (NaCN).
SIANIDA

• Sianida merupakan senyawa kimia yang

mengandung (C=N) dengan atom karbon terikat-
tiga ke atom nitrogen.
• Kelompok CN ini dapat ditemukan dalam banyak
senyawa dalam bentuk gas, padat atau cair.
• Senyawa yang dapat melepas ion sianida CN−
ini sangat beracun, dapat terbentuk secara alami
maupun dengan buatan manusia, seperti HCN
(Hidrogen Sianida)dan KCN (Kalium Sianida).
Dalam dosis rendah, sianida bisa ditemukan dalam
produk yang biasa dikonsumsi manusia.
Sianida juga dapat diproduksi oleh bakteri, jamur dan
ganggang. Tak hanya itu, racun sianida juga ada
dalam asap rokok, asap kendaraan bermotor, serta
bahan industri dan pertambangan. 
Terdapat pula jenis hidrogen sianida yang merupakan
cairan, bisa tidak berwarna atau berwarna biru pucat
pada suhu kamar. Sianida jenis ini sangat mudah
bercampur dengan air sehingga sering digunakan.
Selanjutnya terdapat sodium sianida dan potasium
sianida yang berbentuk bubuk dan berwarna putih. 
 Dari kondisi korban
menunjukkan HR yang masih
normal namun RR menurun
 Manifestasi Klinis Keracunan
Sianida

 Tanda awal keracunan sianida adalah

peningkatan frekuensi pernapasan, nyeri
kepala, sesak napas, perubahan perilaku
seperti cemas, agitasi dan gelisah, serta
berkeringat banyak. Selain itu, warna kulit
berubah kemerahan, tubuh terasa lemah, dan
vertigo. 
 Manifestasi Klinis Keracunan
Sianida

 Tanda akhir adanya penekanan terhadap

susunan saraf pusat. Penekanan pada saraf
pusat itu bisa berdampak kepada tremor,
aritmia, kejang-kejang, koma, dan penekanan
pada pusat pernafasan.
 Ujungnya gagal napas sampai jantung berhenti
berdetak.
• Gejala dan tanda fisik yang ditemukan sangat tergantung
dari:
• Dosis sianida
• Banyaknya paparan
• Jenis paparan
Sinergis antara gejala klinis korban dengan
sianida

Gejala umum yang terjadi pada saat keracunan sianida:

Penderita akan mengeluh timbul rasa pedih dimata
karena iritasi dan kesulitan bernafas karena mengiritasi
mukosa saluran pernafasan.
Gas sianida sangat berbahaya apabila terpapar dalam
konsentrasi tinggi. Hanya dalam jangka waktu 15 detik
tubuh akan merespon dengan hiperpnea.
15 detik setelah itu sesorang akan kehilangan
kesadarannya. 3 menit kemudian akan mengalami apnea
yang dalam jangka waktu 5-8 menit akan mengakibatkan
aktifitas otot jantung terhambat karena hipoksia dan
berakhir dengan kematian.
Apabila manusia terpapar sianida, racun akan
masuk ke dalam pembuluh darah. Jika dalam
dosis kecil, sianida akan berubah menjadit
Tiosianat yang lebih aman dan diekskresikan
atau dibuang dari tubuh. Namun jika sianida
masuk ke tubuh dalam dosis besar, tubuh tidak
akan mampu mengeluarkannya.
Jika Sianida masuk melalui sistem pencernaan,
maka kadar tertinggi ada dalam hati. Keracunan
Sianida berakibat buruk pada sistem
kardiovaskular, tekanan darah dalam otak,
sistem pernapasan, dan sistem susunan saraf
pusat.
Kematian datang karena sianida mengikat
bagian aktif dari enzim sitokrom oksidase
sehingga mengakibatkan terhentinya
metabolisme secara aerobik dan mengganggu
respirasi. 
Pemeriksaan Forensik
• Pemeriksaan luar jenazah dapat tercium bau amandel yang
merupakan tanda patognomonik untuk keracunan CN, dengan
cara menekan dada mayat sehingga akan keluar gas dari mulut
dan hidung. Selain itu didapatkan sianosis pada wajah dan bibir,
busa keluar dari mulut, dan lebam jenazah berwarna merah
terang, karena darah kaya akan oksi hemoglobin (karena jaringan
dicegah dari penggunaan oksigen) dan ditemukannya
cyanmethemoglobin. Pemeriksaan selanjutnya biasanya tidak
memberikan gambaran yang khas.
• Pada korban yang menelan garam alkali sianida,
dapat ditemukan kelainan pada mukosa lambung
berupa korosi dan berwarna merah kecoklatan
karena terbentuk hematin alkali dan pada
perabaan mukosa licin seperti sabun. Korosi
dapat mengakibatkan perforasi lambung yang
dapat terjadi antemortal dan postmortal.
Pemeriksaan Laboratorium
Dari pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya penurunan
tekanan partial oksigen (PO2) dengan adanya asidosis laktat.
Pemeriksaan darah dan urin sangat penting pada mereka yang
sering terpapar agen ini. Selain itu juga, pemeriksaan ini akan
menentukan pemberian jenis terapi. Konsentrasi sianida dalam
darah sangat berhubungan dengan gejala klinis yang akan
ditimbulkannya.
Karena sel darah merah banyak mengandung
sianida di dalam darahnya, maka pemeriksaan
seluruh komposisi darah sangat diperlukan. Hal ini
cukup sulit dilakukan karena waktu paruh sianida
yang pendek sehingga kandungan sianida dalam
darah dengan cepat dapat berkurang. Oleh sebab
itu, faktor waktu dan kondisi tempat penyimpanan
sangat penting dalam menentukan hasil
pemeriksaan.
Pemeriksaan Laboratorium Forensik

Dari pemeriksaan pada kasus-kasus yang mati akibat

racun umumnya tidak akan di jumpai kelainan-kelainan
yang khas yang dapat dijadikan pegangan untuk
menegakan diagnosa. Jadi pemeriksaan toksikologi
mutlak harus dilakukan untuk menentukan adanya
racun pada setian kasus keracunan atau yang diduga
mati akibat racun.
Setelah mayat si korban dibedah oleh dokter kemudian
diambil dan dikumpulkan jaringan-jaringan atau organ-
organ tubuh si korban untuk dijadikan barang bukti dan
bahan pemeriksaan toksikologi.
Prinsip pengambilan sampel pada keracunan adalah
diambil sebanyak-banyaknya setelah disishkan untuk
cadangan dan untuk pemeriksaan histopatologis.
Pemeriksaan Laboratorium Forensik
• Pemeriksaan Isi Lambung
Reaksi Schonbein-Pagenstecher (Reaksi Guajacol).
Reaksi Prussian Blue (Biru Berlin).
Cara Gettler Goldbaum.
Kristalografi
Metode kopanyi
Reaksi Schonbein-Pagenstecher
• Masukkan 50 mg isi lambung/ jaringan ke dalam botol Erlenmeyer.
• Kertas saring (panjang 3-4 cm, lebar 1-2 cm) dicelupkan ke dalam
larutan guajacol 10% dalam alkohol, keringkan.
• Lalu celupkan ke dalam larutan 0,1% CuSO4 dalam air dan kertas
saring digantungkan di atas jaringan dalam botol.
• Bila isi lambung alkalis, tambahkan asam tartrat untuk
mengasamkan, agar KCL mudah terurai. Botol tersebut dihangatkan.
• Bila hasil reaksi positif, akan terbentuk warna biru-hijau pada kertas
saring.
• Reaksi ini tidak spesifik, hasil positif semu didapatkan bila isi
lambung mengandung klorin, nitrogen oksida atau ozon; sehingga
reaksi ini hanya untuk skrining.
Reaksi Prussian Blue (Biru Berlin)
• Isi lambung/ jaringan didestilasi dengan destilator.
• 5 ml destilat + 1 ml NaOH 50 % + 3 tetes FeSO4 10% rp + 3 tetes
FeCl3 5%
• Panaskan sampai hampir mendidih, lalu dinginkan dan tambahkan
HCl pekat tetes demi tetes sampai terbentuk endapan Fe(OH) 3,
teruskan sampai endapan larut kembali dan terbentuk biru berlin.
Cara Gettler Goldbaum
• Menggunakan 2 buah flange (‘piringan’) dan diantara
kedua flange dijepitkan kertas saring Whatman No. 50
yang digunting sebesar flange.
• Kertas saring dicelupkan ke dalam larutan FeSO4 10%
rp selama 5 menit, keringkan lalu celupkan ke dalam
larutan NaOH 20% selama beberapa detik.
• Letakkan dan jepitkan kertas saring di antara kedua
flange. Panaskan bahan dan salurkan uap yang
terbentuk hingga melewati kertas saring ber-reagensia
antara kedua flange.
• Hasil positif bila terjadi perubahan warna pada kertas
saring, menjadi biru.
Kristalografi
• Bahan yang dicurigai berupa sisa makanan/ minuman, muntahan, isi
lambung di masukkan ke dalam gelas beker, dipanaskan dalam
pemanas air sampai kering, larutkan dalam aceton dan disaring
dengan kertas saring.
• Filtrat yang didapat, diteteskan dalam gelas arloji dan dipanaskan
sampai kering, kemudian dilihat di bawah mikroskop. Bila terbentuk
kristal-kristal seperti sapu, ini adalah golongan hidrokarbon terklorinasi.
• Pemeriksaan kualitatif dapat menggunakan penentuan titik cair, misal
veronal murni mencair pada suhu 191° C. Uji kristal dilakukan terhadap
sisa obat yang ditemukan dalam isi lambung. Masing-masing barbiturat
mempunyai kristal yang khas bila dilihat dengan mikroskop.
Metode Kopanyi
• Dilakukan dengan memasukkan 50 ml urin atau isi lambung dalam sebuah
corong. Periksa dengan kertas lakmus, jika bersifat alkali tambahkan HCl
sampai bersifat asam.
• Tambahkan 100 ml eter, kocok selama beberapa menit. Diamkan
sebentar, tampak air terpisah dari eter, lapisan air dibuang, barbiturat
terdapat dalam lapisan eter. Saring eter ke dalam beaker glass dan
uapkan sampai kering di atas penangas air. Tambahkan 10 tetes kloroform
untuk melarutkan sisa barbiturat yang mengering.
• Ambil beberapa tetes larutan dan letakkan pada white pocelain spot plate.
Tambahkan 1 tetes kobalt asetat (1 % dalam metil alkohol absolut) dan 2
tetes isopropilamin (5% dalam metil-alkohol absolut), barbiturat akan
memberi warna merah muda sampai ungu
Pelepasan Sianida bersama dengan limbah
beracun lainnya seperti arsenik, timbal, kadmium
dan merkuri pada kegiatan pertambangan bisa
mengakibatkan kerusakan permanen pada
lingkungan, selain mengakibatkan deferostasi,
erosi, tanah longsor dan pencemaran air tanah. Di
banyak negara, limbah dari pertambangan telah
mengakibatkan kerusakan lingkungan yang luar
biasa.
Karena sifatnya yang sangat berbahaya ini,
penggunaan racun Sianida bahkan telah menjadi
modus baru para teroris. Tidak saja digunakan
sebagai bahan untuk membuat bom, akan tetapi
juga digunakan untuk meracuni targetnya dengan
cara mencampurkannya pada bahan makanan
ataupun minuman.
Terima Kasih