BAB I PENDAHULUAN

Anular pancreas adalah sebuah kondisi yang jarang terjadi dimana bagian desendens dari usus duodenum dikelilingi oleh jaringan pancreas. Pada pembentukan pancreas secara normal, bagian ventral pancreas berkembang menjadi 2 bagian yang terpisah dari hepatic divertikulum. Ventral bagian kiri mengalami atrofi dan ventral bagian kanan tetap membentuk sebagai kepala dan prosesus uncinatus. Ventral pankreas berputar 180-derajat berlawan arah jarum jam, sedangkan duodenum berputar 90-derajat searah jarum jam sehingga posisi ventral pankreas dan dorsal pankreas posisinya menjadi bersebelahan, sebelah medial dari duodenum. Ada dua teori tentang proses terjadinya anular pankreas. Teori pertama menduga adanya kegagalan ventral bagian kiri dalam pertumbuhan dan perkembangannya, sehingga melingkari duodenum. Teori lainnya diduga adanya perlekatan antara ventral pancreas dengan duodenum sehingga ketika duodenum berputar searah jarum jam dan vental pancreas berputar berlawanan arah jarum jam, ventral pancreas ini menjadi terengang dan melingkari duodenum. Kejadian ini telah diperkirakan menjadi salah satu di 10,000-20,000. Tidak ada buktiperbedaan geografis atau etnis dalam insiden. Pada umumnya anular pancreas timbul gejala saat neonates (52%) dan mungkin tidak ada gejala hingga dewasa (48%). Dan biasanya gejalanya berhubungan dengan obstruksi duodenum. Anular pancreas yang menimbulkan gejala dapat dilakukan tindakan bypass seperti gastrojejunostomy or duodenojejunostomy.

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013

BAB II PANKREAS

A. Anatomi Pankreas
Pankreas merupakan suatu organ berupa kelenjar dengan panjang dan tebal sekitar 12,5 cm dan tebal + 2,5 cm (pada manusia). Pankreas terbentang dari atas sampai ke lengkungan besar dari perut dan biasanya dihubungkan oleh dua saluran ke duodenum (usus 12 jari), terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum sehingga termasuk organ retroperitonial kecuali bagian kecil caudanya yang terletak dalam ligamentum lienorenalis. Strukturnya lunak dan berlobulus. 1. Bagian Pankreas Pankreas dapat dibagi ke dalam: a. Caput Pancreatis, berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian cekung duodenum. Sebagian caput meluas di kiri di belakang arteri dan vena mesenterica superior serta dinamakan Processus Uncinatus. b. Collum Pancreatis merupakan bagian pancreas yang mengecil dan menghubungkan caput dan corpus pancreatis. Collum pancreatis terletak di depan pangkal vena portae hepatis dan tempat dipercabangkannya arteria mesenterica superior dari aorta. c. Corpus Pancreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan melintang sedikit berbentuk segitiga. d. Cauda Pancreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis dan mengadakan hubungan dengan hilum lienale. 2. Hubungan a. Ke anterior: Dari kanan ke kiri: colon transversum dan perlekatan mesocolon transversum, bursa omentalis, dan gaster.

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013

b. Ke posterior: Dari kanan ke kiri: ductus choledochus, vena portae hepatis dan vena lienalis, vena cava inferior, aorta, pangkal arteria mesenterica superior, musculus psoas major sinistra, glandula suprarenalis sinistra, ren sinister, dan hilum lienale. 3. Vaskularisasi a. Arteriae A.pancreaticoduodenalis superior (cabang A.gastroduodenalis ) A.pancreaticoduodenalis inferior (cabang A.mesenterica cranialis) A.pancreatica magna dan A.pancretica caudalis dan inferior cabang A.lienalis b. Venae Venae yang sesuai dengan arteriaenya mengalirkan darah ke sistem porta. 4. Aliran Limfatik Kelenjar limfe terletak di sepanjang arteria yang mendarahi kelenjar. Pembuluh eferen akhirnya mengalirkan cairan limfe ke nodi limfe coeliaci dan mesenterica superiores. 5. Inervasi Berasal dari serabut-serabut saraf simpatis (ganglion seliaca) dan parasimpatis (vagus). 6. Ductus Pancreaticus a. Ductus Pancreaticus Mayor (Wirsungi) Mulai dari cauda dan berjalan di sepanjang kelenjar menuju ke caput, menerima banyak cabang pada perjalanannya. Ductus ini bermuara ke pars desendens duodenum di sekitar pertengahannya bergabung dengan ductus choledochus membentuk papilla duodeni mayor Vateri. Kadang-kadang muara ductus pancreaticus di duodenum terpisah dari ductus choledochus.

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013

b. Ductus Pancreaticus Minor (Santorini) Mengalirkan getah pancreas dari bagian atas caput pancreas dan kemudian bermuara ke duodenum sedikit di atas muara ductus pancreaticus pada papilla duodeni minor.

c. Ductus Choleochus et Ductus Pancreaticus Ductus choledochus bersama dengan ductus pancreaticus bermuara ke dalam suatu rongga, yaitu ampulla hepatopancreatica (pada kuda). Ampulla ini terdapat di dalam suatu tonjolan tunica mukosa duodenum, yaitu papilla duodeni major. Pada ujung papilla itu terdapat muara ampulla. (Richard S. Snell, 2000)

B. Histologi Pankreas
Pankreas berperan sebagai kelenjar eksokrin dan endokrin. Kedua fungsi tersebut dilakukan oleh sel-sel yang berbeda. 1. Bagian Eksokrin Pankreas dapat digolongkan sebagai kelenjar besar, berlobulus, dan merupakan tubuloasinosa kompleks. Asinus berbentuk tubular, dikelilingi lamina basal dan terdiri atas 5-8 sel berbentuk piramid yang tersusun mengelilingi lumen sempit. Tidak terdapat sel mioepitel. Di antara asini, terdapat jaringan ikat halus mengandung pembuluh darah, pembuluh limfe, saraf dan saluran keluar. 2. Bagian Endokrin Bagian endokrin pankreas, yaitu Pulau Langerhans, tersebar di seluruh pankreas dan tampak sebagai massa bundar, tidak teratur, terdiri atas sel pucat dengan banyak pembuluh darah yang berukuran 76175 mm dan berdiameter 20 sampai 300 mikron tersebar di seluruh pankreas, walaupun lebih banyak ditemukan di ekor daripada kepala dan badan pankreas.(Derek Punsalam, 2009). Pulau ini dipisahkan oleh jaringan retikular tipis dari jaringan eksokrin di sekitarnya dengan sedikit serat-serat retikulin di dalam

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013

pulau.(Anonymous, 2009). Sel-sel ini membentuk sekitar 1% dari total jaringan pankreas.(John Gibson, 1981) Pada manusia, pulau Langerhans terdapat sekitar 1-2 juta pulau. Masing-masing memiliki pasokan darah yang besar. Darah dari pulau Langerhans mengalir ke vena hepatika. Selsel dalam pulau dapat dibagi menjadi beberapa jenis bergantung pada sifat pewarnaan dan morfologinya.( Derek Punsalam, 2009) Dengan pewarnaan khusus, ssel-sel pulau Langerhans terdiri dari empat macam: 1. Sel Alfa, sebagai penghasil hormon glukagon. Terletak di tepi pulau, mengandung gelembung sekretoris dengan ukuran 250nm, dan batas inti kadang tidak teratur. 2. Sel Beta, sebagai penghasil hormon insulin. Sel ini merupakan sel terbanyak dan membentuk 60-70% sel dalam pulau. Sel beta terletak di bagian lebih dalam atau lebih di pusat pulau, mengandung kristaloid romboid atau poligonal di tengah, dan mitokondria kecil bundar dan banyak. 3. Sel Delta, mensekresikan hormon somatostatin. Terletak di bagian mana saja dari pulau, umumnya berdekatan dengan sel A, dan mengandung gelembung sekretoris ukuran 300-350 nm dengan granula homogen. 4. Sel F, mensekresikan polipeptida pankreas. Pulau yang kaya akan sel F berasal dari tonjolan pankreas ventral.

C. Fisiologi Pankreas
1. Eksokrin Getah pankreas mengandung enzim-enzim untuk pencernaan ketiga jenis makanan utama : protein, karbohidrat, dan lemak. Ia juga mengandung ion bikarbonat dalam jumlah besar, yang memegang peranan penting dalam menetralkan kimus asam yang dikeluarkan oleh lambung ke dalam duodenum. Enzim-enzim proteolitik adalah tripsin, kimotripsin, karboksipeptidase, ribonuklease, deoksiribonuklease. Tiga enzim petama memecahkan keseluruhan dan secara parsial

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013

protein yang dicernakan, sedangkan neklease memecahkan kedua jenis asam nukleat : asam ribonukleat dan deoksinukleat. Enzim pencernaan untuk karbohidrat adalah amilase pankreas, yang menghidrolisis pati, glikogen, dan sebagian besar karbohidrat lain kecuali selulosa untuk membentuk karbohidrat, sedangkan enzim-enzim untuk pencernaan lemak adalah lipase pankreas, yang menghidrolisis lemak netral menjadi gliserol, asam lemak dan kolesterol esterase, yang menyebabkan hidrolisis ester-ester kolesterol. Enzim-enzim proteolitik waktu disintesis dalam sel-sel pankreas berada dalam bentuk tidak aktif ; tripsinogen, kimotripsinogen, dan prokarboksipeptidase, yang semuanya secara enzimtik tidak aktif. Zat-zat ini hanya menjadi aktif setelah mereka disekresi ke dalam saluran cerna. Tripsinogen diaktifkan oleh suatu enzim yang dinamakan enterokinase, yang disekresi oleh mukosa usus ketike kimus mengadakan kontak dengan mukosa. Tripsinogen juga dapat diaktifkan oleh tripsin yang telah dibentuk. Kimotripsinogen diaktifkan oleh tripsin menjadi kimotripsin, dan prokarboksipeptidase diaktifkan dengan beberapa cara yang sama. Penting bagi enzim-enzim proteolitik getah pankreas tidak diaktifkan sampai mereka disekresi ke dalam usus halus, karena tripsin dan enzim-enzim lain akan mencernakan pankreas sendiri. Sel-sel yang sama, yang mensekresi enzim-enzim proteolitik ke dalam asinus pankreas serentak juga mensekresikan tripsin inhibitor. Zat ini disimpan dalam sitoplasma sl-sel kelenjar sekitar granula-granula enzim, dan mencegah pengaktifan tripsin di dalam sel sekretoris dan dalam asinus dan duktus pankreas. Pankreas rusak berat atau bila saluran terhambat, sjumlah besar sekret pankreas tertimbun dalam daerah yang rusak dari pankreas. Dalam keadaan ini, efek tripsin inhibitor kadang-kadang kewalahan, dan dalam keadaan ini sekret pankreas dengan cepat diaktifkan dan secara harfiah mencernakan seluruh pankreas dalam beberapa jam, menimbulkan keadaan yang dinamakan pankreatitis akut. Hal ini sering menimbulkan kematian karena sering diikuti syok, dan bila tidak mematikan dapat mengakibatkan insufisiensi pankreas selama hidup.

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013

Enzim-enzim getah pankreas seluruhnya disekresi oleh asinus kelenjar pankreas. Namun dua unsur getah pankreas lainnya, air dan ion bikarbonat, terutama disekresi oleh sel-sel epitel duktulus-duktulus kecil yang terletak di depan asinus khusus yang berasal dari duktulus. Bila pankreas dirangsang untuk mengsekresi getah pankreas dalam jumlah besar yaitu air dan ion bikarbonat dalam jumlah besar konsentrasi ion bikarbonat dapat meningkat sampai 145 mEq/liter. Setiap hari pankreas menghasilkan 1200-1500 ml pancreatic juice, cairan jernih yang tidak berwarna. Pancreatic juice paling banyak mengandung air, beberapa garam, sodium bikarbonat, dan enzim-enzim. Sodium bikarbonat memberi sedikit pH alkalin (7,1-8,2) pada pancreatic juice sehingga menghentikan gerak pepsin dari lambung dan menciptakan lingkungan yang sesuai bagi enzim-enzim dalam usus halus. Enzim-enzim dalam pancreatic juice termasuk enzim pencernaan karbohidrat bernama pankreatik amilase; beberapa enzim pencernaan protein dinamakan tripsin, kimotripsin, karboksipeptidase; enzim pencernaan lemak yang utama dalam tubuh orang dewasa dinamakan pankreatik lipase; enzim pencernaan asam nukleat dinamakan ribonuklease dan deoksiribonuklease. Seperti pepsin yang diproduksikan dalam perut dengan bentuk inaktifnya atau pepsinogen, begitu pula enzim pencernaan protein dari pankreas. Hal ini mencegah enzim-enzim dari sel-sel pencernaan pankreas. Enzim tripsin yang aktif disekresikan dalam bentuk inaktif dinamakan tripsinogen. Aktivasinya untuk tripsin diselesaikan dalam usus halus oleh suatu enzim yang disekresikan oleh mukosa usus halus ketika bubur chyme ini tiba dalam kontak dengan mukosa. Enzim aktivasi dinamakan enterokinase. Kimotripsin diaktivasi dalam usus halus oleh tripsin dari bentuk inaktifnya, kimotripsinogen. Karboksipeptidase juga diaktivasi dalam usus halus oleh tripsin. Bentuk inaktifnya dinamakan prokarboksipeptidase.

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013

2. Endokrin Tersebar di antara alveoli pankreas, terdapat kelompok-kelompok kecil sel epitelium yang jelas terpisah dan nyata. Kelompok ini adalah pulau-pulau kecil/ kepulauan Langerhans yang bersama-sama membentuk organ endokrin. Hormon-hormon yang dihasilkan oleh kelenjar endokrin adalah : a. Insulin Insulin adalah suatu polipeptida yang mengandung dua rantai asam amino yang dihubungkan oleh jembatan disulfida. Terdapat perbedaan kecil dalam komposisi asam amino molekul dari satu spesies ke spesies lain. Perbedaan ini biasanya tidak cukup besar untuk dapat mempengaruhi aktivitas biologi suatu insulin pada spesies heterolog tetapi cukup besar untuk menyebabkan insulin bersifat antigenik. Insulin dibentuk di retikulum endoplasma sel B. Insulin kemudian dipindahkan ke aparatus golgi, tempat ia mengalami pengemasan dalam granula-granula berlapis membran. Granula-granula ini bergerak ke dinding sel melalui suatu proses yang melibatkan mikrotubulus dan membran granula berfusi dengan membran sel, mengeluarkan insulin ke eksterior melalui eksositosis. Insulin kemudian melintasi lamina basalis sel B serta kapiler dan endotel kapiler yang berpori mencapai aliran darah. Waktu paruh insulin dalam sirkulasi pada manusia adalah sekitar 5 menit. Insulin berikatan dengan reseptor insulin lalu mengalami internalisasi. Insulin dirusak dalam endosom yang terbentuk melalui proses endositosis. Enzim utama yang berperan adalah insulin protease, suatu enzim di membran sel yang mengalami internalisasi bersama insulin. Efek insulin pada berbagai jaringan: 1. Jaringan Adiposa Meningkatkan masuknya glukosa Meningkatkan sintesis asam lemak

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013

 Meningkatkan sintesis gliserol fospat Menungkatkan pengendapan trigliserida Mengaktifkan lipoprotein lipase Menghambat lipase peka hormone Meningkatkan ambilan K+

2. Otot Meningkatkan masuknya glukosa Meningkatkan sintesis glikogen Meningkatkan ambilan asam amino Meningkatkan sintesis protein di ribosom Menurunkan katabolisme protein Menurunkan pelepasanasam-asam amino glukoneogenik Meningkatkan ambilan keton Meningkatkan ambilan K+

3. Hati Menurunkan ketogenesis Meningkatkan sintesis protein Meningkatkan sintesis lemak Menurunkan pengeluaran glukosa akibat penurunan glukoneogenesis dan peningkatan sintesis glukosa

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013

Pada orang normal, pankreas mempunyai kemampuan untuk menyesuaikan jumlah insulin yang dihasilkan dengan intake karbohidrat, tetapi pada penderita diabetes fungsi pengaturan ini hilang sama sekali. b. Glukagon Molekul glukagon adalah polipepida rantai lurus yang mengandung 29n residu asam amino dan memiliki molekul 3485. Glukagon merupakan hasil dari sel-sel alfa, yang mempunyai prinsip aktivitas fisiologis meningkatkan kadar glukosa darah. Glukagon melakukan hal ini dengan mempercepat konversi dari glikogen dalam hati dari nutrisinutrisi lain, seperti asam amino, gliserol, dan asam laktat, menjadi glukosa (glukoneogenesis). Kemudian hati mengeluarkan glukosa ke dalam darah, dan kadar gula darah meningkat. Sekresi dari glukagon secara langsung dikontrol oleh kadar gula darah melalui sistem feed-back negative. Ketika kadar gula darah menurun sampai di bawah normal, sensorsensor kimia dalam sel-sel alfa dari pulau Langerhans merangsang sel-sel untuk mensekresikan glukagon. Ketika gula darah meningkat, tidak lama lagi sel-sel akan dirangsang dan produksinya diperlambat. Jika untuk beberapa alasan perlengkapan regulasi diri gagal dan sel-sel alfa mensekresikan glukagon secara berkelanjutan, hiperglikemia (kadar gula darah yang tinggi) bisa terjadi. Olahraga dan konsumsi makanan yang mengandung protein bisa meningkatkan kadar asam amino darah juga menyebabkan peningkatan sekresi glukagon. Sekresi glukagon dihambat oleh GHIH (somatostatin). Glukagon kehilangan aktivitas biologiknya apabila diperfusi melewati hati atau apabila diinkubasi dengan ekstrak hati, ginjal atau otot. Glukagon juga diinaktifkan oleh inkubasi dengan darah. Indikasinya ialah bahwa glukagon dihancurkan oleh sistem enzim yang sama dengan sistem yang menghancurkan insulin dan protein-protein lain. c. Somatostatin Somatostatin dijumpai di sel D pulau langerhans pankreas. Somatostatin menghambat sekresi insulin, glukagon, dan polipeptida pankreas dan mungkin bekerja lokal di dalam

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013

10

pulau-pulau pankreas. Penderita tumor pankreas somatostatin mengalami hiperglikemia dan gejala-gejala diabetes lain yang menghilang setelah tumor diangkat. Para pasien tersebut juga mengalami dispepsia akibat lambatnya pengosongan lambung dan penurunan sekresi asam lambung, dan batu empedu, yang tercetus oleh penurunan kontraksi kandung empedu. Sekresi somatostatin pankreas meningkat oleh beberapa rangsangan yang juga merangsang sekresi insulin, yakni glukosa dan asam amino, terutama arginin dan leusin. Sekresi juga ditingkatkan oleh CCK. Somatostatin dikeluarkan dari pankreas dan saluran cerna ke dalam darah perifer. d. Polipeptida pankreas Polipeptida pankreas manusia merupakan suatu polipeptida linear yang dibentuk oleh sel F pulau langerhans. Hormon ini berkaitan erat dengan polipeptida YY (PYY), yang ditemukan di usus dan mungkin hormon saluran cerna; dan neuropeptida Y, yang ditemukan di otak dan sistem saraf otonom. Sekresi polipeptida ini meningkat oleh makanan yang mengandung protein, puasa, olahraga, dan hipoglikemia akut. Sekresinya menurun oleh somatostatin dan glukosa intravena. Pemberian infus leusin, arginin, dan alanin tidak mempengaruhinya, sehingga efek stimulasi makanan berprotein mungkin diperantarai secara tidak langsung. Pada manusia, polipeptida pankreas memperlambat penyerapan makanan, dan hormon ini mungkin memperkecil fluktuasi dalam penyerapan. Namun, fungsi faal sebenarnya masih belum diketahui.

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013

11

BAB III ANULAR PANKREAS

Definisi
Anular pancreas merupakan kelainan congenital yang jarang ditemukan. Penyakit ini disebabkan oleh kelainan pada perkembangan bakal pancreas sehingga tonjolan ventral dan dorsal melingkari duodenum bagian kedua akibat tidak lengkapnya pergeseran bagian ventral. Keadaan ini menyebabkan menyebabkan obstruksi duodenum dalam derajat tertentu dan juga kadang disertai atresia duodenum.

Epidemiologi
Kasus ini pertama kali dipaparkan oleh Tiedemann pada 1818, kasus ini sangat langka terjadi, pada pasien pediatri yang menderita obstruksi usus anular pancreas ditemukan kurang dari 1%. Anular pancreas lebih sering mengenai laki-laki. Dan lebih dari 50% kasus berhubungan dengan kelainan congenital lainnya, termasuk down syndrome 30%, tracheoesophageal fistula, esophageal atresia, imperforate anus, dan hirschsprungs disease. Tidak ada bukti perbedaan geografis atau etnis dalam insiden. Data lain mengungkapkan diperkirakan terjadi pada 1 dari 12.000 sampai 15.000 bayi yang baru lahir. Dari pemeriksaan ERCP ditunjukkan prevalensi 1dari 250 atau 400 dari 100.000 populasi. Dan jumlah koresponden dewasa dan anak sama banyak, pada dewasa biasa ditemukan pada decade ke 3 hingga ke 6. Penyakit ini sering pada mulanya tidak menimbulkan gejala dan baru ditemukan pada usia dewasa. Gejala klinis berupa tanda obstruksi akut dan nyeri perut berulang, mual dan muntah berwarna hijau. Gejala ini dapat timbul pada semua umur, terapi sepertiga pasien berusia dibawah satu tahun.

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013

12

Etiologi
Hingga saat ini tidak ditemukan adanya penyebab pasti dari kasus anular pancreas ini, namun ada dua teori tentang proses terjadinya anular pankreas. Teori pertama menduga adanya kegagalan ventral bagian kiri dalam pertumbuhan dan perkembangannya, sehingga melingkari duodenum. Teori lainnya diduga adanya perlekatan antara ventral pancreas dengan duodenum sehingga ketika duodenum berputar searah jarum jam dan vental pancreas berputar berlawanan arah jarum jam, ventral pancreas ini menjadi terengang dan melingkari duodenum.

Gambaran Klinis
Gambaran pada dewasa dan anak biasanya berbeda. Sekitar 1/2-1/3 kasus dewasa biasanya bersifat asimptomatik dan biasanya tidak disengaja ditemukan saat pemeriksaan radiologi. Pada neonates biasanya timbul muntah pada hari pertama kelahiran, dan biasanya diawali riwayat polihidroamnion dan manifestasi klinis lain dari obstruksi saluran pencernaan. Pada anak, biasanya berhubungan dengan kelainan kongenital lainnya atau penyebab obstruksi duodenum. Pada dewasa, pancreatitis adalah gambaran yang seringkali muncul sebagai gejala. Bagaimanapun, hal ini dapat menyebabkan obstruksi duodenum pada dewasa. Gejala yang sering timbul biasanya nyeri perut, perut merasa penuh, muntah, pendarahan saluran gastrointestinal dari ulkus peptikum. Dan lebih jarang terdapat sumbatan oleh empedu yang dapat terlihat.

Patogenesis
Embriologi
Pada pembentukan pancreas secara normal, bagian ventral pancreas berkembang menjadi 2 bagian yang terpisah dari hepatic divertikulum. Ventral bagian kiri mengalami atrofi dan ventral bagian kanan tetap membentuk sebagai kepala dan prosesus uncinatus. Ventral pankreas berputar 180-derajat berlawan arah jarum jam, sedangkan duodenum

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013

13

berputar 90-derajat searah jarum jam sehingga posisi ventral pankreas dan dorsal pankreas posisinya menjadi bersebelahan, sebelah medial dari duodenum. Ada dua teori tentang proses terjadinya anular pankreas. Teori pertama menduga adanya kegagalan ventral bagian kiri dalam pertumbuhan dan perkembangannya, sehingga melingkari duodenum. Teori lainnya diduga adanya perlekatan antara ventral pancreas dengan duodenum sehingga ketika duodenum berputar searah jarum jam dan vental pancreas berputar berlawanan arah jarum jam, ventral pancreas ini menjadi teregang dan melingkari duodenum.

Klasifikasi
Annular pancreas dapat dibagi menjadi dua: Anular pancreas sempurna Anular pancreas tidak sempurna Anular pancreas yang sempurna adalah kondisi dimana parenkim pancreas atau duktus anular terlihat mengelilingi sempurna pada bagian desendens duodenum. Anular pancreas yang tidak sempurna adalah kondisi dimana anulus tidak mengelilingi secara sempurna, memberikan gambaran crocodile jaw.

Faktor Risiko
Faktor risiko yang paling utama biasa terjadi pada penderita kelainan congenital lainnya, misalnya Down Syndrome (paling sering), pancreas divisum, pancreatitis, kanker pancreas.

Terapi
Pada kasus anular pancreas biasanya jarang dilakukan terapi khusus karena biasanya penderita anular pancreas tidak mengalami gejala yang menganggu. Namun jika bersifat simptomatik, biasanya tindakan terbaik yang dapat dilakukan seperti gastrojejunostomi atau duodenojejunostomi.

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013

14

BAB IV GAMBARAN RADIOLOGIS

Foto Polos
Pada foto polos gambaran yang seringkali ditemukan pada pasien anak dengan diagnosis anular pancreas adalah gambaran double bubble sign. Pada gelembung bagian proksimal biasanya disebabkan karena distensi lambung dan pada gelembung bagian distal karena dilatasi usus duodenum.

Studi Barium
Pada gambaran radiologi pada saluran pencernaan atas sering memiliki karakteristik dan gambaran terbaik ketika duodenum mengalami distensi maksimum. Stenosis

digambarkan dengan region periampullar yang berhubungan dengan bagian ekstrinsik, defek eksentrik pada bagian medial dari bagian kedua duodenum.pada umumnya mukosa baik kecuali disertai adanya ulkus peptikum. Ulkus peptikum cukup sering terjadi, ketika terlihat adanya dambran ulkus pada periampular duodenum pada dewasa diagnosis anular pancreas dapat dipikirkan sebagai Zollinger-Ellison syndrome.

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)

Cara ini dapat mendiagnosis hingga 85% kasus anular pancreas. Pada kasus ini, biasanya terdapat di duktus pankreatikus terlihat adanya gambaran kepala dan ekor yang dihubungkan dengan duktus kecil dari kepala pancreas, dimana melingkari duodenum. Pada saluran yang terakhir terlihat berasal dari permukaan anterior kanan duodenum melewati posterior sekitar duodenum dan memasuki pancreas utama atau saluran empedu dekat ampula tersebut. Pada beberapa pasien, obstruksi bilier dapat terlihat juga.

Computed Tomography Scan

CT Scan dapat menunjukkan pembesaran kepala pancreas yang bagian tengahnya dengan atenuasi tinggi yang merupakan bahan kontras pada segmen duodenum yang

menyempit.

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013

15

Ultrasonografi
Pembesaran nonpesifik kepala pancreas adalah gambaran utama yang terlihat pada pemeriksaan ultrasonografi pada kelainan anular pancreas.

Angiografi
Angiografi pada celiac dapat memberikan gambaran kelainan percabangan dari arteri pancreaticoduodenal posterior yang memberikan suplai pada bagian anular dari sebelah kanan dan inferior.

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013

16

BAB V KESIMPULAN
Anular pancreas adalah sebuah kondisi yang jarang terjadi dimana bagian desendens dari usus duodenum dikelilingi oleh jaringan pancreas. Pada pembentukan pancreas secara normal, bagian ventral pancreas berkembang menjadi 2 bagian yang terpisah dari hepatic divertikulum. Ventral bagian kiri mengalami atrofi dan ventral bagian kanan tetap membentuk sebagai kepala dan prosesus uncinatus. Ventral pankreas berputar 180-derajat berlawan arah jarum jam, sedangkan duodenum berputar 90-derajat searah jarum jam sehingga posisi ventral pankreas dan dorsal pankreas posisinya menjadi bersebelahan, sebelah medial dari duodenum. Penyakit ini bersifat kelainan congenital pada saat pertumbuhan pancreas dalam perkembangan embriologi, dan sering disertai kelainan congenital lainnya dan berhubungan dengan sindrom down. Tidak ada gejala pasti untuk kasus ini karena lebih sering asimptomatik pada kasus dewasa. Dan biasanya kasus ini dapat ditegakkan dengan pemeriksaan radiologi, misalnya X-ray, ERCP, studi barium hingga CT-scan. Dengan presentasi gambarannya masing-masing. Terapi yang biasa dilakukan adalah tindakan operasi bypass melalui anular tersebut seperti tindakan gastrojejunostomi,

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013

17

LAMPIRAN

Ductus Pancreaticus pada Pankreas

Sel-sel Asinar pada Pankreas

Sel-sel pulau Langerhans

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013

18

Regulasi Insulin dan Glukagon

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013

19

X-Ray Anulare pancreas (double bubble)

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013

20

MRI Anular Pankreas

ERCP Anular Pankreas

CT-Scan

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013

21

CROCODILE JAW (CT-SCAN)

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013

22

SAAT LAPAROTOMI

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013

23

TABEL PERBANDINGAN

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013

24

DAFTAR PUSTAKA Sandrasegaran K, Patel A, Evan L.F, Nicholas J. Z, Henry A.P. 2009. Annular Pancreas in Adults. American Journal of Roentgenology. 2009;193: 455-460 Cambridge Comunication Limited. 1985. Anatomy and Physiology A Self_Instructional Course 2. The Endocrine Gland and the Nervous System. Churchill Livingstone: London Delmann, H.D. 1993. Textbook of Veterinary Histology. Lea and Fiebiger: Philadelphia Faiz, Omar, dkk. 2004. At a Glance Anatomi. Erlangga: Jakarta Gore R.M, Levine M.S, Laufer I, 1994. Textbook of Gastrointestinal Radiology. Vol.1. W.B. Saunders Company: Philadelphia. Pennsylvania Getty, R. 1975. Sisson and Grossman's The Anatomy of the Domestic Animals. Vol.1. W.B. Saunders Company: Philadelphia. London. Toronto. Gibson, John. 1981. Modern Physiology and Anatomy for Nurses. Blackwell Science Limited: Oxford Grimelius, L. 1968. A Silver Nitrate Stain for a-2 Cells in Human Pancreatic Islet. Acta Soc. Med: Upsal. Guyton, A.C. 1976. Textbook of Medical Physiology. WB Saunders Company: Philadelphia. London Lainakis N, Antypas S, Panagidis A et al. (2005). "Annular pancreas in two consecutive siblings: an extremely rare case". European Journal of Pediatric Surgery 15 (5): 364 8. doi:10.1055/s-2005-865838. Pearce, Evelyn. 2002. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. PT Gramedia: Jakarta Sjamsuhidayat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R, de jong W, 2010. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC S. Snell, Richard. 2002. Clinical Anatomy for Medical Students. Lippincot Williams & Wilkins Inc: USA Sundler, F and R. Hakanson. 1988. Peptide hormone producing endocrine/paracrine cell in the gastro- entero-pancreatic region. In : Handbook of Chemical Neuroanatomy. Vol.6: The Peripheral Nervous System. A Bjorklund, T. Hokfelt and C. Owman (eds). Elsevier Science Publishers BV.
25

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013