VOLVULUS GASTER

OLEH :
dr. AR. Yandi Kurniawan

Pembimbing :
dr. Isdiana Kaelan, Sp.Rad
Prof. Dr. dr. Bachtiar Murtala, Sp.Rad(K)

Bagian Radiologi FK UNHAS/RS Dr. Wahidin Sudirohusodo

1
 PENDAHULUAN

 Volvulus berasal dari bahasa latin “volvere” yang

berarti berbelok atau berputar.
 Volvulus gaster : suatu kondisi pada lambung yang
mengalami puntiran abnormal akibat dari perputaran
lambung tersebut.
 Sering berhubungan dengan kelainan kongenital
lainnya seperti malrotasi midgut, wandering spleen,
hernia diafragmatika dan eventrasi.

2
 Volvulus gaster berbeda dengan malrotasi gaster.
 Malrotasi merupakan suatu keadaan di mana posisi
lambung berputar sehingga posisi lambung menjadi di
kanan dan duodenum berada di sisi kiri, membentuk
seperti gambaran cermin dari struktur normal
gastroduodenal.

3
 Pemeriksaan radiologi sangat diperlukan untuk
menegakkan diagnosis ini.
 Diagnosis yang tepat sangat penting untuk
menghindari komplikasi yang mengancam jiwa yaitu
infark dan iskemik.

4
 INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI
 Karena banyak kasus volvulus kronik tidak
terdiagnosis, insidens dan prevalensi volvulus gaster
tidak diketahui.
 10-20 % kasus terjadi pada anak-anak, biasanya
sebelum usia 1 tahun, tetapi kasus-kasus yang telah
dilaporkan pada anak di bawah 15 tahun.
 Volvulus gaster pada anak biasanya merupakan efek
sekunder dari defek diafragma kongenital.

5
 ETIOLOGI

1. Etiologi anatomi volvulus gaster

a. Volvulus primer
Disebabkan tidak adanya, kegagalan melekat ataupun adanya elongasi dari
fiksasi ligamentum gastrokolika, gastrohepatika, gastrofrenika dan
gastrosplenika.
b. Volvulus sekunder
1. Disebabkan gangguan anatomi ataupun gangguan fungsi lambung yaitu :
Distensi akut atau kronis (obstruksi lambung, hipomotilitas, aerofagia
masif)
Ulkus peptikum
Neoplasma lambung
Hourglass stomach
Ptosis gaster
6
 2. Kelainan dari organ terdekat yaitu :
Diafragma (hernia, ruptur, eventrasi, kelumpuhan nervus frenikus)
Limfa (asplenia, polysplenia, splenomegali, wandering spleen)
Kolon transversum (volvulus, berpindah ke rongga dada)
Malrotasi intestinal
Hepar (dislokasi atau hipoplasia lobus kiri)
2. Iatrogenik

Volvulus gaster yang terjadi setelah dilakukan percutaneus endoscopic

gastrostomy.

3. Idiopatik
7
 Secara umum volvulus terbagi menjadi 2 tipe utama :
 organoaksial volvulus
 mesenteroaksial volvulus
 Dapat juga terjadi gabungan dari kedua tipe

8
 Organoaksial volvulus
 Rotasi lambung pada sumbu panjangnya sehingga kurvatura
mayor berada pada bagian atas dan kurvatura minor berada
pada bagian bawah.
 Antrum rotasi ke anteroposterior dan fundus ke
posteroinferior.

9
Gbr 1. Organoaksial volvulus (1)

10
 Jika terjadi perputaran > 1800 maka terjadi obstruksi gastric
outlet. Lambung akan membesar dan terisi penuh dengan
cairan. Tetapi pada beberapa pasien hanya mengalami
obstruksi parsial atau inkomplit yaitu jika perputaran lambung
< 1800.

11
 Mesenteroaksial volvulus
 Lambung berputar pada sumbu pendeknya, sehingga
antrum berada di atas gastroesophageal junction.
 Rotasi biasanya parsial (<1800).
 Sering bersama dengan malrotasi usus halus ataupun
hernia diafragmatika.
 Umumnya : proses akut + nyeri + muntah,
 Proses kronik dapat juga terjadi seperti gangguan
pertumbuhan dan gangguan dalam proses pernapasan.

12
Gbr 2. Mesenteroaksial volvulus(1)

13
 Volvulus campuran
 Terjadi karena rotasi lambung pada kedua aksis
mesenteroaksial dan organoaksial.
 Kombinasi volvulus gaster ini sering ditemukan pada
volvulus gaster kronis.

14
Gbr 3. Mesenteroorganoaksial volvulus(1)

15
 ANATOMI GASTER

 Lambung terfiksasi di rongga abdomen pada gastroesophageal

junction dan pyloroduodenal junction.
 Terdapat empat ligamentum yang memfiksasi lambung :
1. ligamentum gastrohepatika
2. ligamentum gastrosplenika
3. ligamentum gastrokolika
4. ligamentum gastrofrenika

16
Gbr 4. Ligamentum-ligamentum yang memfiksasi lambung(1)

17
 Lambung dibagi menjadi empat bagian :
 Kardia
 Fundus
 Korpus
 Pilorus
 Muskularis eksterna terdiri dari 3 lapisan otot halus
yaitu : bagian dalam berupa lapisan otot oblik,
bagian tengah berupa otot sirkuler, dan terluar
berupa lapisan otot longitudinal.

18
Gbr 5. Anatomi lambung(9)

19
 GEJALA KLINIS
 Akut :
 Borchardt triad :
 Nyeri epigastrium mendadak atau nyeri pada kuadran
kiri atas perut.
 Muntah yang tidak berhenti.
 NGT tidak dapat memasuki lambung.
 Simptom vegetasi akut dengan hipotonia, wajah pucat
dan revulsi okular.
 Intratorakal : manifestasi seperti nyeri dada yang
menjalar ke sisi leher, bahu, lengan dan punggung.
20
 Kronik :
 Gejala pada umumnya tidak spesifik.
 Gejala dapat berupa :
 Nyeri perut berulang.
 Perut kembung.
 Pendarahan dan anemia.
 Pertumbuhan yang terganggu.
 Gangguan pada sistem pernafasan.

21
 GAMBARAN RADIOLOGIK
Gambaran secara umum :
1. Mesenteroaksial volvulus :
 Bentuk lambung spheris (supine), distensi abdomen, dan
dua buah air-fluid level di inferior fundus dan superior
antrum (tegak).
 Gbr. beak-like di bawah gastroesophageal junction.
2. Organoaksial volvulus :
 Sulit didiagnosis dengan foto polos.
 Gbr. udara yang berkurang di bawah lambung.
 Gastroesophageal junction rendah, dilatasi lambung, pasase
kontras lambat (pemeriksaan
22
dengan kontras).
A. Pada pemeriksaan foto polos abdomen ditemukan :
 2 buah air-fluid level
 Lambung membesar & distensi, viscus spheris terdorong
ke kiri
 Elevasi diafragma
 Usus-usus kecil kolaps, ditandai dengan kurangnya udara
di daerah distal.
 “beak sign” pada daerah perputaran
 Emfisema intramural dinding lambung.
23
Gbr 6. Foto polos abdomen supine dan tegak memperlihatkan massa besar terisi udara dan air
pada mid abdomen pada pasien mesenteroaksial volvulus dengan obstruksi gastric outlet.

24
B.Pada foto thorax dapat ditemukan :
 Retrocardiac fluid level (dua buah air-fluid level yang
berhubungan dengan tinggi yang berbeda) pada posisi
lateral.
 Fluid level yang simultan di bagian atas dan bawah diafragma
pada posisi AP.

25
Gbr 7. Foto thorax AP dan lateral memperlihatkan 2 buah air-fluid level, 1
berada pada hemidiafragma kiri dan yang lainnya pada retrocardiac
mediastinum.

26
C. Pemeriksaan Saluran Cerna Bagian Atas
 Dianjurkan puasa sebelum pemeriksaan.
 Media kontras yang dipakai pada umumnya adalah
barium.
 Pasien risiko tinggi aspirasi atau pada bayi dengan
obstruksi proksimal kongenital dan kemungkinan
perforasi, digunakan kontras media non ionik osmolaritas
rendah.

27
 Keuntungan utama kontras ini :
 tidak terdapat dilusi kontras
 tidak menyebabkan trauma pada mukosa usus
 absorbsi yang rendah
 risiko rendah untuk edema pulmonal jika terjadi
aspirasi.

28
Pada volvulus gaster ditemukan gambaran :
1. Distensi lambung masif pada kuadran kiri atas yang dapat atau
tidak meluas ke rongga dada.
2. Inversi lambung berupa :
 Kurvatura mayor berada di atas kurvatura minor.
 Kardia dan pylorus pada tingkat yang sama.
 Pylorus dan duodenum yang mengarah ke bawah.
 Dapat terlihat beaking pada titik perputaran.

29
3. Pada organoaksial volvulus terdapat 2 titik perputaran
sehingga menyebabkan obstruksi lumen.
4. Jika diberikan kontras positif maka kontras tersebut hanya
sebagian atau tidak dapat masuk maupun keluar dari
lambung, ini merupakan tanda obstruksi akut.
5. Pada mesenteroaksial volvulus, antrum dan pylorus berada
di fundus.

30
Gbr 8. Organoaksial volvulus, memperlihatkan inversi dari
kurvatura mayor (GC) dan kurvatura minor (LC).

31
Gbr 9. Mesenteroaksial volvulus, memperlihatkan
perpindahan antrum (A) di atas gastroesophageal junction
(panah). B=korpus dan P=pylorus.
32
D. Pemeriksaan Ultrasonografi
 Jarang dilakukan.
 Dapat terlihat distensi lambung yang jelas.
 Gambaran ‘peanut sign’, terdiri dari suatu segmen yang
mengalami konstriksi dengan dua segmen yang melebar
berada di atas dan bawah segmen yang mengalami kostriksi.
 Pada beberapa kasus pernah juga dilaporkan gambaran USG
yang normal.

33
Gbr 10. Pada USG memperlihatkan cairan dalam lambung
dan duodenum yang distensi pada mesenteroaksial volvulus.

34
E. Pemeriksaan CT Scan
 Temuan dapat bervariasi tergantung pada :
 Luasnya lambung yang mengalami herniasi
 Titik perputaran dan lokasi lambung
 Septum linear di dalam lumen lambung (area perputaran)
 CT Scan thorax dan abdomen untuk :
 Mendeteksi kelainan malformasi ataupun malposisi
 Memperlihatkan tidak melekatnya kantong herniasi peritoneal
 Memperlihatkan tanda-tanda iskemik
 Jika terdapat hiatal hernia yang besar disertai volvulus lambung
parsial maka akan terlihat gambaran pseudothrombosis pada vena
cava inferior.
35
Gambar. 11 Pemeriksaan CT Scan memperlihatkan
posisi lambung transversal dan herniasi ke rongga
dada. Panah=pylorus.
36
F. MRI
 Tidak umum dilakukan.
 Gambaran yang dihasilkan sangat bervariasi.
 Ditemukan 2 intensitas sinyal yang berbeda yang
menggambarkan titik perputaran.

37
G. Nuclear Imaging
 Umumnya ditemukan secara kebetulan.
 Jika ditemukan tanda-tanda volvulus pada skintigrafi
maka harus dikonfirmasikan dengan pemeriksaan
saluran cerna atas.
 Pada kasus volvulus gaster dengan menggunakan Tc-
99m pertechnetate, memperlihatkan lambung yang
berada intratorakal dengan kurvatura mayor berada di
atas kurvatura minor.

38
H. Angiografi
 U/ evaluasi perdarahan gastrointestinal masif atau yang
sukar disembuhkan.
 Normal, arteri gastroepiploika kanan dan kiri berada di
bawah hemidiafragma kiri.
 Volvulus gaster, didapatkan pembuluh darah lambung
berpindah posisinya mengikuti posisi lambung.
 Perubahan posisi normal dari sistem gastroepiploik
gastroduodenal kanan dan arteri gastrika kiri yang terlihat
bergulung.
39
 a. b.
Gambar. 12. Angiografi celiac, fase arteri
a. Gambaran normal, memperlihatkan cabang-cabang pembuluh darah normal.
b. Pada volvulus gaster terlihat posisi arteri gastroduodenal berpindah dan gambaran
coiled foreshortened pada arteri gastrika kiri.

40
 Pemeriksaan radiologi yang direkomendasikan untuk
volvulus gaster adalah :
a) Pemeriksaan saluran cerna bagian atas
Pemeriksaan ini memperlihatkan volvulus dan anatomi
lambung secara terperinci.
b) Fluoroskopi untuk memasukkan NGT ke lambung yang
mengalami obstruksi. NGT sebagai salah satu tindakan
dekompresi untuk menstabilkan pasien.
c) Pemeriksaan CT dilakukan sebagai pemeriksaan lanjutan.

41
 DIAGNOSIS BANDING
Volvulus Gaster Hernia Hiatus
Foto thorax : Foto Thorax :
Retrocardiac fluid level massa retrokardiak
yaitu dua buah air-fluid dengan atau tanpa air-
level yang fluid level.
berhubungan, dengan Terlihat lipatan mukosa
tinggi yang berbeda lambung di atas
pada posisi lateral. diafragma.
Adanya fluid level yang Sliding hernia :
simultan di bagian atas gastroesofageal
dan bawah diafragma junction berada di atas
pada posisi AP. hiatus esofagus
diafragma.
Hiatal hernia yang
besar : gambaran air-
fluid level dan isi
lambung.
42
Post esofagektomi Epiphrenic
+ gastric pull-up diverticulum
Foto thorax : Foto Thorax :
Lambung berisi udara, Tampak gambaran
terlihat sebagai suatu massa retrokardiak
struktur radiolusen dengan atau tanpa
yang tumpang tindih disertai air-fluid level.
atau berdekatan
dengan mediastinum.
Pada anak-anak
dengan gastric pull-up
dapat memiliki
gambaran yang serupa
dengan parenkim,
pleural atau
mediastinum.
 Volvulus Gaster
Pada MD ditemukan gambaran :
 Distensi lambung masif pada
kuadran kiri atas yang dapat
atau tidak meluas ke rongga
dada.
 Inversi lambung berupa :
 Kurvatura mayor berada
di atas kurvatura minor.
 Kardia dan pylorus pada
tingkat yang sama.
 Pylorus dan duodenum
yang mengarah ke bawah.
 Dapat terlihat beaking pada
titik perputaran.
 Pada organoaksial volvulus
terdapat 2 titik perputaran
sehingga menyebabkan
obstruksi lumen.
 Jika diberikan kontras positif
maka kontras tersebut hanya
sebagian atau tidak dapat
masuk maupun keluar dari
lambung, ini merupakan tanda
obstruksi akut.
 Pada mesenteroaksial volvulus,
antrum dan pylorus berada di
fundus.
Hernia Hiatus Post esofagektomi Epiphrenic
+ gastric pull-up diverticulum
Pemeriksaan Saluran Cerna Atas : Barium meal
Mukosa cincin terlihat > 2 cm di atas  Kantung yang terisi
hiatus diafragma. kontras barium pada
Gastric fold di dalam diafragma. regio epifrenik di
hiatal hernia yang besar (>50% dinding lateral.
bagian lambung mengalami hernia),  Sering dijumpai pada
posisi fundus lambung turun di posisi kanan
bawah herniasi korpus lambung dibandingkan kiri.
(terutama pada posisi tegak),  Berhubungan
sehingga menghasilkan gambaran dengan akalasia
khusus yang dikenal dengan “floppy maupun hiatal
fundus”. hernia.
Hernia paraesofageal, fundus gaster
mengalami herniasi melalui hiatus
esofagus diafragma sepanjang
esofagus bagian distal sementara itu
kardia tetap berada pada posisi
normalnya.
Pada hernia campuran sliding-
paraesofageal, kardia juga
mengalami herniasi masuk ke
rongga dada.
43
 KOMPLIKASI

 Strangulasi dan inkarserasi

 Jika terjadi perforasi maka akan menyebabkan
peritonitis.
 Sepsis.

44
 PENATALAKSANAAN

 Umumnya volvulus gaster akut memerlukan tindakan

bedah.
 Pasien dengan risiko tinggi untuk tindakan bedah dapat
dilakukan reduksi endoskopi.
 Kasus kronis : tindakan bedah non emergensi bertujuan
mencegah komplikasi dan kekambuhan.
 Reseksi lambung dilakukan untuk kasus yang mengalami
strangulasi dan nekrosis.
 Tujuan utama tindakan bedah : dekompresi, memperbaiki
defek-defek yang berkaitan volvulus dan atau mencegah
berulangnya volvulus.

45
 PROGNOSIS

 Volvulus gaster berpotensi menyebabkan keadaan yang

mengancam nyawa.
 Mortalitas volvulus gaster yang tidak dioperasi mencapai 80%.
 Mortalitas 30% pada kasus volvulus akut dengan penyebab
utama karena strangulasi yang menyebabkan nekrosis dan
perforasi.
 Mortalitas kasus volvulus gaster akut dua kali lebih besar
dibandingkan volvulus gaster kronis.

46
 LAPORAN KASUS
 Perempuan 76 tahun masuk RSWS dengan keluhan utama perut
membesar disertai rasa nyeri pada seluruh perut, dialami sejak 5
hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat minum obat
penghilang nyeri. Tidak ada mual maupun muntah. BAB seperti
kotoran kambing disertai lendir, tidak disertai darah. BAK lancar.
 Status generalis : SS/GC/Sadar
 Status lokalis :
Abdomen :
I : Tampak perut cembung, darm contour (-), darm steifung (+)
A : peristaltik (-)
P : Nyeri tekan (+), massa tumor (-), hepar tidak teraba
A : Nyeri ketok (-)
47
 Rectal touche :
Sphincter : mencekik
Mukosa : licin
Ampulla : dilatasi, berisi feses, massa tumor (-)
Handschoen : darah (-), lendir (-), feses (+)
 Pemeriksaan laboratorium :
Hb : 9,1 g/dL
Lekosit : 13,35 x 103/uL
Trombosit : 170 x 103/uL

48
 Foto BNO 3 Posisi (24 Desember 2010) :

supine erect LLD

49
 Tampak overdistensi saluran cerna bagian atas dengan udara
yang banyak kemungkinan berasal dari lambung.
Distribusi udara usus halus minimal, dan pada colon tampak
baik, tidak tampak gambaran herring bone maupun air fluid
level.
Tidak tampak udara bebas subdiafragma
Psoas line kiri dan kanan intak
Preperitoneal fat line kiri dan kanan tidak tervisualisasi
Osteofit pada aspek lateral CV L2-L5 (spondylosis lumbalis)
Kesan : Sangat suspek volvulus lambung
50
 CT Scan abdomen (25 Desember 2010)

51
 Tampak distensi dari saluran cerna bagian atas kesan pada
daerah gaster
Tampak gaster terpuntir dengan titik puntiran mesenteroaksial
Tampak NGT pada bagian volvulus yang kecil (pada daerah
corpus), sedangkan pada bagian volvulus yang besar tidak
tampak NGT, tetapi terlihat air-fluid level (pada daerah
fundus).
Dinding gaster tampak sudah tidak intak lagi disertai tanda-
tanda perforasi (bezoar dan cairan) di antara hepar dan
dinding lateral kanan abdomen
Densitas cairan bebas cavum pleura kiri dan kanan

Kesan :
‒ Volvulus gaster curiga mesenteroaksial disertai tanda-tanda
perforasi
‒ Efusi pleura bilateral terutama kiri
52
 DISKUSI
 Pada kasus ini pasien masuk RS dengan keluhan utama perut
membesar disertai rasa nyeri pada seluruh perut, dialami sejak
5 hari sebelum masuk rumah sakit.
 Diagnosis volvulus gaster pada kasus ini ditegakkan secara
radiologik berdasarkan temuan adanya overdistensi saluran
cerna bagian atas dengan udara yang banyak yang
kemungkinan berasal dari lambung pada pemeriksaan BNO 3
posisi.
 Pada CT Scan abdomen gaster terpuntir dengan titik puntiran
mesenteroaksial. Tampak NGT pada bagian volvulus yang kecil,
sedangkan pada bagian volvulus yang besar tidak tampak NGT,
tetapi terlihat air-fluid level.

53
 Selain foto polos abdomen, dibutuhkan pemeriksaan saluran
cerna bagian atas dengan kontras oral.
 Gambaran radiologi secara umum volvulus gaster bergantung
menurut tipe volvulus adalah :
Pada tipe mesenteroaksial dapat ditemukan antara lain
bentuk lambung spheris pada posisi supine, perut yang
distensi dan ditemukan dua buah air-fluid level yaitu di
bagian inferior fundus dan superior antrum pada posisi
tegak, serta ditemukannya gambaran beak-like yang berada
di bawah gastroesophageal junction.

54
Pada tipe organoaksial ditemukannya gambaran udara
yang berkurang di bawah lambung, gastroesophageal
junction yang rendah, lambung yang mengalami dilatasi
dan pasase kontras yang lambat pada pemeriksaan dengan
menggunakan kontras oral serta lokasi volvulus sebagian
besar berada pada bagian kiri atas abdomen.
Pada pasien ini dilakukan tindakan pembedahan karena
sudah terjadi komplikasi yaitu perforasi saluran cerna yang
terlihat atau ditemukan pada pemeriksaan CT Scan
abdomen.

55
TERIMA KASIH

56