CASE BASED DISCUSSION

ILMU PENYAKIT DALAM

SUB DIVISI PARU

I. IDENTITAS
Nama

: M.R.W

Umur

: 20 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Bangsa

: Indonesia

Suku

: Bali

Agama

: Hindu

Pekerjaan

: Pelajar

Status

: Belum Menikah

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Waturenggong - Denpasar

MRS

: 12 Agustus 2014

Tanggal pemeriksaan : 12 Agustus 2014

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak Nafas

III. ANAMNESIS KHUSUS

Riwayat Penyakit Sekarang
Penderita datang ke UGD RS. Sanglah pada pagi hari, mengeluh sesak
nafas sejak tadi malam (11/08/2014). Sesak muncul mendadak dan langsung
memberat. Sesak berkurang saat posisi duduk dan memberat dengan aktivitas.
Sebelumnya pasien juga mengalami batuk dan pilek sejak 3 hari SMRS.
Pasien mengalami batuk berdahak dengan dahak berwarna putih kekuningan
dengan konsistensi kental. Pasien juga mengalami demam sejak 3 hari yang lalu.
Panas badan yang dirasakan tidak terlalu tinggi, hanya sumer-sumer.
BAB dan BAK pasien dikatakan normal. Tidak ada mual dan penurunan
berat badan.

Riwayat Pengobatan
Saat sesak, pasien sempat meminum obat salbutamol, dextrometrophan,
dan paracetamol. Sempat membaik, namun tidak lama setelah itu kembali
memberat dan pasien dibawa ke UGD.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah pernah terdiagnosis Asma oleh dokter 1 tahun yang lalu,
terakhir pasien mengalami sesak yang sama yaitu 6 bulan yang lalu, namun tidak
sampai dirawat di RS. Sesak nafas dirasakan pasien saat cuaca dingin, terutama
saat malam hari, dan saat sakit ISPA seperti sekarang ini.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dalam keluarga. Kakak pasien juga
mengalami keluhan yang sama seperti pasien, dan memiliki riwayat alergi. Nenek
pasien dari ibu juga mengalami asma kronik.

Riwayat Sosial/Personal
Pasien merupakan seorang mahasiswa. Sehari-hari tinggal bersama kedua
orangtua dan kakak pasien. Dikatakan lingkungan rumah pasien cukup bersih.

IV. ANAMNESA UMUM

A. KELUHAN UMUM
Perasaan nyeri : tidak ada
Rasa lelah

: ada

Nafsu makan : normal

Nafsu kerja

: normal

Berat badan

: normal

Rasa haus

: tidak ada

Cepat lapar

: tidak ada

Panas badan

: ada

Tidur

: dengan posisi agak terduduk

V. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present :
Keadaan umum

: sedang

Kesadaran

: compos mentis (GCS : E4V5M6 )

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 100 x/ menit

RR

: 28x /menit

Suhu badan

: 36 C

Tinggi badan

: 164 cm

Berat badan

: 67 kg

BMI

: 24,9 kg/m2

Status general :
Mata

: Anemis -/- , ikterus -/- , refleks pupil +/+ isokor, edema

palpebra -/-

THT
Telinga

: secret -/-, hiperemis -/-

Hidung

: secret (-)

Tenggorokan : tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)

Lidah

Leher

: atropi papil lidah (-)

: JVP PR + 0 cmH2O

Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

Thorax

: Simetris statis dan dinamis

Cor
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi

: Iktus cordis tidak teraba

Perkusi

: Batas atas jantung ICS II kiri

Batas kanan jantung PSL kanan
Batas kiri jantung MCL kiri ICS V

Auskultasi

: S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo
Inspeksi

: Pergerakan dada simetris

Palpasi

: Vocal fremitus

` N N
N N
N N

Perkusi

: Sonor
Sonor

Sonor
Sonor

Sonor

Auskultasi

Sonor

: Vesikuler

+ + , Ronchi
+ +

+ + Wheezing
- -

+ +

- -

+ +
+

Abdomen
Inspeksi

: Distensi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Nyeri tekan (-), Hepar / lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani (+), ascites (-)

Ekstremitas:
akral hangat +

Edema -

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Complete Blood Count (CBC) (12/08/2014)

Parameter

Result

Unit

Remarks

Reference range

WBC

18,6

103/L

4,5 11,00

Ne

86,8%

47,00 80,00

Ly

6,01%

13,0 40,0

Mo

5,20%

2,00 10,00

Eo

1,40%

0,00 5,00

Ba

0,611%

0,0 0 2,00

RBC

6,31

106/L

HGB

13,9

g/dL

13,50 17,50

HCT

46,5

41,00 55,00

MCV

73,6

fL

80,00 100,00

MCH

26,8

pg

26,00 34,00

MCHC

34,5

g/dL

31,00 36,00

RDW

12,2

11,60 14,90

PLT

320

103/L

150,0 440,0

MPV

6,86

fL

6,80 10,00

4,50 5,90

ANALISA GAS DARAH (12/08/2014)

Parameter

Result

Unit

Reference range

Remarks

Natrium

136

mmol/L

136-145

Kalium

3,4

mmol/L

3,50 5.10

pH

7,42

pCO2

35

mmHg

35.00 45.00

pO2

104

mmHg

80,00 - 100,00

BEecf

-1,8

mmol/L

-2 2

HCO3-

22,7

mmol/L

22,00 26,00

SO2c

98

95-100

TCO2

23,8

Mmol/L 24,00 30,00

7,35-7,45

Thorax PA

Cor

Pulmo

Besar dan bentuk normal

- Tak tampak infiltrate/nodul. Corakan bronchovaskuler

tampak meningkat, tampak hyperaerated lung.

- Sinus pleura kanan kiri tajam
- Diaphragma kanan kiri normal
Tulang-tulang :

Tidak tampak kelainan

Kesan : - susp. Bronchitis ( Mohon korelasi Klinis)

-

Hyperaerated Lung

VII. DIAGNOSIS
-

Asma serangan sedang

ISPA dd/ inf. CAP

VIII. PENATALAKSANAAN
-

MRS
IVFD NaCl 0,9% 20tpm
Nebulizer Combivent 3x @ 15mnt
O2 3lpm
Methylprednisolone 2 x 62,5 mg
Azythromycin 1x 500 mg
Ambroxol Syr 3x CI

Planning

: Spirometri bila Pasien stabil

Monitoring vital sign dan keluhan

IX. PROGNOSIS
Dubuis ad Bonam