KETERAMPILAN KLINIK DASAR

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

PADA PASIEN DENGAN KELUHAN PANAS TINGGI
DAN SESAK NAPAS

Satria Adji Hady Prabowo

030.10.247

UNIVERSITAS TRISAKTI
FAKULTAS KEDOKTERAN
JAKARTA, JUNI 2014

I. ANAMNESIS

Selamat pagi Pak. Saya dokter muda Adji yang bertugas pada hari ini, silakan duduk Pak.
Hari ini saya akan melakukan perbincangan untuk mengetahui kondisi kesehatan Bapak.
Sebelumnya, saya akan melengkapi data mengenai identitas Bapak.
Identitas
Pertanyaan
Nama Bapak siapa?
Usianya berapa Pak?
Alamat rumah Bapak dimana?
Apakah Bapak sudah menikah? Jika sudah,
apa sudah memiliki anak?
Bapak aslinya dari mana?
Kalau saya boleh tau, apa profesi Bapak?
Maaf, pendidikan terakhir Bapak apa ya?
Boleh saya tau agama Bapak?

Jawaban Pasien
Ali
30 tahun
Saya tinggal di Grogol
Sudah Dok, anak saya ada 2
Saya asli Jakarta
Pegawai swasta
S1
Saya Islam

Keluhan Utama
Pertanyaan
Baik Pak, apa keluhan Bapak sehingga

Jawaban Pasien
Akhir-akhir ini saya demam tinggi dan sesak

datang kesini? Ada yang bisa saya bantu?

Demam dan sesaknya sudah berapa lama

napas, Dok
Demamnya sudah sejak 7 hari yang lalu,

Pak?

sedangkan sesaknya sejak 3 hari yang lalu

Riwavat Penvakit Sekarang

Pertanyaan
Bagaimana keadaan Bapak sebelum muncul
keluhan ini? Apakah sehat atau ada keluhan
lain?
Selama 1 minggu ini, Demamnya terus
menerus atau ada hari bebas demam?
Apakah suhunya naik turun atau menetap?
Apakah bapak pernah mengukur suhunya? Jika
iya, Berapa suhunya Pak?
Bagaimana dengan sesaknya Pak? Apakah

Jawaban Pasien
Saya sehat-sehat saja Dok, tidak ada
masalah sebelumnya
Terus menerus Dok
Menetap Dok
Kata istri saya demamnya tinggi Dok
Iya Dok, terus menerus
1

terus menerus atau tidak?

Apakah sesak terjadi saat menarik napas atau
saat menghembuskan napas? Apakah ada bunyi
ngik saat sesak?
Apakah ada hal yang menjadi pemicu
terjadinya sesak tersebut Pak?
Apakah sesak tersebut dipengaruhi aktivitas

Sesaknya saat saya menarik napas Dok dan

tidak ada bunyi ngik
Tidak ada Dok
Tidak Dok, walaupun saya istirahat juga

atau membaik dengan istirahat?

tetap sesak
Apakah ada batuk Pak?
Iya ada Dok
Sejak kapan Pak?
Hampir bersamaan dengan sesaknya Dok
Batuknya pada waktu kapan Pak? Apakah pagi,
Saya batuk terus-terusan sepanjang hari
malam, atau sepanjang hari?
Apakah batuknya kering atau berdahak Pak?
Berdahak Dok
Dahaknya banyak atau sedikit?
Tidak terlalu banyak
Apakah dahak tersebut kental atau encer Pak?
Encer Dok
Warna dahaknya apa?
Warnanya kuning kehijauan Dok
Apakah ada darah dalam dahaknya atau seperti Tidak ada Dok, hanya berwama kuning
bercak kemerahan pada dahak Bapak?
Apakah batuknya semakin hari bertambah
parah?
Apakah ada nyeri dada Pak?
Nyeri dadanya pada dada kanan atau kiri atau
keduanya?
Bagaimana rasa nyeri dadanya Pak? Apakah
seperti ditusuk atau ditindih?
Apakah nyeri dadanya menjalar ke bahu dan
lengan Pak?
Pada saat apa nyeri tersebut timbul Pak? Jika
istirahat apakah masih nyeri atau membaik?
Apakah bapak akhir-akhir ini merasa lemah
atau lelah?
Bagaimana dengan nafsu makan Bapak?

kehijauan saja
Iya Dok makin hari makin parah
Ada Dok
Nyeri dada kanan Dok
Seperti ada yang menusuk-nusuk dada saya
Dok
Tidak menjalar Dok
Nyeri dadanya muncul kapan saja dan tidak
hilang dengan istirahat
Iya Dok

Apakah meningkat, menurun, atau biasa saja

Biasa saja Dok

Pak?
Apakah ada penurunan berat badan Pak?
Apakah Bapak pemah mengalami keluhan

Ada penurunan sedikit Dok

seperti ini sebelumnya?

Apakah orang-orang di sekitar Bapak ada yang
mengalami keluhan yang sama dengan Bapak?
Sebelumnya apakah sudah berobat ke dokter
atau meminum obat?

Ini pertama kalinya saya seperti ini Dok

Tidak ada
Belum pernah berobat Dok, tapi saya sudah
beli obat di warung
2

Apakah ada keluhan lain yang Bapak rasakan?

Tidak Dok

Baik Pak, jadi tadi telah disampaikan bahwa Bapak mengalami demam tinggi sejak 7 hari
yang lalu, disertai sesak napas terus menerus sejak 3 hari yang lau. Gejala lainnya adalah
batuk berdahak warna kuning kehijauan, serta nyeri dada seperti ditusuk-tusuk yang tidak
menjalar. Kemudian perjalanan penyakit dirasakan semaki memberat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pertanyaan
Apakah Bapak ada alergi obat atau makanan
tertentu?
Apakah ada obat-batan yang Bapak konsumsi
sejak sebelum sakit? Jika iya, apa obatnya?
Apa Bapak memiliki riwayat penyakit seperti
kencing manis, HIV, atau asma?
Apa sebelumnya Bapak memiliki riwayat
penyakit paru, seperti TBC, pneumonia,

Jawaban Pasien
Tidak ada
Tidak ada Dok
Tidak ada

Tidak ada Dok

bronkhitis, atau penyakit paru lainnya?

Apakah Bapak sering terpapar polusi udara?
Apakah selama ini Bapak pernah dirawat di
Rumah sakit? Jika iya, apa penyebabnya?
Apakah saat kecil pernah terkena penyakit
cacar, campak, atau yang lainnya?

Iya sering, hampir setiap hari saya ke kantor

dengan ojek agar tidak terkena macet
Belum perah Dok
Saya pernah terkena cacar saat SD kelas 5

Riwayat Kehidupan Pribadi dan Kebiasaan

Pertanyaan
Bapak tinggal di rumah bersama siapa saja?
Apakah lingkungan rumah Bapak padat dan
bangunannya berdempetan?
Apakah lingkungan rumah Bapak banyak

Jawaban Pasien
Saya tinggal dengan istri dan kedua anak
saya di rumah
Padat Dok tapi tidak berdempetan
Rumah saya memang dipinggir jalan yang

terpapar polusi udara?

Apakah Bapak merokok atau mengkonsumsi

cukup ramai, jadi banyak asap kendaraan

Saya merokok kurang lebih 10 batang

alkohol? Jika iya, berapa banyak?

perhari, tapi saya tidak minum alkohol

3

Sudah berapa lama Bapak merokok?

Maaf Pak, apakah Bapak mengkonsumsi

Sudah lebih dari 10 tahun Dok

narkoba atau obat terlarang? Melakukan seks

Tidak Dok

bebas atau mungkin memiliki tattoo?

Apakah Bapak sering begadang?
Apakah Bapak mendapatkan imunisasi

Iya sering Dok

lengkap saat kecil?

Apakah Bapak rutin memeriksakan kondisi
kesehatan secara berkala?

Sepertinya iya lengkap Dok

Tidak Dok, saat sakit saja saya ke dokter

Riwayat Penyakit Keluarga

Pertanyaan
Apakah di keluarga ada yang mengalami
keluhan yang sama dengan Bapak?
Apakah di keluarga ada yang mempunyai

Jawaban Pasien
Sepertinya tidak ada Dok

penyakit seperti asma, alergi makanan, sering

Tidak ada Dok

bersin-bersin di pagi hari, atau eksim Pak?

Orang tua Bapak masih hidup?
Apakah ada yang menderita penyakit seperti

Masih dok

kencing manis, darah tinggi, atau penyakit

Ayah saya darah tinggi Dok

jantung?
Apakah di keluarga Bapak ada yang memiliki
penyakit paru seperti pneumonia, bronkhitis,

Tidak ada Dok

TBC atau penyakit paru lainnya?

Kesimpulan
Baik Pak, dari hasil perbincangan kita hari ini, saya memiliki kecurigaan Bapak menderita
pneumonia. Untuk memastikannya, perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, yaitu
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, seperti pemeriksaan laboratorium darah, foto
Rontgen dada, dan EKG.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan

Interpretasi Hasil

Keadaan Umum dan Tanda Vital

Kesan sakit
Status gizi
Tingkat Kesadaran
Habitus / postur tubuh
Taksiran usia pasien
Cara berjalan
Cara berbaring / duduk
Kelainan suara suara dan cara berbicara
Menetapkan ada tidaknya dyspnoe, dehidrasi,
edema, ascites, kejang, gerakan involunter
Sikap penderita
Kondisi mental pasien
Penampilan pasien
Cacat tubuh
Kulit
Efloresensi
KGB
Suhu tubuh
Nadi
Tekanan darah
Pernapasan
Berat badan
Tinggi badan
BMI

Sakit sedang
Cukup
Compos Mentis
Atletikus
Sesuai dengan umurnya
Normal
Normal / aktif
Normal
Normal
Kooperatif
Baik
Latar belakang pendidikan tinggi dan sosio
ekonomi menengah
Tidak ada
Warna kulit sawo matang, tidak pucat, tidak
ikterik, tidak sianosis, dan tidak kemerahan
Tidak tampak adanya efloresensi yang
bermakna
Tidak ada pebesaran KGB
39C
105 x/menit
120/80 mmHg
25x/menit
70 kg
175 cm
22,86 (normal)

Pemeriksaan Kepala dan Leher

Normocephali, lonjong, simetris, rambut
Kepala

warna hitam, lebat, tersebar merata, tidak

Wajah
Mata

kering, tidak mudah dicabut

Ekspresi tampak sakit
Alis warna hitam, cukup lebat, tersebar
merata, simetris. Bulu mata hitam, tersebar
merata, tidak mudah rontok. Kelopak mata
oedem (-/-) ptosis (-/-). Bola mata normal,
TIO normal. Konjungtiva anemis (-/-). Sklera
5

ikterik (-/-). Kornea jemih. Pupil isokor.

Lensa jernih. Refleks pupil (+/+). Refleks
kornea (+/+)
Ukuran proposional, daun telinga simetris,
Telinga

liang telinga lapang, membran timpani

normal, serumen (-/-), sekret (-/-)
Bentuk normal, ukuran proporsional, liang

Hidung

hidung normal, sekret (-/-), concha hiperemis

(-/-), deviasi septum (-/-)
Bentuk normal, warna merah gelap, tidak

Bibir

pucat, bibir kering

Jumlah gigi 30, mukosa merah muda, tidak

Gigi dan mulut

mudah berdarah
Normoglossi, bentuk normal, tidak kering
Warna cerah, tidak ada bercak, bau rokok
Warna merah cerah, ukuran normal, tonsil

Lidah
Mukosa mulut dan palatum
Uvula, faring, dan tonsil

T1/T1 hiperemis (-/-), faring hiperemis (-/-)

Bau rokok
Bentuk normal, ukuran normal, gerak normal,

Bau napas
Leher
KGB leher
Kelenjar tiroid
Inspeksi dan palpasi A. Carotis
Pengukuran JVP pada V. Jugularis Eksterna
dalam posisi berbaring
Trakhea

kaku kuduk (-), refleks Brudzinsky I (-)

Tidak ada pembesaran
Tidak ada pembesaran
Normal
5+2 cm H2O
Letak di tengah, tracheal tug (-)

Pemeriksaan Thorax
Bentuk dada normal, simetris, potongan
melintang
Inspeksi (depan, samping, belakang)

paru

berbentuk

elips

dengan

diameter AP banding lateral 5 : 7. Dari

samping tidak tampak adanya kifosis dan
lordosis. Dari belakang tidak terdapat

Inspeksi dinding dada

skoliosis dan gibus

Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak
pucat, tidak kemerahan tidak sianosis, tidak
ada efloresensi yang bermakna, roseola spot
(-), spider navy (-), tulang dada dan tulang iga
6

normal, seia iga normal tidak menyempit dan

melebar, ictus cordis tidak terlihat, pulsasi
abnormal (-)
Gerak nafas dinding dada terlihat tidak
Inspeksi gerak nafas pada dinding dada

simetris, hemithorax bagian kanan tampak

tertinggal, tipe pemafasan abdominothorakal
Tidak ada pembesaran, tidak ada massa atau
benjolan, aerola mammae sepasang, simetris,

Inspeksi buah dada

warna kecoklatan, peau d'orange (-/-), papila

mammae sepasang, simetris, retraksi (-/-)

Palpasi gerak nafas pada dinding dada

Palpasi vocal fremitus
Palpasi ictus cordis

sekret (-/-)
Gerak nafas dinding dada teraba tidak simetris,
hemithorax bagian kanan tertinggal
Vocal fremitus teraba tidak simetris, meningkat
pada hemithorax bagian kanan
Teraba ictus cordis setinggi ICS V l cm medial

Palpasi thrill pada 4 area katup

Palpasi sudut angulus sub costae
Perkusi lapang paru depan

linea midclavicularis sinistra

Tidak teraba adanya thrill
Sudut angulus sub costae <90
Redup pada basis paru kanan
Batas paru dan hepar didapatkan setinggi ICS

Perkusi batas paru dan hepar

V linea midclavicularis dextra dengan suara

Perkusi peranjakan paru

Perkusi batas paru dan jantung kanan

redup
Peranjakan

didapatkan

sebesar

jari

pemeriksa
Batas paru dan jantung kanan pada linea
sternalis dextra setinggi ICS III-V dengan
suara redup
Batas paru dan lambung pada linea axilaris

Perkusi batas paru dan lambung

anterior setinggi ICS VIII dengan suara

timpani
Batas paru dan jantung kiri pada l cm medial

Perkusi batas paru dan jantung kiri

Perkusi batas jantung atas

Pemeriksaan Margin of Isthmus Kronig

dari linea midclavicularis sinistra setinggi ICS

V dengan suara redup
Batas jantung atas pada linea parasternalis
dextra setinggi ICS III dengan suara redup
Redup di daerah margin of isthmus kronig 3
jari pemeriksa (4cm)
7

Hemithorax kanan redup, hemithorax kiri

Perkusi punggung

sonor
Suara napas bronchial di kanan, suara napas

Auskultasi paru

tambahan didapatkan ronkhi basah halus (+)

dan suara napas melemah pada paru kanan
Pada pasien didapatkan irama teratur dengan
frekuensi 104x/menit, BJ I intensitas lebih kuat
di katup mitrai dan trikuspid, sementara BJ II

Auskultasi jantung

intensitas lebih kuat di katup aorta dan

pulmonal. Tidak terdengar split dan BJ
tambahan seperti opening snap, ejection sound,
atau systolic click.
Pemeriksaan Abdomen
Normal, simetris dan mendatar, tidak pucat,

Inspeksi

tidak ikterik, tidak kemerahan, tidak ada

efloresensi yang bermakna
Supel, massa (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas

Palpasi

(-), hepar, vesica fellea, dan lien tidak teraba

Timpani
BU 3x/menit

Perkusi
Auskultasi

Pemeriksaan Ekstremitas
Normal, simetris, proporsional dengan tubuh

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan
Laboratorium darah

Interpretasi Hasil
- Leukositosis
- Peningkatan LED
- Hitung jenis shift to the left
Perselubungan
homogen
bronchogram

Foto Rontgen Thorax

pada

paru

dengan
kanan,

air
sinus

costophrenicus kanan tajam, batas jantung

knan menghilang, tidak tampak pembesaran
jantung dan tidak ada kranialisasi, tulang dan
jaringan lunak tampak baik
8

EKG

Sinus takikardi dan pattern normal