Death case

MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME

Manifestasi klinis

patofisiologi

Spektrum kelainan neuropsikiatrik pada pasien dengan disfungsi hepar,

sesudah mengeksklusikan penyakit hepar lain.

Perubahan
status mental
Kelainan
neuromuskular

SIRS (Systemic Inflamatory Response Syndrome) ditambah tempat

infeksi yang diketahui
Suhu >38C atau < 36C
Denyut jantung > 90 x/menit
Respirasi > 20 x/menitnya berhubungan dengan infeksi bakteri
Hitung leukosit > 12.000/mm3 atau >10% sel imatur.
hipotensi yang diinduksi sepsis dan menetap meskipun setelah
mendapat resusitasi cairan dan disertai hipoperfusi jaringan

Suatu gejala yang ditandai kondisi patologis berupa pembentukan

empedu atau aliran empedu yang mengakibatkan hambatan.

Kondisi ini
dapat
menyebabkan

Retensi konjugasi dan regurgitasi bilirubin

>> kadar bilirubin serum non konjugasi
Pruritus
Hiperlipidemia
Xanthoma
Gangg. nutrisi

Peradangan saluran empedu di hati yang pada akhirnya membentuk

jaringan parut dan menyebabkan penyumbatan

Identitas Pasien

Tn. L
53 tahun
PNS
Menikah
Indarung
14.11.14

Penurunan Kesadaran:
Penurunan BB :
Mata Kuning :
BAB dempul :

BAK the pekat :

Lemah letih :
Nyeri perut :
Gatal :

Susah tidur
Mual muntah
demam
Sesak napas
Batuk
Pernah dirawat di RST 1 minggu

RPD
Sakit kuning, penyakit gula, kolesterol, tumor (-)

RPK
Sakit kuning, penyakit gula, kolesterol, tumor (-)

Kes
Somnolen

KU:
Buruk

TD
: 110/70
mmHg

Nd: 120 x/mnt,

reguler

Suhu : 40 C

Nf: 24 x/mnt

BB/TB : 68 kg/ 171 cm

BMI
: 21,23
Ikterus: (+) kuning kehijauan
Edema (-)
Anemia (-)

Kulit
Kelenjar Getah Bening

: Turgor baik, tidak tampak pucat, ikterik (+), bekas garukan (+)
: Tidak membesar

Kepala

: Normocephal

Rambut

: Beruban, tidak mudah dicabut

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, Sklera iketrik +/+

Telinga

: Aurikula menebal (-), tumor (-)

Hidung

: Deviasi septum (-), konka hiperemis (-)

Tenggorokan
Gigi dan Mulut

: Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

: Caries (-), candida (-), atropi papil (-)

Leher

: JVP 5-2 cmH2O Kelenjar tiroid tidak membesar

Dada

: Spider naevi (+)

Paru depan
Inspeksi
: Simetris kanan = kiri, saat statis ataupun dinamis
Palpasi
: Sulit dinilai
Perkusi
: Redup setinggi RIC VI kebawah pada kedua lapangan paru.
Auskultasi : Bronchovesikuler, ronkhi (+) basah halus nyaring di RIC VI kebawah
kedua basal paru, wheezing (-)

Paru belakang
Inspeksi
: Simetris kanan = kiri, statis dan dinamis
Palpasi
: Sulit dinilai
Perkusi
: Redup setinggi thoracal VIII kebawah pada kedua lapangan paru.
Batas peranjakan paru sulit dinilai.
Auskultasi : Bronkovesikuler, ronkhi (+/+) basah halus nyaring di thoracal VIII
kebawah di kedua basal paru, wheezing (-)

Jantung
Inspeksi
: Iktus tidak terlihat
Palpasi
: Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi
: Batas Jantung kanan : LSD, Atas : RIC II, kiri : iktus 1 jari
medial LMCS RIC V, Thrill (-)
Auskultasi
: Irama teratur, M1 > M2, P2 < A2, Bising (-)

Abdomen
Inspeksi
: Tampak membesar, kolateral vein (+)
Palpasi
: Hepar teraba 3 jari bac, 3 jari bpx, permukaan rata, pinggir
tumpul, konsistensi kenyal pada, lien S2. Kandung empedu teraba (+).
Perkusi
: Shifting dullness (+).
Auskultasi
: Bising usus (+) normal.

Punggung

: CVA sulit dinilai.

Alat kelamin

: Atrofi testis (-), alopesia pubis (-)

Anus

: RT : melena (-), hemorrhoid (-)

Anggota Gerak
: Reflek fisiologis (+/+), Edema (-/-), Reflek
Patologis (-/-), palmar eritem (+), flapping tremor tidak bisa dinilai

Urinalisa :

Feses :

Mikroskopik :
Leukosit : 1-2 / LPB
Eritrosit : 1-2/ LPB
Makroskopik :
Warna : Kuning pekat
Kekeruhan : +
Protein urin : 1.010
Billirubin urin : ++
5,5
Urobilinogen : -

Makroskopis :
Warna : Pucat
Konsistensi : lembek
Darah : Lendir : BJ :
PH :

Mikroskopis :
Leukosit : 0-1
Eritrosit : 0-1
Amuba : tidak ditemukan
Cacing : tidak ditemukan

EKG : Kesan Sinus Takikardi

Daftar
Masalah

Diagnosis
Kerja :

Dianosis
Banding :

Prekoma hepatikum
Sepsis ec bronkopneumonia duplex ( HAP )
Kolestatik extrahepatal
Sirosis bilier

Penurunan kesadaran ec prekoma hepatikum

Sirosis bilier ec kolestatik ekstrahepatal ec ca caput pankreas
Sepsis ec Bronkopneumonia duplex ( HAP )

Penurunan kesadaran ec hipoksia

Penurunan kesadaran ec gangguan elektrolit
Sirosis bilier ec kolestatik ekstrahepatal ec koledokolitiasis
Sirosis hepatis post nekrotik std decompensata

Terapi
Istirahat/
Drip
NGT,
IVFD
forhepa
Comafuc
DH1
4 ampul
(kalori
Levoflox
Pasang
hsin :
dalam Ceftazidi
Ambroxo Sistenol
acine inf
triofuchsi
1330
Madopar kateter me inj 2
l syr 3 x
tab 3 x
250 cc
3x1
kkal,
n : NaCl
1 x 500
Balance
NaCl 0,9
x 1 gr
C1
500 mg
protein 0,9 % 1 :
mg
cairan
% habis
1:1
68 gr,
dalam 4
lemak
8j/kolf
jam
570 kal)

Pemeriksaan
Anjuran

Elektrolit
Analisa gas darah
Faal ginjal ( Ureum, kreatinin )
Faal hepar ( SGOT, SGPT, billirubin direk, billirubin indirek, albumin,
globulin, gamma
Gamma GT, Alkali fosfatase )
Hepatitis marker ( HbsAg, anti HCV )
Faal hemostasis ( PT, APTT )
Tumor marker ( CA 19.9)
Kultur sputum
Kultur darah
Ro thorax
USG abdomen
Esofagogastroduodenoskopi
CT scan abdomen dengan kontras

S/ Penurunan kesadaran (+), Sesak

nafas (+), demam (+)
O/ KU : Jelek
Ksdrn : Somnolen
TD
: 110/70 mmHg
Nafas : 24 x/ mnt
Nadi : 102 x/ mnt
Suhu : 38,20 C

Laboratorium : Natrium : 133 mg/dl

Kalium : 3,5 mg/dl Chlor : 99 mg/dl

Analisa Gas Darah : PH : 7,46 PO2 :

78 mmHg PCO2 : 33 mmHg HCO3- :
23,5 mmol/L Beecf : -0,3 mmol/L
SO2 : 96 % Kesan :
Hipoxia
Advice :
O2 5 L/I Analisa gas
darah ulang

Konsul Konsultan
Gastroenterohepatologi

Konsul Konsultan
Penyakit tropik infeksi

Konsul Konsultan
Pulmonologi

Kesan :
Prekoma hepatikum ec sirosis bilier
Kolestasis ekstrahepatal ec Ca caput pankreas
Advis :
IVFD comafuchsin hepar : triofuchsin 1 : 2 8 j/kolf
Drip forhepa 4 amp dalam 250 cc NaCl 0,9 % habis dalam 8 jam ( 5 hari )
Madopar 3 x 1 tab
Curcuma 3 x 1 tab
Anjuran :
USG abdomen
Cek faal hepar, hepatitis marker.

Kesan
:
Sepsis ec HAP
Advice
:
Meropenem 3 x 1 gr
Levofloxacine inf 1 x 500 mg
Kultur Sputum
Kultur darah

Kesan
:
HAP
Advice
:
Meropenem 3 x 1 gr
Levofloxacine inf 1 x 500 mg
Analisa Gas darah

Laboratorium
SGOT : 223
SGPT : 187
Billirubin indirek : 4,22 mg/dl
Billirubin direk : 21,22 mg dl
Ureum : 43 mg/dl
Kreatinin : 1,3 mg/dl
PT :14,3
APTT :53,5
Albumin : 2,5 gr/dl
Globulin : 3,0 gr/dl
Gamma GT : 236 u/l
Alkali fosfatase : 630 u/l
Ca 19.9 : 292,12
HbsAg : non reaktif

S/ Penurunan kesadaran, sesak nafas (+),

demam (+), batuk (+)
O/ KU : Jelek
Ksdrn : Somnolen
TD
: 120/70 mmHg
Nafas
: 28 x/ mnt
Nadi :
110 x/ mnt
Suhu : 38,50 C
Kesan

Planning

:
Gangguan faal hepar
Hipoalbuminemia
:

Transfusi albumin 20% 100 cc

S/ penurunan kesadaran (+), sesak nafas

(+) , demam (+) O/ KU : jelek
Ksdrn : Somnolen
TD
: 120/80 mmHg
Nafas
: 28x/mnt
Nadi :
120x/ mnt
Suhu : 400 C
Extremitas :
Tangan kanan
membengkak dan luka, pus (+).

Konsul Konsultan
Penyakit tropik
infeksi

Kesan : Enchepalopathy hepatikum

Plebhitis manus dextra Advice :
Pindahkan infus ke tangan kiri
Kompres dengan air hangat
Redressing ulkus
Kultur pus

Kesan : Phlebitis
manus dextra
Advice:Kultur pus
manus dextra

Laboratorium : Analisa gas darah :

S/ penurunan kesadaran (+), sesak nafas (+) , demam (+),

muntah hitam (-) O/ KU : jelek
Ksdrn :
sopor
TD
: 100/60 mmHg Nafas :
28x/mnt
Nadi : 117x/ mnt
Suhu :
400 C

Pukul 17.00 Analisa Gas Darah :

PH :7,46
PO2 : 78
PCO2 : 33
HCO3- : 23,5
BEecf : -0,3
SO2 : 96
Kesan :Hipoksia perbaikan
Advice :
O2 5 L/i

PH : 7,48
PO2 : 57
PCO2 : 23
HCO3- : 21,6
BEecf : -0,3
SO2 : 93
Albumin : 2,4 gr/dl
Kultur sputum : Klebsiella pneumoniae, multi resisten.
Kesan :Sepsis ec Bronkopneumonia duplex ( belum perbaikan ) Gagal
nafas tipe 1 Hipoalbuminemia Alkalosis respiratorik
Advice :
Kontrol intensif/jam Sungkup NRM 10 l/I Merpenem
3 x 1 gr Levofloxacine 1 x 500 mg Analisa gas darah 6 jam post koreksi
Transfusi albumin 20% 100 cc

S/ penurunan kesadaran (+), sesak nafas

(+) , demam (+) O/ KU : jelek
Ksdrn : sopor
TD
: 100/60
mmHg
Nafas
: 26x/mnt
Nadi : 105x/ mnt
Suhu : 38,30 C

Laboratorium :
Analisa gas darah :
PH : 7,45
PO2 : 110
PCO2 : 34
HCO3- : 24,7
BEecf : 1,3
SO2 : 99
Kesan :
Hipoxia pebaikan

S/ penurunan kesadaran (+), sesak nafas (+) , demam (+), BAB

hitam (-), muntah hitam (-), pucat (+) O/ KU
: jelek
Ksdrn : sopor
TD
:
100/60 mmHg
Nafas
: 24x/mnt
Nadi : 110x/ mnt
Suhu : 390 C

Laboratorium :
Hb : 6,8 gr/dl
Ht : 20 %
Leukosit : 25.600/mm3
Trombosit : 385.000/mm3
Albumin : 2,5 gr/dl
Globulin 1 ,9 gr/dl
MCV : 89 fl
MCH : 31 pg
MCHC : 34 %
Gambaran darah tepi : Anisositosis normokrom, polikromasi (+)
Retikulosit : 3,1 %
Kesan :
Anemia hemolitik Leukositosis Hipoalbuminemia
Advice :
Transfusi albumin 20 % 100 cc

Kesan :
Anemia
normositik
normokrom ec
Konsul
Konsultan penyakit
kronik.
Hemato

onkologi
medik Advice:Coomb
test

Laboratorium :
S/ penurunan kesadaran (+), sesak nafas (+) , demam
(+), muntah hitam (-), BAB hitam (-).
O/ KU : jelek
Ksdrn : sopor
TD
: 80/50 mmHg
Nafas : 28x/mnt
Nadi : 117x/ mnt
Suhu : 400 C

Kultur pus : Staphilococcus aureus (MRSA)

Coomb test : +
Natrium : 135 mg/dl
Kalium : 3,4 mg/dl
Chlor : 100 mg/dl
Kesan :
Syok sepsis MRSA Anemia hemolitik autoimun

Advice : Kontrol intensif/ 15 I Loading NaCl 0,9 %

s/d TD > 100 mmHg atau urine output 0,5
cc/kgBB/jam, bila tidak ada perbaikan drip
norephineprhine 4 mg dalam 50 cc NaCl 0,9 %
dengan dosis 0,01 mcg s/d 0,1 mcg/kgBB/jam, titrasi
naik norephineprhine s/d TD > 100 mmHg
Drip
vancomicin 2 x 1 gram dalam 200 cc NaCl 0,9 % habis
dalam jam
Farmadol infus 200 cc habis dalam
2 jam
Balance cairan

Konsul Konsultan
Penyakit tropik
infeksi

Konsul Konsultan
Hemato onkologi
medik

Kesan
:
Syok sepsis ec bronkopneumonia duplex ( HAP)
Plebhitis manus dextra dengan MRSA
Advice
:
Kontrol intensif/15 i
Loading NaCl 0,9 % s/d TD > 100 mmHg atau urine output 0,5 cc/kgBB/jam, bila tidak ada
perbaikan drip norephineprhine 4 mg dalam 50 cc NaCl 0,9 % dengan dosis 0,01 mcg s/d 0,1
mcg/kgBB/jam, titrasi naik norephineprhine s/d TD > 100 mmHg
Drip vancomicin 2 x 1 gr dalam 200 cc NaCl 0,9 % habis dalam jam

Kesan
:
Anemia normositik normokrom ec hemolitik
Advice
:
Metil prednisolon 0,8 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis
Lansoprazol 1 x 30 mg
Osteocal 1 x 500 mg
Atasi penyakit dasar

Pukul 15.00

S/ penurunan kesadaran (+), sesak nafas

(+) , demam (+), muntah hitam (-), BAB
hitam (-) encer.
O/ KU
: jelek
Ksdrn :
somnolen
TD
: 80/40
mmHg Nafas : 30x/mnt
Nadi : 124x/ mnt
Suhu : 39,70 C

Pukul 17.20

S/ penurunan kesadaran (+), sesak nafas

(+) , demam (+), muntah hitam (-), BAB
hitam (-). O/ KU
: jelek
Ksdrn : somnolen
TD
: 100/60 mmHg
Nafas
: 30x/mnt
Nadi : 120x/ mnt
Suhu : 37,80 C
Kesan : Syok sepsis perbaikan

Advice : Kontrol intensif/15 i

Drip norephinephrine 4 mg dalam 50 cc NaCl 0,9 %
dengan kecepatan 0,1 mcg s/d 1 mcg/kgbb/jam,
titrasi naik s/d TD > 100 mmHg.

Advice : Kontrol intensif/15 i

Drip norephinephrine 4 mg dalam 50 cc NaCl 0,9 %
dengan kecepatan 0,1 mcg s/d 1 mcg/kgbb/jam,
titrasi naik s/d TD > 100 mmHg.
Balance cairan

Laboratorium :

S/ penurunan kesadaran (+), sesak nafas (+) ,

demam (+), muntah hitam (+), BAB hitam (+).
O/ KU : jelek
Ksdrn :
sopor
TD
: 100/50
mmHg
Nafas
: 26x/mnt
Nadi : 108x/ mnt
Suhu : 38,70 C

Kesan : Hematemesis melena ec pecah varises

esophagus ec sirosis bilier
DD/ hematemesis melena ec stress ulcer
Hiponatremia
Hipokalemia
Hipochloremia
Anemia
Leukositosis

Hb : 8,2 gr/dl
Ht : 24 %
Leukosit : 21.500/mm3
Trombosit : 375.000/mm3
Natrium : 124 mg/dl
Kalium : 2,4 mg/dl
Chlor : 84 mg/dl

Advice : Kontrol intensif/ jam

Pasang NGT alir/ puasa
IVFD NaCl 3 % 12 jam kolf
Koreksi KCL 30 mEq dalam 200 cc NaCl 0,9 % habis dalam
4 jam
Bolus somatostatin 2 ampul (500 mcg)
Drip somatostatin 2 ampul ( 500 mcg ) dalam 500 cc NaCl
0,9 % habis dalam 10 jam.
Planning :
Cek Hb, ht, leukosit, trombosit
Cek PT, APTT
Cek elektrolit

Laboratorium :

S/ penurunan kesadaran (+), sesak nafas (+) , demam (+), muntah hitam
(+), BAB hitam (+) encer. O/ KU : jelek
Ksdrn :
somnolen
TD
: 100/50 mmHg
Nafas
:
26x/mnt
Nadi : 108x/ mnt
Suhu : 38,70

Natrium : 130 mg/dl

Kalium : 2,6 mg/dl
Chlor : 9,2 mg/dl
Albumin : 2,8 gr/dl
Kesan
:
Hiponatremia
Hipokalemia
Hipochloremia
Hipoalbuminemia
Advice :
Kontrol intensif/ jam
IVFD NaCl 3 % 12 jam kolf
Koreksi KCL 20 mEq dalam 200 cc NaCl 0,9 % habis dalam 4 jam
Drip somatostatin lanjut
Balance cairan

Laboratorium :
S/ penurunan kesadaran (+), sesak nafas (+) ,
demam (+), muntah hitam (-), BAB hitam (-). O/
KU
: jelek
Ksdrn : sopor
TD
: 90/50 mmHg
Nafas
: 32 x/mnt
Nadi : 120x/ mnt
Suhu
: 39,80

Natrium : 137 mg/dl

Kalium : 3,8 mg/dl
Chlor : 102 mg/dl
Kesan : Syok sepsis berulang
Advice :
Kontrol intensif/15 i
Drip norephinephrine 4 mg dalam 50 cc NaCl 0,9 % dengan
kecepatan 0,01 mcg s/d 0,1 mcg/kgbb/jam, titrasi naik s/d TD >
100 mmHg.
Analisa gas darah
Balance cairan

Pukul 12.00

Pukul 14.00

Analisa gas darah :

PH : 7,55
PO2 : 66
PCO2 : 39
HCO3- : 34,1
BEecf : 11,7
SO2 : 95
Kesan : Hipoxia
Advice :
Sungkup NRM 10 L/I selama 6 jam

S/ penurunan kesadaran (+), sesak nafas (+) , demam (+), muntah

hitam (-), BAB hitam (-), akral dingin (+) O/ KU : jelek
Ksdrn : koma
TD
: 70/40
mmHg Nafas
: 32 x/mnt
Nadi : 120x/
mnt
Suhu : 39,80
Kesan : Syok sepsis tidak teratasi.
Advice :
Kontrol intensif/15 i
Drip norephinephrine 4 mg dalam 50 cc NaCl 0,9 % dengan
kecepatan 0,1 mcg s/d 1 mcg/kgbb/jam, titrasi naik s/d TD > 100
mmHg.
Analisa gas darah post koreksi

Pukul 15.20
Pasien apnoe, tekanan darah tidak terukur, nadi tidak teraba, pupil midriasis maksimal. Pasien dinyatakan meninggal kepada
keluarga pasien disaksikan oleh dokter muda dan perawat dengan COD MODS.