366/VER/IX/2014/Res.

JT
Halaman 1
dari 2 halaman

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510
Jakarta, September 2014

PRO JUSTITIA
Nomor
Lampiran
Perihal

: 366/VER/IX/2014/Res.JT
: 2 (dua) Halaman
: Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum
a/n : Rizki Hermanto

V I S UM E T R E P E RT UM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dimas, dokter di Rumah Sakit Bhayangkara TK.I
R.Said Sukanto, berdasarkan atas permintaan tertulis dari Polres Metro Jaya tertanggal 2
September 2014 yang bernomor 366/VER/IX/2014/Res.JT maka dengan ini menerangkan
bahwa pada tanggal dua bulan September tahun dua ribu empat belas, pada pukul sebelas titik
lima puluh Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Bhayangkara TK.I R.Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut
keterangan surat permintaan visum tersebut adalah sebagai berikut : -----------------------------Nama
: Rizki Hermanto. -- ------------------------------------------------------------------Usia
: 21 tahun.------------- -----------------------------------------------------------------Agama
: Islam. ----------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Karyawan swasta. -------------------------------------------------------------------Alamat
: Jl. Margasatwa Rt. 007/004 Kel. Jatipadang Kec. Pasar Minggu Jakarta
Selatan. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN:-----------------------------------------------1. Orang ini mengaku dipukul pada bagian mata kiri oleh perampok di Jl. Munggang condet
dengan menggunakan tangan kosong pada tanggal tiga puluh bulan Agustus tahun dua
ribu empat belas kira-kira pukul sembilan belas titik nol nol waktu Indonesia bagian
Barat. Kejadian ini merupakan yang pertama kalinya.-------- ----------------------------------2. Orang ini datang dengan keadaan tampak sakit ringan, sadar penuh, emosi stabil dan
kooperatif.----------------------------------------------------------------------------------------------3. Tanda-tanda vital tubuh tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air
raksa, nadi sembilan puluh kali per menit, pernapasan dua puluh dua kali per menit, suhu
tiga puluh enam koma delapan derajat Celcius. --------------------------------------------------4. Pada orang ini ditemukan: ---------------------------------------------------------------------------a. Pada kelopak mata kiri atas dan bawah terdapat luka memar berbentuk lonjong
berbatas tegas berwarna merah kebiruan, membengkak, nyeri tekan dengan ukuran
enam kali empat sentimeter.-- ------------------------------------------------------------------/b. Tepat pada

366/VER/IX/2014/Res.JT
Halaman 2
dari 2 halaman
b. Tepat pada alis kiri terdapat luka lecet berbentuk tidak beraturan, tepi tidak rata, arah
mendatar berwarna merah kehitaman dengan ukuran empat kali dua sentimeter.- -----c. Pada pelipis kiri delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter
dibawah alis kiri terdapar luka lecet berbentuk tidak beraturan, tepi tidak rata, arah
serong dari atas kanan ke kiri bawah, berwarna merah kehitaman dengan ukuran dua
koma lima kali satu sentimeter. ----------------------------------------------------------------d. Pada lengan kiri bawah sisi belakang tiga sentimeter dibawah siku kiri terdapat dua
buah luka lecet berbentuk tidak beraturan, tepi tidak rata, arah serong dan vertikal,
berwarna merah kehitaman dengan ukuran yang terkecil dua kali nol koma lima
sentimeter dan terbesar dua koma lima kali dua sentimeter.. ------------------------------5. Orang ini dipulangkan. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN :-------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang laki laki yang menurut keterangan berusia
dua puluh satu tahun ini. Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka memar pada kelopak mata
kiri atas dan bawah, luka lecet pada alis kiri dan pelipis kiri, dan luka lecet pada lengan kanan
bawah. Luka - luka tersebut akibat kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut tidak menyebabkan
penyakit namun menjadi halangan dalam menjalankan pekerjaan.- -------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenarnya dan menggunakan
keilmuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.

Dokter tersebut di atas,

dr. DIMAS