11/18/2008

Penyakit Tuberkulosis pada

Anak
Diagnosa, Penatalaksanaan
dan Pencegahan
Kenneth C. Hinton, MD, FAAP

Etiologi: Mycobacterium tuberculosis

Baksilus yg tahan asam di laborat
(AFB: acid fast bacillus).
Aerofilik (suka O2) lobus paru-paru atas
Berkembang sangat pelan (jamur: myco)
sulit dikembang di lab & Rx harus lama
Mudah menimbulkan resistansi terhadap
antibiotika Multi-drug Treament

11/18/2008

Epidemiologi TBC
Dari titik-titik pernafasan: 95% kasus
Kasus TBC anak biasanya ditular/transmisi
dari kasus dewasa
Faktor kemiskinan, perumahan/linkungan
Faktur Umur: 50% kasus < 5 tahun, pada
anak sekolah. Kemudian pada remaja
Faktor imun rendah mengundang TBC:
Rx Steroid, Rx Kanker, DM, Malnutrisi, Payah Ginjal

Masa inkubasi TBC

2 10 minggu sesudah exposure, tes kulit
menjadi positif, (yaitu infeksi)

Dalam 2 tahun sesudah infeksi, resiko paling

tinggi untuk penyakit (gejala-gejala) timbul pada
anak

11/18/2008

Masa isolasi Pasien TBC

Selama 2 minggu sesudah pasien mulai
diobati dengan tepat.
Anak yang tidak batuk dan beriak sebenarnya
tidak harus diisolasi, termasuk kasus TBC
meningitis dan TBC milier.

Gambaran Klinis TBC

1. Tuberkulosis Primer:
A. TBC Paru-paru
B. TBC Diluar (Extra)-Thorax
C. TBC Neonatus
2. TBC Paru-paru Sekunder/Reaktivasi

11/18/2008

Tuberkulosis Primer

Mayoritas kasus infeksi anak tidak bergejala

Komplex primer (fokus Ghon) mungkin tidak

tampak di X-foto thorax.

Tetapi pada pasien dgn sedikit bergejala,

radiograf thorax bisa berlainan sangat hebat.

Gejala, kalau ada, biasa mulai 1 6 bulan

sesudah infeksi mulai (PPD positif).

TBC Paru-paru Primer pd Anak

1.

Umum: Febris <39C ~1-2 minggu, menggigil (chills), batuk

>2mgg, BB, anorexi, lesu, flu, aktif, tidak mau main
seperti biasa.

2.

Batuk produktif (beriak) & hemoptysis amat jarang

3.

Pada X-foto Thorax (Pesan lateral, bila AP normal)

a. Limfadenopati pada hilum, mediastinum, leher
b. Infiltrat di segmen atau lobus, jarang konsolidasi
c. Atelektasis
d. Efusi plura: > pd remaja, nyeri dada
e. Motif milier: spt badai salju

11/18/2008

TBC Paru-paru Primer

Tuberkulosis
Primer dengan
Limfadenopati
para-tracheal

TBC Paru-paru Primer

Tuberkulosis
Primer
Infiltrat di
Paru-paru Kanan
Lobus atas, serta
atelektasis

11/18/2008

TBC Paru-paru Primer

Tuberkulosis
Primer serta Efusi
Plura Kanan

TBC Extra-Thorax pada Anak

1. Kelenjar superfisial: cold abcess (bisul dingin)
2. Skrofula: kelenjar-kelenjar leher, bergabung, bernanah
3. Tulang & Sendi:
a. Spondilytis (40%) Kyphosis, Skoliosis
b. Pelvis-Femur (hip): pincang, nyeri, kaki pendek
c. Tulang Mastoid mirip otitis media kronis
4. Mata: sering bilateral, konjuntivitis berat, ulser + AFB.
5. Abdomen: (AFB ditelan) jrng, nyeri prt, diare/sembelit, BB,
ascites atau obstruksi usus.
6. Perikarditis: lemah, denyut jantung terdengar jauh,

X-foto: jantung besar spt kresek penuh air

11/18/2008

TBC Extra-Thorax

Skofula:
Tuberkulosis
Limfadenitis
serta ulserasi

TBC Extra-Thorax
Tuberkulosis Tulang
Spinus serta
Bisul/Absis
Paravertibral
Penyakit Potts

11/18/2008

TBC Extra-Thorax
Tuberkulosis
Primer dengan
Perikarditis
konstriktif
Denyut jantung
terdengar jauh.

7. TBC Ginjal & Saluran Kencing

Jarang terjadi pd anak; tambah sering pd remaja.
Memulai dgn pyuria atau hematuri
tanpa gejala, tidak nyeri: painless
(Df Dx Hematuri painless: ingat kanker saluran air seni!)

Kemudian dysuria, urgency & frequency serta

protienuria & hematuria
Biakan/kultur kencing (bakteri biasa)
negative.

berkali-kali

11/18/2008

8. TBC Milier pada

Anak

Dari invasi AFB ke dalam aliran darah/septisemia maka

terbawa ke seluruh badan.
a. Biasanya terjadi 1 3 bln sesudah infeksi 1
b. Gejala Awal: Lemah & lesu, febris ,
Nyeri/pusing kepala, Takikardia
c. Kemudian makin Toksik, Takipnea, Batuk,
Kurus, Splenomegali
d. X-foto: banyak flek kecil di semua lobus,
bagaikan badai salju

TBC Milier pada Anak

Tuberkulosis
Milier
dengan Kavitas di
Paru Kanan,
lobus bawah

11/18/2008

TBC Milier pada Anak

Tuberkulosis
Milier pada
bayi yang
berumur 10
bulan

Tuberkulosis Milier

Tuberkulosis
Milier pada
Remaja

10

11/18/2008

9. Meningitis TBC pada

Anak

Jenis TBC pd Sistem Syaraf Pusat (CNS) yang

paling bahaya/fatal. Lebih sering terjadi
daripada TBC milier.
Angkah morbiditas / mortalitas tinggi,
Progosis buruk: psn < sadar (Tetapi . . .)
Sering terjadi segera sesudah infeksi 1
40% PPD neg, ~50% X-foto normal!

Gejala Meningitis TBC pada Anak

1. Gejala awal: febris ringan/sedang, anorexi,
pusing/nyeri kepala, muntah, iritibel
2. Gejala syaraf:
Nyeri kepala makin hebat,
Lumpuh syaraf kranial (strabismus baru),
Tambah muntah, Apatis,
Ngantuk (somnolent), Kejang umum,
Meningismus (pada 1/3 saja!)
Fontenel menonjol pada bayi

3. Gejala terminal: Koma, konvulsi

11

11/18/2008

TBC pada Neonatus

Jarang terjadi secara bawaan, tetapi bisa
menular dari ibu yang terinfeksi
Gejala: jaundis, anemi, sianosis, gagal
bertumbuh, splenomegali, thrombosit ,
pneumonia, mengik (wheeze).
X-foto thorax: infiltrat kabur, adenopathi
hilum, hyper-ekspansi karena obstruksi partial
pada bronkus

TBC Paru-paru yang Sekunder /Reaktivasi

Mayoritas kasus remaja/pemuda. Spt ks dewasa
Mulai dgn batuk kering kemudian keluar sputum mukus, lalu
muko-purolen, lalu campur darah.
Gejala memulai ringan: febris ringan, malaise, anoreksia, BB,
keringat malam, makin berat
X-foto thorax: Awal bayangan biasanya di apex, makin luas
sampai konsoladasi lobus-lobus. Lalu
Pneumothorax, Efusi pleura, Empyema, Kavidi dll

12

11/18/2008

Tuberkulosis Sekunder/Reaktivasi

Tuberkulosis
Sekunder dengan
infiltrat & kavitas
di Lobus Atas
pada Paru-paru
kanan

TES LABORAT Untuk TBC:

Biakan AFB sulit & lama (>4 minggu)

Aspirasi gaster paling berhasil (~60%)

BACTEC & PCR (polymerase chain reaction) ???

Tes Faal Hepar tidak normal Extra-Thorax

Analysis lukor spinalis, plura & kesendian

a. Jumlah limfosit (mungkin ada erythrosit)
b. Protein
c. Glukos

13

11/18/2008

Tes Kulit PPD (Purified Protein Derivative)

A. Teknik: 5 unit diinjeksi intradermal pd
tangan permukaan volar membuat sebuah
bidur atau wheal dgn lebarnya 6 10 mm.
KALAU PPD TIDAK DIPASANG DENGAN SEMPURNA,
(Misalnya reagennya bocor dari spiet, whealnya
terlalu kecil atau diinjeksi terlalu dalam, yaitu
subkutan), langsung PPD harus dipasang lagi
pada tangan yang lainnya!
B. Bacaan: Indurasi (edema kulit) diukur 48
72 jam kemudian. Maka harus diraba untuk
mengukur panjangnya dgn akurat.
Erythemanya tidak penting & tidak diukur!

Tafsiran Tes Kulit (PPD)

5 9 mm = positif kalau
a. Kontak kasus menular
b. TBC diduga dari X-foto atau gejala
c. Lemah imun (Rx atau menderita AIDS)
10 14 mm = positif kalau
a. Anak < 4 thn, DM, malnutrisi, Gagal ginjal
b.
Keadaan social miskin, resiko! karena lingkungan
c. HIV positif, pemakai norbas, dipenjara/panti asuhan
15 mm atau lebih ditafsir positif
walaupun tidak ada faktor resiko yang diketahui

14

11/18/2008

Tafsiran Tes Kulit (PPD)

Indurasi (edema kulit) diukur
48 72 jam sesudah injeksi.
Harus diraba untuk
mengukur dengan akurat.

Erythema tidak penting &

tidak diukur!

Tes Kulit (PPD): Fals-Negatif

10% dari semua pasien dengan biakan TBC
positif, ternyata bertes kulit negatif.
Rx steriod, Rx imunosupresif: anti-kanker
HIV positif
Malnutrisi berat / merasmus
Morbilli/vaksin rubeola, varicella, influenza
selama 10h 6mgg sebelum dites
TBC berat (milier dan meningitis)

15

11/18/2008

Tes Kulit (PPD): Fals-Positif

BCG: jarang >5mm pada anak berumur 5 thn,
kalau BCG diberi pada masa neonatus.
Infeksi NTM (non-tuberculuosis mycobacteria)
sangat jarang > 10mm.
Reaksi Allergi pada reagen: biasanya mulai
mengecil sebelum 48 jam (saat dibaca)

PENGOBATAN: Isoniazid (INH)

Reaksi negatif
A. Hepatitis ( kalau dosis >10mg/kg/h & bersama RIF)
B. Allergi
C. Neuropati periferal

Catatan:
A. Pyrodoxine ditambah kepada anak diabetes, malnutrisi,
hamil, uremia & epilepsi
B. INH dapat menyebabkan kadar Phenyltoin toksik
C. Mudah melintasi BBB* (Blood Brain Barrier)
D. Bakteriosidal
E. Dosis:
10 15 mg/kg/hari (300)
20 40 mg/kg 2X/minggu (600 < 45kg > 900)

16

11/18/2008

PENGOBATAN: Rifampin (RIF)

Reaksi negatif
A. Air kencing, mata d.l.l. berwarna ORENJ !
B. Mual / muntah
C. Hepatitis (Cf. INH)
Catatan:
A. Pil KB mungkin kurang efektif
B. Melintasi BBB* bila berinflamsi
C. Bakteriosidal
D. Mempercepat metabolisme Rx steriod
theophylin, antikonvulsant, estrogen
E. Dosis: 10 20 mg/kg/h atau 2x/mgg ( 600)

PENGOBATAN: Streptomycin (SM)

Reaksi negatif
A. Ototoksik (vertigo)
B. Nefrotoksik
Catatan:
A. Monitor pendengaran & faal ginjal
B. Harus diinjeksi intramuskular
C. Melintasi BBB* hanya bila berinflamsi
D. Bakteriosidal
E. Dosis: 20 mg/kg/h atau 20-40 mg/kg 2X/mgg ( 1 gm)

17

11/18/2008

PENGOBATAN: Pyrazinamide (PZA)

Reaksi Negatif:
A. Hepatotoksik (jarang)
B. Hyperuricemia (jarang)
Catatan:
A. Mudah melintasi BBB*
B. Paling efektif pada 2 bulan Rx pertama
C. Bakteriosidal
D. Dosis: 30 mg/kg/h atau 50 mg/kg 2X/minggu ( 2gm)

PENGOBATAN: Ethambutol (EMB)

Reaksi Negatif:
A. Neuriitis Mata
B. Buta warna (merah/hijau)
C. Visi dikompromi
D. Allergi
Catatan:
A. Dipakai kalau ada resistansi terhadap Rx lain
B. Butuh periksa visi/buta warna tiap bulan
C. Bakteriostatik kalau dosis 15 mg/kg/hari
D. Bakteriosidal kalau dosis 25 mg/kg/hari
E. Dosis 2X/minggu: 50mg/kg ( 2.5 gm)

18

11/18/2008

Regimen Pengobatan Infeksi TBC

Monoterapi mengundang resistansi! Maka dari itu:
6 bulan: standard untuk semua umur & semua kasus yang
non-extrathorax:
INH+RIF+PZA /hr x 2 bulan
lalu INH+RIF 2X/mgg x 4 bulan (+ EMB atau SM bila
ada resiko resistensi)
12 bulan: untuk kasus TBC milier, TBC meningitis & TBC
tulang/persendian:
INH+RIF+PZA /hr x 2 bulan
lalu INH+RIF 2X/mgg x 10 bulan (+ EMB atau SM bila
ada resiko resistensi)

Catatan: Pengobatan Infeksi TBC

Rx tidak diteruskan lebih lama terdasar X-foto.
Infiltrat & adenopati hilum masih dapat kelihatan pada
X-foto sampai 1 3 tahun sesudah pasien sembuh!
Pada pasien meningitis yang sudah lewat krisis tekanan
interkranial tinggi, tetapi masih kurang sadar & spastis
ketika dipulangkan dari RS, perlu terus diRx. Tidak
jarang pasien itu pulih secara pelan-pelan!
Hasil Rx paling baik dgn DOT (directly observed
therapy= Petugas langsung melihat psn minum obat)
Munculnya baksil AFB yang resisten terhadap obat
antibiotik berkurang dgn memakai sistem DOT.

19

11/18/2008

DIAGNOSA BANDING TBC

1. Allergi/Asma: Batuk sering kambu, malam, rinitis
2. Bronkiektasis: Batuk lama, riak banyak kuning/hijau,
encer, bau.
3. Benda asing di paru-paru (aspirasi): Batuk & febris,

mungkin bau, X-foto: ateleksasis & infiltrat

4. Limfadinitis Akut: virus umum, fariingitis, dermatitis

kepala
5. Lukemia & limfoma: lymfadenopati umum
6. Kista Brankial: Terkadang merupai KL yg sudah pecah
7. Lain-lain: Penyakit Cakaran Kucing,

Mononukleosis, Sarkoidosis,
Infeksi Jamur pada paru-paru.

PENCEGAHAN INFEKSI TBC:

Diagnosa serta mengobati semua kasus aktif
di lingkungan adalah metode yang paling
efektif untuk mencegah Penyakit TBC pada
anak!
Lampu ultraviolet dpt membasmi baksil AFB di
udara kamar. Ventilasi ruangan yg bebas juga
menolong.

20

11/18/2008

Vaksin BCG (Bacillus Calmette-Gurin)

BCG diberi pada bayi dapat mengurangi insidens infeksi
TBC yang berat 50%. Masih banyak anak yang
berbekas BCG kena TBC berat!
Komplikasi BCG:
i. Bisul/abses di situs injeksi (nanah/kasein)
ii. Adenopathi di ketiak (terkadang sampai
keluar nanah/kasein) cold abcess
?? Rx dengan INH+RIF ??
Kontraindikasi (karena BCG ialah vaksin hidup):
Reseptor yg lemah imun, menerima Rx steroid atau
Rx kanker, dll.

Chemoprophylaxis TBC
Bila PPD positif tanpa gejala atau tanda di X-foto:
INH (10mg/kg/hr) x 9 bulan.
Bila PPD positif tanpa gejala atau perubahan di
boleh menambah RIF (15mg/kg) pada INH untuk:

X-foto

i. Anak di mana ada kecurigaan TBC resistant

kontak/sumbernya

pada

ii. Anak berumur < 4 thn

iii. Anak resiko tinggi kena kasus berat:
Rx Steriod, Rx Kanker, DM, Limfoma, AIDS,
Malnutrisi, Payah Ginjal Kronis (CRF)

21

11/18/2008

Sumber-sumber
Tuberculosis:
http://www.emedicine.com/ped/topic2321.htm
Pediatrics in Review Vol. 18, 1997, No. 2, hal. 50
58.
Nelson Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 15, 1996 hal.
1028 1043
2000 Redbook, Report of the Committee on Infectious
Diseases, AAP, hal. 593 613

22