FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

JL. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat
KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER (FMC)
Nama

: Angelin Rittho Papayungan

Nim

:10 2010 154

Tanda Tangan:

Dr Pembimbing / Penguji: dr. Suryadi Susanto, Sp.A

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. R
Tempat / tanggal lahir : Bogor,

Usia : 1 tahun 7 bulan

Hubungan dengan orang tua: anak kandung

Jenis kelamin: Laki-laki

Suku bangsa: Jawa
Agama: Islam
Alamat: Kampung mandala no 77

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dari Ibu ,

tanggal: 5 November 2014, pukul 11.00 WIB

Keluhan Utama:
Tidak nafsu makan 7 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Dua minggu SMRS pasien mengeluh batuk tidak berdahak, tidak berdarah, dan tidak ada sesak.
Tiga belas hari SMRS pasien minum obat yang dibeli di warung dan terjadi perbaikan setelah
minum obat. Hari ke dua belas batuk pasien semakin membaik dari hari sebelumnya, frekuensi
batuk berkurang, tidak ada lendir dan darah. Hari ke sebelas sampai hari ke tujuh pasien sudah
tidak mengeluh batuk.
Tujuh hari SMRS pasien tidak nafsu makan dan menghabiskan setengah mangkok kecil bubur,
minum ASI 3x sehari dan pasien sudah tidak mengeluhkan batuk. Pada hari ke enam SMRS
nafsu makan pasien semakin berkurang dengan hanya

mengkonsumsi bubur sebanyak 4-5

sendok makan dan ASI 2-3x sehari. Hari ke lima dan ke empat SMRS nafsu makan pasien sama
dengan hari ke enam.
Hari ke tiga SMRS nafsu makan pasien berkurang, pasien hanya mengkonsumsi 2 sendok makan
dan ASI 2-3x sehari. Pasien merasa demam namun tidak terlalu tinggi, berlangsung sepanjang
hari. Pasien diberikan obat penurun demam lalu demam turun setelah minum obat dan demam
timbul kembali 4 jam kemudian.
Hari ke dua dan hari ke satu SMRS nafsu makan pasien sama dengan hari ketiga dan demam
yang dirasakan pasien lebih tinggi dari hari sebelumnya. Satu jam SMRS pasien hanya
mengkonsumsi 2 sendok makan bubur dan disertai mual. BAB dan BAK normal tidak ada darah
dan tidak ada lendir. Ayah pasien dalam pengobatan tuberkulosis.
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah

(+) Rumah bersalin

(-) RS Bersalin

Ditolong oleh : (-) Dokter

(+) Bidan

(+) Dukun

(-) Lain-lain
Persalinan

: Normal

Usia Kandungan

: Cukup bulan

BB Lahir

: 3000 gram

Komplikasi

: Tidak ada

PB Lahir: 52 cm

Riwayat Imunisasi
(+) BCG 1x; 2 bulan.
(+) DPT 4x; 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 18 bulan.
(+) Polio, 4x; 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 18 bulan
(+) Hep B, 3x; setelah lahir, 1 bulan, 6 bulan.
(+) Campak; 9 bulan.
Kesimpulan: Imunisasi lengkap sampai usia 18 bulan.
Riwayat Nutrisi
Susu

: ASI eksklusif sampai usia 5 bulan, setelah itu diberi tambahan susu
formula

Makanan padat

: Dimulai pada umur 8 bulan, yaitu bubur saring, biskuit bayi, dan pisang
serta pada umur 12 bulan diberikan nasi lembek.

Makanan sekarang

Nafsu makan : Menurun

Variasi

: Bubur , nasi lembek, dan sayur.

Jumlah

: 2 sendok makan

Frekuensi

: 2-3 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Tengkurap miring saat usia kira-kira 5 bulan.

Bicara sepatah kata saat usia kira-kira 9 bulan.

Mulai berjalan saat usia kira-kira 1 tahun.

Anak aktif, dan tidak pendiam.

Kesimpulan: Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan anak seusianya

Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Sepsis
(-) Tuberkulosis
(-) Asma
(-) Diare akut
(-) Disentri

(-) Meningoencephalitis
(-) Pneumonia
(-) Alergi Rhinitis
(-) Diare kronis
(-) Kolera

(+) Kejang demam

(-) Alergi lainnya
(-) Gastritis
(-) Amoebiasis
(-) Difteri
3

(-) Tifus abdominalis

(-) Batuk rejan
(-) Demam reumatik akut
(-) Glomerulonephritis
(-) Pleuritis

(-) DHF
(-) Tetanus
(-) Penyakit jantung rematik
(-) Sindrom nefrotik
(-) Operasi

(-) Polio
(-) Penyakit jantung bawaan
(-) ISK
(-) Pneumonia
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara

Umur

Jenis

(Tahun)
64
58
31
28
1

Kelamin
Laki laki
Perempuan
Laki-Laki
Perempuan
Laki-laki

Keadaan Kesehatan

Penyebab

Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

Meninggal
-

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Kejang Demam
Rematisme
Epilepsi
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
Diabetes

Ya

Tidak

Hubungan
Ayah
Ibu
Kakek

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Keterangan :
: perempuan
: laki - laki
: pasien
4

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History)

Anak aktif seperti teman seusianya. Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan satu orang
saudara laki-laki. Kondisi rumah pasien kurang baik hanya memiliki 1 jendela dan kurangnya
sinar matahari. Ayah pasien sedang menjalani pengobatan tuberkulosis setelah didiagnosis dokter
3 bulan lalu.
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat Malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

(-) Trauma

(+) Sakit kepala

(-) Nyeri pada sinus

(-) Merah

(-) Sekret

(-) Trauma

(-) Nyeri

(-) Kuning/ ikterus

(-) Ketajaman Pengelihatan

(-) Sekret

(-) Gangguan Pendengaran

Kepala

Mata

Telinga
(-) Nyeri
Hidung
(-) Rhinnorhea

(-) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Epistaksis

(-) Trauma

(-) Benda asing

Mulut
(-) Bibir

(-) Gusi

(-) Lidah

(-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Nyeri dada

(-) Berdebar

(-) Sesak napas

(-) Batuk darah

(+) Batuk

(-) Nyeri dada

(-) Mengi
Abdomen
(+) Mual

(-) Konstipasi

(+) Muntah

(-) Diare

(-) Nyeri epigastrium

(-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan
Saluran Kemih
(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan Otot
(-) Riwayat trauma

(-) Nyeri (pegal)

(-) Bengkak

(-) lain lain: Ekstremitas

6

(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Sianosis

(-) Nyeri

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg)

: 8 kg

Berat badan tertinggi (kg)/ kapan

: 8,6 kg

Berat badan sekarang (kg)

: 8 kg

Bila pasien tidak tahu dengan pasti

: Tetap ()
Turun (-)
Naik (-)

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Nadi

: 100 kali/menit, reguler

Suhu

: 37,4C

Pernapasan (frekuensi dan tipe)

: 22 kali/menit, reguler

Antropometri
Tinggi badan

: 75 cm

Berat badan

: 8 Kg

Lingkar Kepala

: 48 cm

BB/U

: > -3 SD

TB/U

: -2 s/d (-3) SD

BB/TB

: -2 s/d (-3) SD

Sianosis

: Tidak ditemukan

Edema Umum

: Tidak ditemukan

Kepala

: Normocephalus
7

Mata

: Agak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor

Telinga

: Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya normal

Hidung

: Tidak ada deviasi septum, tidak ada sekret

Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis

Leher

: KGB teraba membesar dari supraclavicula menuju mastoid dan Tiroid tidak
membesar

Gigi-Mulut

: Bibir kering, tidak ada caries dentis

Thorax
Paru-Paru:
Inspeksi

: Dinding dada simetris baik saat statis maupun dinamis, jenis pernapasan
Abdomino-torakal

Palpasi

: Tidak ada retraksi sela iga, vocal fremitus normal.

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

: Bunyi napas vesikuler pada kedua lapang paru, tidak ada ronkhi dan
wheezing.

Jantung :
Inspeksi

: Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicularis kiri, kuat angkat

Perkusi

: Tidak dapat ditentukan

Auskultasi

: BJ I-II murni regular, tidak ada gallop, tidak ada murmur

Abdomen:
Inspeksi

: datar, vena tidak tampak, tidak ada bekas luka, tidak

tampak gerakan peristaltik

Palpasi
Dinding Perut

: Lemas

Turgor Kulit

: Normal

Hati

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba
8

Ginjal

: Tidak teraba

Lain-lain

: Tidak ada

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus melemah

Kulit
Warna

: sawo matang

Jaringan parut

: Tidak ditemukan

Pertumbuhan rambut : Tidak ada kelainan

Suhu raba

: Febris

Keringat

: Umum (+) / Setempat (-)

Lapisan lemak

: Merata

Effloresensi

: Tidak ditemukan

Pigmentasi

: Tidak ditemukan

Pembuluh darah

: Normal

Lembab/ kering

: Lembab

Turgor

: Tidak ada penurunan

Ikterus

: Tidak ada

Edema

: Tidak ada

Sianosis

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak ada fluor albus/darah
Colok Dubur (atas indikasi)
Tidak dilakukan.
Extremitas
Tonus : Normal

Akral hangat :

Massa : Normal

Sendi : Normal

+
+
9

Kekuatan :

+5

+5

+5

+5

Edema :

Sensori :

Cyanosis :

Pemeriksaan Neurologis:

Kejang

: (-)

Tremor

: (-)

Twitching

: (-)

Khorea

: (-)

Paresis/Paralisis

: (-)

Pemeriksaan Neurologis
Tingkat kesadaran

: GCS 15 (E 4 M 6 V 5)

Delirium

: tidak ada

Orientasi tempat, waktu, orang

: dapat mengenali ibu dan ayahnya dan tempat pasien berada

Tremor, korea, ataksia

: tidak ada

Rangsang meningeal

: tidak ada kaku kuduk, tidak ada kernig, tidak ada brudzinky,
tidak ada laseque

Pemeriksaan Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patella

Kanan
+
+

Kiri
+
+

+
10

Achilles

Refleks Patologis
Refleks Primitif

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Laboratorium 6 november 2014
Darah :
Hemoglobin

: 11 g/dL

Hematokrit

: 30.0 %

Leukosit

: 11.000/uL

Trombosit

: 201.000/uL

LED

: 31mm/jam

Uji Tuberkulin:
Hasil: Indurasi 10 mm

11

Foto Thorax:
Cor : tidak ampak kelainan
Pulmo : hilus melebar , corakan bronkovaskuler kedua paru kasar dengan
gambaran infiltrat di kedua paru
Diagfragma licin dan kedua sinus kostovetebra lancip
Skor TB Anak
Parameter

Kontak TB

Tidak jelas

Hasil

Laporan

BTA (+)

Positif

keluarga, bta
-/

tidak

jelas/tidak
tahu
Uji mantoux
Berat

Negatif

badan/

Bb/tb < 90% Klinis

keadaan gizi

gizi

atau bb/u <80 buruk

%

bb/tb<70%
atau bb/u<60%

Demam

yang

2 minggu

3 minggu

tidak diketahui
penyebab
Batuk kronik
Pembesaran

>1

cm,

kel limfe

>1

tidak
nyeri
Pembengkakan

Ada

tulang

pembengkakan

Foto toraks

Normal/

Gambaran

0
12

kelainan tidak sugestif TB

jelas
Skor

Dikatakan TB bila skor >/= 6.

RINGKASAN
Anamnesis
Anak laki-laki usia 1 tahun 7 bulan dibawa ke rumah sakit dengan keluhan tidak nafsu makan
sejak 7 hari SMRS, berat badan pasien menurun. Pasien mengeluh batuk tidak berdahak, tidak
ada darah dan tidak ada sesak. Demam dirasakan sejak 3 hari SMRS, demam tidak terlalu tinggi,
dirasakan sepanjang hari sampai pasien masuk ke rumah sakit.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, suhu 37,4 C, nadi 100x/menit,
RR 22x/menit. Pada pemeriksaan paru tidak terdapat kelainan.

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium didapatkan LED meningkat, uji Tuberkulin: Indurasi positif. Pada
hasil Rontgen di temukan komplek primer TB.

DIAGNOSIS KERJA
Tuberkulosis Paru
Dasar diagnosis: Dipikirkan tuberkulosis paru berdasarkan adanya keluhan berat badan
menurun, demam berulang yang menandakan imun tubuh nya berkurang, batuk,. Dari
pemeriksaan laboratorium ditemukan LED meningkat dan leukositosis ringan yang

13

menunjukkan adanya infeksi, serta uji tuberculin positif dan hasil Rontgen primer
komplek TB.

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa

Multivitamin tab 1 x 1

Paracetamol drop 3 x 0,8 cc

Ondansentron tab 2 x 3 mg

OAT (fase intensif 2 bulan)

INH: 80mg/hari, dosis maksimal 300 mg/hari

Rifampisin: 120mg/hari, dosis maksimal 600 mg/hari

Pirazinamid: 160mg/hari, dosis maksimal 2000 mg/hari

Nonmedikamentosa

Tirah baring, rawat inap di RS untuk perawatan yang lebih intensif

Edukasi

Atur pola makan secara teratur dan makan makanan yang bergizi dengan karbohidrat,

protein, serta lemak yang seimbang.

Minum obat secara teratur berdasarkan DOTS
Sarankan ayah pasien untuk tetap melanjutkan pengobatan tuberkulosis.

PROGNOSIS
1. Ad Vitam
: ad bonam
2. Ad Fungsionam : ad bonam
3. Ad Sanationam : ad bonam

14