No

Pertanyaan
Identifikasi Pasien
Mengidentifikasi pasien menggunakan minimal dua item seperti nama pasien dan nomor
rekam medis
a. Ya
b. Kadang - Kadang
c. Tidak
Memeriksa identitas pasien terlebih dahulu sebelum diberikan obat, darah , atau produk
darah
a. Ya
b. Kadang - Kadang
c. Tidak
Mengidentifikasi pasien sebelum mengambil darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis
a. Ya
b. Kadang - Kadang
c. Tidak
Mengidentifikasi pasien sebelum pemberian pengobatan dan tindakan /
prosedur
a. Ya
b. Kadang - Kadang
c. Tidak
Komunikasi Efektif
Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil
pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah
a. Ya
b. Kadang - Kadang
c. Tidak
Perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan
kembali secara lengkap oleh penerima perintah
a. Ya
b. Kadang - Kadang
c. Tidak
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau
yang menyampaikan hasil pemeriksaan
a. Ya
b. Kadang - Kadang
c. Tidak
Keamanan Obat

10

11

12

13

14

15

Mengimplementasikan kebijakan dan prosedur yang memuat proses

identifikasi obat, menetapkan lokasi penyimpanan obat, pemberian label,
dan penyimpanan elektrolit konsentrat (misalnya, kalium klorida 2
meq/ml atau yang lebih pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat
0.9%, dan magnesium sulfat= 50% atau lebih pekat)
a. Ya
b. Kadang - Kadang
c. Tidak
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien (misalnya,
nurse station) kecuali jika dibutuhkan secara klinis.
a. Ya
b. Kadang - Kadang
c. Tidak
Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien (misalnya,
nurse station) harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang
dibatasi ketat (restricted).
a. Ya
b. Kadang - Kadang
c. Tidak
Kejadian Infeksi
Mengganti suntikan infus pasien tidak lebih dari 72 jam
a. Ya
b. Kadang - Kadang
c. Tidak
Menerapkan program hand hygiene yang efektif
a. Ya
b. Kadang - Kadang
c. Tidak
Resiko Pasien Jatuh
Menerapkan proses assesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan
melakukan asessmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan, dan lain-lain
a. Ya
b. Kadang - Kadang
c. Tidak
Menerapkan langkah-langkah untuk mengurangi risiko pasien jatuh bagi
mereka yang pada hasil asessmen dianggap berisiko jatuh
a. Ya
b. Kadang - Kadang
c. Tidak
Langkah-langkah yang telah diterapkan, kemudian dimonitor hasilnya,
baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari
kejadian tidak diharapkan
a. Ya
b. Kadang - Kadang
c. Tidak

No

Pertanyaan
Apakah anda menerima pelatihan formal tentang kebersihan tangan dalam tiga tahun
terakhir ?
a. Ya
b. Tidak
Apakah anda secara rutin menggunakan pencuci tangan berbahan dasar alkohol untuk
kebersihan tangan ?
a. Ya
b. Tidak
Manakah dari berikut ini yang merupakan jalur utama transmisi kuman yang
berpotensi berbahaya antara pasien di fasilitas pelayanan kesehatan ? Pilih satu
jawaban saja
a. Kebersihan tangan saat kerja
b. Sirkulasi udara dirumah sakit
c. Berbagi benda non - invasif (Misalnya stetoskop , manset) antara pasien
d. Keterpaparan pasien ( tempat tidur, kursi, meja dan lantai )

4.

5.

Sumber kuman yang berpotensi untuk menyebabkan infeksi terkait perawatan

kesehatan ?
a. Air
b. Udara
c. Kuman Yang sudah ada di dalam pasien
d. Lingkungan Fisik Rumah Sakit
Manakah dari tindakan kebersihan tangan berikut yang mencengah penularan kuman
kepada pasien
a. Sebelum bersentuhan dengan pasien
b. Resiko paparan cairan tubuh
c. Sebelum prosedur aseptik bersih
d. Paparan lingkungan sekitar pasien
Manakah dari pernyataan berikut berbasis pencuci tangan berbahan sabun dan air
yang benar
a. Handrubbing lebih cepat untuk membersihkan tangan dari mencuci tangan

6.

b. Handrubbing menyebabkan kulit lebih kering

c. Handrubbinglebih efektif terhadap kuman dibanding mencuci tangan
d. Mencuci tangan dan handrubbing dianjurkan untuk dilakukan secara berurutan

7.

Berapa waktu minimal yang dibutuhkan untuk membunuh sebagai besar kuman
ditangan dengan bahan pencuci tangan berbasis alkohol ?
a. 20 detik
b. 3 Detik
c. 1 menit
d. 10 detik
Jenis Metodekebersihan tangan diperlukan dalam situasi berikut
a. Sebelem palpasi perut
b. Sebelum memberikan suntikan

c. Setelah mengosongkan pispot

d. Setelah melepas sarung tangan pemeriksaan
e. Membuat tempat tidur
f. Setelah terpapar dengan darah
Manakah dari berikut ini yang harus dihindari terkait peningkatan kolonisasi tangan
dengan kuman berbahaya
a. Mengenakan perhiasan
b. Kulit Yang rusak
c. Kuku
d. Penggunaan cream tangan