ASUHAN KEPERAWATAN

GERONTIK PADA OPA.H DI PWTS WISMA ASISI

KOTA SUKABUMI

Tanggal Pengkajian : 04- 12- 2014

Dikaji Oleh

: Shofiyuddin mufti S.Kep

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama
Usia
Alamat
Suku
Agama
Pendidikan Terakhir
Tanggal Masuk PSTW Wisma Asisi
Sumber Informasi

: Opa H
: 62 Tahun
: Magelang
: Jawa
: Islam
: SMP
: 05- 03- 2014
: Opa H dan Ketua PSTW wisma asisi

b. Identitas PenanggungJawab
Nama
Pekerjaan
Alamat

: Tn. D
: Kabid Sosial
: Jln Ciaul Pasir no,126 Kota Sukabum

c. Genogram

Keterangan :

: riwayat satu rumsh

: Klien

: bercerai

: Laki-laki

: memiliki hubungan

: Perempuan

: meninggal

Opa H merupakan anak pertama dari dua bersaudara, klien pernah menikah 2 kali
tetapi bercerai dan dari istri yang pertama klien memiliki 4 orang anak, dari istri yang kedua
klien memiliki 1 orang anak tetapi saat ini klien tidak mengetahui dimana semua keluarganya
berada karena selama 3 tahun klien berada di panti Husada Mulya Jakarta tidak ada
seorangpun keluarganya yang menjenguk, begitun setelah klien berada di panti Wisma Asisi
Sukabumi.

2.

Keluhan Utama
Klien mengatakan sulit bergerak

3.

Status Kesehatan Saat ini

Klien mengatakan merasa kaku pada ektermitas kiri atas dan bawah, sulit
digerakan dan sering terasa kesemutan. Kesemutan dirasakan klien ketika klien duduk
lama dikursi roda dan berkurang ketika klien berdiri dan mencoba menggerakan kaki
dan tangannya, serta berkurang ketika klien beristirahat di tempat tidur. Klien tidak
bisa melihat semenjak usia 2 tahun.

4.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan 3 tahun yang lalu klien pernah dirawat di Rs.Budi Asri Jakarta
dikarenakan klien menderita penyakit stroke, klien dirawat selama 10 hari dan setelah
keluar dari rumah sakit klien dibawa oleh majikan klien ke panti husada mulya di
daerah cengkareng kemudian setelah dua tahun klien dipindahkan oleh dinas sosial
setempat ke Wisma Asisi Kota Sukabumi.

5.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada dari keluarganya yang mempunyai penyakit yang
sama dengan klien dan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit berat
seperti jantung, gagal ginjal, hipertensi, dan DM.
2

6.

Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum
Kesadaran klien compos mentis, klien duduk kursi roda, klien tampak tidak bisa
melihat.
b. Tanda- Tanda Vital (TTV)
Tekanan Darah
: 160/90 mmhg
Nadi
: 79 x/ menit
Respirasi
: 20 x/ menit
Suhu
: 36,5 0 C
c. Antropometri
Berat Badan
: 39 Kg
Tinggi Badan (Tinggi Lutut): = 59.01 + (2.08 x 46)
= 59. 01 + 95.68
= 154.69 =154 cm
BBI
: (Tb - 100) - (Tb - 100) x 10%
: (154-100) - (154 - 100) x 10%
: 54 5.4 = 48.6 kg
IMT
:
BB (kg) h
TB (m) x TB (m)h
:
39
1.54 x 1.54
: 39
2.38
: 16.4
Jadi IMT klien ini termasuk dalam kategori kurus kekurangan BB tingkat berat
yaitu (<17,0).
Standar IMT :
1. Kategori Kurus
a. <17,0 (kekurangan BB tingkat berat)
b. 17,1-18, 4 (kekurangan BB tingkat ringan)
2. Kategori Normal (18,5-25,0)
3. Kategori Gemuk
a. 25,1-27,0 (Kelebihan BB tingkat ringan)
b. >27,1 (Kelebihan BB tingkat berat)
4. Batas ambang normal
a. Laki-Laki : 20,1-25,0
b. Perempuan : 18,7-23,8
d. Sistem Kardiovaskuler :
Tidak ada oedema di area ekstermitas atas dan bawah, Tidak ada pembesaran
JVP, irama jantung teratur, CRT < 3 detik, akral hangat, tidak teraba clubbing
finger.
e. Sistem Pernafasan
Kebersihan hidung bersih, tidak ada secret, bentuk simetris, terlihat lapang
pada kedua lubang hidung, tidak terlihat pernafasan cuping hidung, bentuk dada
3

normal, tidak terlihat retraksi dinding dada, terdapat getaran dinding dada ketika
dipalpasi, terdengar resonance ketika diperkusi, suara nafas vesikuler ketika
diauskultasi.
f. Sistem Pencernaan
Gigi terlihat kuning, mukosa bibir lembab, jumlah gigi tidak lengkap, reflek
menelan (+), tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan pada setiap
kuadran abdomen, frekuensi bising usus 7x/ menit ketika diauskultasi pada
bagian kuadran abdomen, terdengar timpani ketika di perkusi pada tiap kuadran
abdomen.
g. Sistem Musculosceletal
Terlihat atropi otot pada bagian ekstermitas atas sebelah kiri, bentuk tulang
belakang kyphosis, ekstermitas kiri atas dan bawah tampak kaku dan terdapat
keterbatasan gerak. ketika digerakan, kekuatan otot:
h. Sistem Integumen
Warna kulit hitam, kulit wajah terlihat kerutan,

5 3
5 4

terlihat

hiper

pigmentasi di area wajah dan tubuh, teraba dingin ketika divaskularisasi pada
bagian perifer ekstermitas atas dan bawah, turgor kulit 3 detik.
i. Sistem Perkemihan
Tidak ada kesulitan saat berkemih, tidak ada distensi kandung kemih, tidak
ada riwayat infeksi saluran kemih, klien mengganti pampersnya 2X dalam sehari.
j. Sistem Reproduksi
Tidak dapat dikaji, tetapi klien mengatakan tidak mempunyai permasalahan
pada system repoduksi.
k. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak memiliki riwayat penyakit
diabetes mellitus dan hipertiroid
l. Sistem Persyarafan
Klien masih dapat merasakan sentuhan, sensai panas, dingin, nyeri, dan geli
ketika diberikan stimulus terlebih dahulu., reflek platela (+) ketika diperkusi pada
tendon archilles.
1) Saraf Olfaktorius
: klien masih bisa membedakan bau
2) Saraf Optikus
: klien tidak mampu melihat sejak usia 2 tahun
3) Saraf Okulomotorius : reaksi pergerakan mata dan pupil tidak normal
4)
Saraf Troklearis
: klien tidak bisa melakukan
pergerakan mata kebawah dan keatas
5) Saraf Trigeminus
: klien masih bisa mengunyah
6)
Saraf Abdusens
: klien tidak mampu melakukan
7) Saraf Facialis

pergerakan mata secara lateral

: ekspresi wajah klien dapat mencerminkan sesuai

dengan keadaan hatinya

8) Saraf Vestibulokoklearis : tidak ada keluhan
4

9) Saraf Glosofaringeus : klien masih bisa menelan dengan baik

10) Saraf Vagus
: proses menelan dan berbicara masih baik
11) Saraf Asesorius
: klien sudah tidak mampu melakukan rotasi kepala dan
bahu
12) Saraf Hipoglosus

: pergerakan lidah baik

7. Pemeriksaan Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial
Klien baru berada dipanti selama 10 bulan. Klien mengaku jarang
berkomunikasi dengan lansia yang lainnya yang berada di panti dikarenakan
klien masih belum kenal dengan lansia yang lainnya dan juga keterbatasan klien
dalam melihat. Klien mengatakan akan mencoba beradaptasi dan bersosialisasi
dengan lansia yang lainnya walaupun klien tidak bisa melihat.
1). Pengkajian Fungsional Klien (KATZ Indeks)
Termasuk / kategori yang manakah klien :
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan
B.
C.
D.
E.
F.

pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi

Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi

yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
H. Lain lain
Interpretasi :
I. Dari hasil skoring diatas klien termasuk dalam kategori G yaitu :
Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
2). Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien yang sedang anda kaji ?
No

Kriteria

Dengan

Mandiri

Bantuan

Nilai
Klien

Makan

10

Minum

10

10

Berpindah tempat

5 10

15

Keterangan
Frekuensi : 3x/hari
Jumlah : 1 porsi piring
sedang
Jenis : nasi, lauk pauk
sayur
Frekuensi : sering
Jumlah : 5 gelas
Jenis : air putih
Klien dapat berpindah
sendiri dengan cara

bergeser sedikit demi

sedikit terlebih dahulu
4

5
6
7

Kebersihan diri (cuci muka,

menyisir rambut, gosok gigi)
Mobilisasi toilet (mencuci
pakaian,

menyikat

tubuh,

menyiram)
Mandi
Jalan di permukaan datar

Klien tidak mandiri

10

Klien dibantu

15

10

8
9

Naik turun tangga

Mengenakan pakaian

5
5

10
10

5
5

10

Kontrol BAK

10

11

Kontrol BAB

10

12

Olahraga/Latihan

10

10

10

10

13

Rekreasi dan pemanfaatan

waktu luang
Jumlah
Interprestasi :

Frekuensi : 2x, klien

dibantu
Klien berjalan dengan
menggunakan tongkat
Klien dibantu
Klien dibantu
Frekuensi : 3
Warna : Kuning jernih
Klien mandiri
Frekuensi : 2x
Konsistensi : lembek
Klien mandiri
Klien sering belajar
jalan, dan menggerakgerakan bagian
ekstermitasnya yang
kaku
Mendengarkan radio

85

1. Skor: 130 : Mandiri

2. Skor 65 125 : Ketergantungan Sebagian
3. Skor 60 : Ketergantungan Total
Berdasarkan indeks diatas dengan jumlah 85. Maka klien termasuk lansia
yang ketergantungan sebagian.
3). Pengkajian Status Mental Gerontik
3.a). Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual Dengan Menggunakan
Short Portable Mental Status Quetioner (SPMSQ)
BENAR

SALAH

NO.
01
02
03
04

PERTANYAAN
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
6

05
06
07
08
09
10

Berapa umur anda?

Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
Siapa presiden indonesia sekarang?
Siapa presiden sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun

8
2
Interpretasi :
a. Salah 0 3 Fungsi Intelektual Utuh
b. Salah 4 5 Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6 8 Kerusakan Intelektual Sedang
d. Salah 9 10 Kerusakan Intelektual Berat
Dalam pengkajian status mental, klien dapat menjawab 8 dari jumlah 10
pertanyaan yang diberikan, sehingga fungsi intelektual klien termasuk pada fungsi
intelektual utuh.
3.b). Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Dengan Menggunakan Mini
Mental Status Exam (MMSE)
NILAI
MAKS
5

NILAI
KLIEN
2

Orientasi

Registrasi

Perhatian dan
kalkulasi

NO
1

ASPEK
KOGNITIF
Orientasi

KRITERIA
Menyebutkan dengan benar :
Tahun 2014
Musim Hujan
Tanggal 04
Hari Kamis
Bulan Desember
Dimana kita sekarang berada ?
Negara Indonesia
Provinsi Jawa Barat
Kota Sukabumi
Panti PSTW Wisma Asisi
Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing obyek.
(Dirasakan).
Obyek Balpoin
Obyek Jam Tangan
Obyek buku
Minta klien untuk memulai dari angka 100
kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
7

 93

Mengingat

Bahasa

Minta klien untung mengulang kata berikut : tak

ada jika, dan atau tetapi. Bila benar nilai satu
poin
Pertanyaan benar 2 buah : tak ada jika
dan atau tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri dari 3 langkah:
ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh
dilantai
Ambil kertas dilantai anda
Lipat dua
Taruh dilantai

JUMLAH

86
79
72
65
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
no.2 tadi. Bila benar poin untk masing masing
obyek 1
Tunjukan pada klien suatu benda dan tanyakan
pada klien masing-masing namanya (Dirasakan)
Buku
Bolpoin

Perintahkan pada klien untuk menulis satu

kaliamat dan menyalin gambar
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar

16

Interpretasi :
> 23

: Aspek Kognitif Dan Fungsi Mental Baik

18 22 : Kerusakan Aspek Fungsi Mental Ringan

< 17

: Terdapat Kerusakan Aspek Fungsi Mental Berat

Dari hasil pengkajian status kognitif dari fungsi mental klien mendapatkan nilai 16
yang masuk dalam kategori ketiga ini dikarenakan ada keterbatasan yang dimiliki
klien (Tunanetra) sehingga pengkajian tidak dilakukan semua.
8

4). Pengkajian Keseimbangan

Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan :
Duduk dari kursi dengan membuka mata (1)
Menahan dorongan pada sternum sebanyak 3 kali (0)
Duduk ke kursi dengan mata tertutup (0)
Bangun dari tempat duduk dengan membuka mata (1)
Perputaran leher (0)
Gerakan menggapai sesuatu (1)
Membungkuk (0)
Komponen gaya berjalan atau gerakan :

Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan (1)

Ketinggian langkah kaki(mengangkat kaki saat melangkah (1)

Kontunitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien) (1)

Kesimetrisan langkah (1)

Penyimpangan jalur saat berjalan (1)

Berbalik (0)

Interpretasi :
11 15

= Resiko Jatuh Tinggi

6 10

= Resiko Jatuh Sedang

= Resiko Jatuh Rendah

Dari hasil pengkajian keseimbangan diaats klien mendapat nilai 8, klien masuk
dalam kategori Resiko Jatuh Sedang.
b. Identifikasi Masalah Emosional :
1) Pertanyaan Tahap 1
Apakah klien mengalami sukar tidur ? Ya
Apakah klien sering merasa gelisah ? Tidak
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Tidak
Apakah klien sering was was atau kuatir ? Tidak
Interpretasi : Masalah Emosional Positif ( - ) dikarenakan hanya terdapat 1
jawaban (ya) pada tahap pertanyaan pertama sehingga tidak
dilanjut pada tahap pertanyaan ke dua.
c. Spiritual
Klien beragama islam. Klien selalu tayamum melaksanakan shalat, dan
berdzikir tetapi klien tidak bisa membaca Alquran hanya bisa menghafal suratsurat Al-Quran dikarenakan klien tidak bisa melihat.Klien mengatakan terkadang

pasrah dengan keadaannya saat ini dan klien selalu berharap agar ia segera
sembuh dari sakitnya dan bisa berkumpul dengan keluarganya lagi.
c.

Analisa Data

Data
Ds :
Klien mengatakan merasa kaku pada

No.
1.

Etiologi
Kerusakan neuromuscular
Deformitas skeletal

ektermitas kiri atas dan bawah, sulit

Penurunan kekuatan otot

digerakan dan sering terasa kesemutan.

Kesemutan dirasakan klien ketika

Problem
Gangguan
Mobilitas Fisik

Terbatasnya gerakan

klien duduk lama dikursi roda dan

Gangguan Mobilitas fisik

berkurang ketika klien berdiri dan

mencoba menggerakan kaki dan
tangannya, serta berkurang ketika klien
beristirahat di tempat tidur.
Do :
Klien mobilisasi dengan

menggunakan kursi roda dan sesekali

berjalan menggunakan tongkat
Ekstermitas kiri atas tampak

mengalami atrofi otot dan mengalami

keterbatasan gerak
Ekstermitas bawah mengalami

2.

keterbatasan gerak dan kekakuan otot

Kekuatan otot
5 3
5 4
Ds :
-

Kerusakan neuromuscular

Klien mengatakan mengalami kesulitan

dalam bergerak sehingga sulit untuk
melakukan aktivitas

Hilangnya kekuatan otot

dan sendi
Penurunan kekuatan dan
daya tahan

Do :
-

Klien memiliki riwayat stroke

Dalam pemeriksaan keseimbangan klien

masuk dalam kategori resiko jatuh
sedang

Dalam pemeriksaan barthel indeks klien

masuk dalam kategori ketergantungan
10

Penurunan fungsi motorik

(Riwayat Tunanetra)
Resiko Tinggi Cedera

Resiko Tinggi
Cedera

sebagian

3.

Ekstermitas atas dan bawah bagian kiri

mengalami keterbatasan gerak dan
kekauat otot dan sendi

Klien mobilisasi dengan kursi roda dan

terkadang berjalan menggunakan
tongkat

Klien tidak dapat melihat sejak berusia

2 tahun

Klien baru 1 minggu berada di PTWS

Wisma Asisi

Klien belum mampu beradaptasi dengan

lingkungan di PTWS Wisma Asisi

DS : Klien mengatakan setiap kali makan

dengan bantuan

Kerusakan neuromuscular

DO :
- Klien termasuk kategori kurus
kekurangan BB tingkat berat < 17,00
- Makanan tidak habis bila tidak disuapi
- Porsi makan yang diberikan sedikit
- BB 39 kg
- BBI = 48,6 kg

Terbatasnya gerakan
Riwayat tunanetra
(dari usia 2 tahun)

Kebutuhan
Nutrisi Kurang
Dari Kebutuhan
Tubuh

Terbatasnya kemampuan
untuk aktivitas (dibantu)
Kebutuhan nutrisi kurang
dari keb. tubuh

d. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Kekakuan Sendi dan atrofi otot
2. Resiko Tinggi Cedera Berhubungan Dengan Keterbatasan Gerak
3. Kebutuhan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Berhubungan Dengan Intake
Tidak Adekuat
e.

Intervensi Keperawatan

Diagnosa
Keperawatan
Gangguan
Mobilitas Fisik
Berhubungan
Dengan
Kekakuan Sendi
dan atrofi otot

Tujuan
TUPAN :
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 6 hari
gangguan mobilitas
fisik teratasi
TUPEN :

Intervensi Keperawatan
1. Evaluasi kemampuan

Rasional
1. Klien yang mengalami

rentang gerak klien baik

keterbatasan gerak perlu

pada ekstermitas yang

dilakukan pengkajian,tindakan

mengalami gangguan

serta evaluasi akhir untuk

dan ekstermitas yang

mengetahuai tindakan yang

normal.

diberikan efektif ataupun tidak.

11

Setelah dilakukan

2. Pertahankan tirah

2. Istirahat system dianjurkan

tindakan keperawatan

baring, duduk untuk

selama eksarserbasi akut

selama 2 hari

memberi periode

denagn tujuan untuk mencegah

gangguan mobilitas

istirahat terus- menerus

kelelahan dan mempertahankan

fisik berkurang,

dan tidur di malam hari

kekuatan otot.

dengan kriteria :
- Klien sudah bisa
melatih gerakan
secara mandiri untuk
mengurangi
keterbatasan

3. Bantu dalam gerak pasif

(ROM) dan latih klien

latihan gerak yang dilakukan

untuk melakukan gerak

untuk melatih otot sendi agar

aktif (ROM) secara

tidak terjadi kekauan ataupun

mandiri.

atrofi otot, latihan rentang gerak

ini bisa dilakukan secara pasif

geraknya
- Kekakuan sendi pada
ekstermitas kiri atas
dan bawah
berkurang
- Klien sudah tidak

3. ROM (Range of motion) suatu

maupun aktif
4. Masukan jadwal latihan
ROM pada pemanfaatan
waktu luang klien

4. Pada lansia waktu luang yang

dimiliki harus dimanfaatkan
disamping untuk menghindari
kebosanan bisa dimanfaatkan

sering merasakan

untuk terapi penyembuhan klien

kesemutan pada
ekstermitas atas dan
Resiko Tinggi
Cedera
Berhubungan
Dengan
Keterbatasan
Gerak

bawah sebelah kiri.

TUPAN :
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan

1. Minimalkan tempat dan

benda yang dapat

beresiko untuk melukai klien

mencederai klien

sebaiknya dihindarkan untuk

selama 3 hari, klien

(gunting, pisau, dll)

terhindar dari cedera.
TUPEN :
Setelah
dilakukan 2. Bantu klien dalam
tindakan keperawatan

mengenali lingkungan

selama 1 x 24 jam,

dan benda-benda

klien aman, dengan

disekitarnya

Kriteria :
- Tidak terjadi cedera
- Pasien tidak jatuh
- Klien tau lingkungan
dan

1. Benda-benda tajam yang dapat

meminimalisir terjadinya resiko

cedera.
2. Adaptasi dengan lingkungan dan
keadaan sekita mampu
membantu klien untuk mengenal
dan tahu lingkungan dan bendabenda yang berbahaya baginya
sehingga klien mampu
menghindarkan dirinya dari

benda-benda

bahaya tersebut sehingga resiko

disekitarnya
12

3. Awasi dan bantu klien

dalam beraktivitas

cedera dapat dicegah.

3. Pengawasan bagi klien yang
mengalami keterbatasan dalam
bergerak dilakukan untuk
menjaga klien agar terhindar
dari hal yang tidak diinginkan

Kebutuhan
Nutrisi Kurang
Dari Kebutuhan
Tubuh b/d
Intake Tidak
Adekuat

TUPAN :
Setelah dilakukan

1.

Obser
vasi Berat badan setiap

tindakan keperawatan

hari
2.

tindakan keperawatan

Ukur
Lingkar perut setiap

klien terpenuhi
TUPEN :
Setelah dilakukan

hari
Beri
makan klien sesuai

nutrisi klien terpenuhi

Dengan kriteria hasil:
- Makan habis 1 porsi
- BB meningkat
4.
- Standar IMT dalam

dengan kebutuhan gizi

3. Kebutuhan nutrisi klien akan

makan yang sering dan dengan
bantuan
4. pengukuran berat badan yang
rutin merupakan indicator

Libat
kan geronsister dalam

batas normal

gizi

terpenuhi dengan pemberian

3.

selama 3 hari, intake

kenaikan berat badan

2. Memantau perkembangan status

selama 1 minggu
kebutuhan nutrisi

yang dapat melukai dirinya.

1. Memantau perkembangan

pengukuran berat badan

5.

Penke
s geronsister tentang

kenaikan berat badan

5. meningkatkan pengetahuan
tentang kebutuhan gizi yang
adekuat
6. Kebutuhan gizi yang tinggi akan

pentingnya nutrisi

memenuhi status nutrisi yang

adekuat

minimal.

6.

Kolab
orasi dengan geronsister
dalam pemberian nutrisi

13

f. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

No
1

Tanggal/
Implementasi Keperawatan
Waktu
12 01 15 1. Mengvaluasi kemampuan rentang
14.00 WIB
gerak klien baik pada ekstermitas

Paraf
shofi

yang mengalami gangguan dan

ekstermitas yang normal.
R/bagian ekstermitas kiri klien

mengalami kekakuan.
- Klien mengatakan akan

mengangkat kaki sekitar 10 cm dari

lebih sering melatih

permukaan tanah sulit untuk di

gerakan
O:
- Klien mampu dilatih

abduksikan, fleksi ataupun

ekstensi.bagian tangan,bisa

shofi

digerakan dan mengalami atrofi otot,

ekstermitas kanan normal.

digerakan dan mengalami

keterbatasan gerak
- Kekuatan otot

duduk untuk memberi periode

istirahat terus- menerus dan tidur
di malam hari
R/klien istirahat duduk di kursi roda,
klien tidak tidur siang , klirn
mrngatakan tidur larut malam tetapi
14

ROM pasif
- Sekstermitas kiri bawah
dan atas masih sulitbuntuk

2. Mempertahankan tirah baring,

14.30 WIB

12 1 15
Pukul 17.00 WIB
S:
- Klien mengatakan
ekstermitas kirinya masih

bagian kaki, klien hanya bisa

14.20 WIB

Evaluasi Keperawatan

shofi

5 3
5 4
A : Masalah Teratasi
sebagian
P : intervensi 1,2,3,4,

Paraf
shofi

16.00 WIB

kualitas nyenyak.

dilanjutkan

3. Membantu dalam gerak pasif

(ROM) dan latih klien untuk

shof

melakukan gerak aktif (ROM)

secara mandiri
R/klien dilatih melakukan ROM
dengan bantuan
4. Masukan jadwal latihan ROM
pada pemanfaatan waktu luang
klien
R/klien disarankan untuk melatih
ROM pada saat di jemur dibawah
matahari, setelah snack siang,
setelah mandi siang dan setelah
2

12-01-15
14.00 WIB

snack sore.
1.Meminimalkan tempat dan benda

shofi

yang dapat mencederai klien

(gunting, pisau, dll)
R/tidak ada benda tajam yang

16.00 WIB

Membantu klien
dalam mengenali lingkungan dan

yang membahayakan klien

shofi

benda-benda disekitarnya
R/klien mengetahui letak kursi roda
14.00 WIB

dan tongkat yang disimpan

16.00

disamping tempat tidurnya.

WIB

yang disimpan disamping

-

12-01-15
08.00 WIB

1.

shofi

Mengukur
lingkar perut
R

2.

shofi

/ :Lingkar perut 60cm

Melakukan
15

tempat tidurnya.
Klien beraktivitas makan,
latihan gerakan ROM,

gerakan ROM, diam di kursi roda

3.

di dekat pasien
Klien mengetahui letak
kursi roda dan tongkat

3.Mengawasi klien dalam

beraktivitas
R/klien beraktivitas makan, latihan

shofi

tidak jatuh
O:
- Tidak ada benda tajam

membahayakan klien di dekat pasien

2.

09-12-2014
Pukul WIB
S:
- Klien mengatakan dirinya

diam di kursi roda

A : Masalah teratasi
P : Intervensi 1,2 dan 3 tetap
dilanjutkan
12-01-15
Pukul 12.30 WIB
S: Petugas wisma
mengatakan mengerti setelah
dilakukan penkes selama 15

shofi

penkes kepada geronsister

11.00 WIB

tentang pentingnya nutrisi

adekuat
R

/ Setelah dilakukan penkes

shofi

geronsister mengerti apa yang

telah dijelaskan oleh mahasiswa.

08.00 WIB
12.30
WIB

3.

Menyiapkan
makan untuk Tn.H
R

/ : makan dengan lauk + sayuran +

kecap.
Minum air putih hangat

4.

menit
O:
- Dapat menjawab ketika
dilakukan evaluasi
- Pasien mau makan 1
porsi
- Makan dengan sayur+
lauk pauk + kecap
- Lingkar perut 60 cm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I,3&4

Menyuapi
makan Tn.H
R

No
1

Tanggal/
Waktu
13-01-15
08.00 WIB

/ : makan habis 1 porsi

Implementasi Keperawatan

Paraf

1. Mengevaluasi kemampuan rentang

shofi

gerak klien baik pada ekstermitas

yang mengalami gangguan dan
ekstermitas yang normal.
R/bagian ekstermitas kiri klien bagian

mengalami kaku
- Klien mengatakan rasa

kaki sekitar 10 cm dari permukaan

kesemutan berkurang.
- Klien mengatakan akan

tanah sulit untuk di abduksikan, fleksi

08.20 WIB

shofi

ekstermitas kanan normal.

sebagian gerakan-gerakan

2. Mempertahankan tirah baring,

duduk untuk memberi periode
08.30 WIB
10.00 WIB

di malam hari
R/klien istirahat duduk di kursi roda,
klien tidak tidur siang , klirn
mrngatakan tidur larut malam tetapi
16

lebih sering melatih

gerakan
- Klien mengatakan lupa

digerakan dan mengalami atrofi otot,

istirahat terus- menerus dan tidur

13-01-15
Pukul 12.00 WIB
S:
- Klien mengatakan
ekstermitas kirinya masih

kaki, klien hanya bisa mengangkat

ataupun ekstensi.bagian tangan,bisa

Evaluasi Keperawatan

shofi

latihan
O:
- Klien masih dilatih ROM
secara pasif
- Sekstermitas kiri bawah
dan atas masih sulitbuntuk
digerakan dan mengalami
keterbatasan gerak

Para

shof

kualitas nyenyak.
08.30 WIB
10.00 WIB

- Kekuatan otot
5 3
5 4

3. Membantu dalam gerak pasif

(ROM) dan latih klien untuk
melakukan gerak aktif (ROM)

shofi

secara mandiri
R/klien dilatih melakukan ROM

A : Masalah Teratasi
sebagian
P : intervensi 1,2,3,4,
dilanjutkan

dengan bantuan
4. Masukan jadwal latihan ROM pada
pemanfaatan waktu luang klien
R/klien disarankan untuk melatih
ROM pada saat di jemur dibawah
matahari, setelah snack siang, setelah
2

13-01-15
08.00 WIB

mandi siang dan setelah snack sore.

1. Memiinimalkan tempat dan benda

shofi

yang dapat mencederai klien

(gunting, pisau, dll)
R/tidak ada benda tajam yang

11.00 WIB

shofi

yang membahayakan klien

lingkungan dan benda-benda

08.00 WIB
12.30
WIB

disekitarnya
R/klien mengetahui arah jalan menuju

di dekat pasien
klien mengetahui arah

kamar mandi

menuju kamar mandi

klien beraktivitas makan,

3. Mengawasi dan membantu klien

shofi

gerakan ROM, diam di kursi roda

13-01-15
09.00

Menimbang Berat badan

R/ : 39 km

shofi
shofi

10.00

Mengukur lingkar perut

R

11.30

/ :Lingkar perut 60cm

Menyiapkan makan untuk Tn.H

R

shofi

/ : makan dengan lauk + sayuran +

kecap.
Minum air putih hangat
17

latihan gerakan ROM,

diam di kursi roda
A : Masalah teratasi
P : Intervensi 1,2 dan 3 tetap

dalam beraktivitas
R/klien beraktivitas makan, latihan
3.

shof

tidak jatuh
O:
- tidak ada benda tajam

membahayakan klien di dekat pasien

2. Mebantu klien dalam mengenali

13-01-15
Pukul 12.30 WIB
S:
- Klien mengatakan dirinya

shofi

dilanjutkan
13-01-15
Pukul : 12.30 WIB
S :
Klien mengatakan
makannya enak
O:
- Pasien mau makan 1
porsi
- Makan dengan sayur+
lauk pauk + kecap

shof

12.00

- Lingkar perut 60 cm
- BB 39 km
- Makan dengan bantuan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1,2,3,&4
dilanjutkan

Menyuapi makan Tn.H

R

/ : makan habis 1 porsi dengan

bantuan

No
1

Tanggal/
Waktu
14-01-15
08.00 WIB

Implementasi Keperawatan
1. Mengvaluasi kemampuan rentang

Paraf
shofi

gerak klien baik pada ekstermitas

yang mengalami gangguan dan
ekstermitas yang normal.
R/bagian ekstermitas kiri klien bagian

mengalami kaku
- Klien mengatakan rasa

kaki sekitar 10 cm dari permukaan

kesemutan berkurang.
- Klien mengatakan akan

tanah sulit untuk di abduksikan, fleksi

ataupun ekstensi.bagian tangan,bisa

shofi

ekstermitas kanan normal.

bisa melakukan gerakan

2. Mempertahankan tirah baring,

secara mandiri
O:
- Klien melatih ROM secara

duduk untuk memberi periode

istirahat terus- menerus dan tidur
di malam hari
R/klien istirahat duduk di kursi roda,

shofi

digerakan dan mengalami

mrngatakan tidur larut malam tetapi

keterbatasan gerak
- Kekuatan otot

kualitas nyenyak.

5 3
5 4

3. Membantu dalam gerak pasif

(ROM) dan latih klien untuk
melakukan gerak aktif (ROM)
secara mandiri
R/klien sudah mampu melakukan
latihan ROM secara mandiri
4. Masukan jadwal latihan ROM pada
18

aktive
- Sekstermitas kiri bawah
dan atas masih sulit untuk

klien tidak tidur siang , klirn

08.30 WIB
10.00 WIB

lebih sering melatih

gerakan
- Klien mengatakanl sudah

digerakan dan mengalami atrofi otot,

08.30 WIB
10.00 WIB

14-01-15
Pukul 12.00 WIB
S:
- Klien mengatakan
ekstermitas kirinya masih

kaki, klien hanya bisa mengangkat

08.20 WIB

Evaluasi Keperawatan

A : Masalah Teratasi
shofi

sebagian
P : intervensi 1,2,3,4,
dilanjutkan

Para

shof

pemanfaatan waktu luang klien

R/klien disarankan untuk melatih
ROM pada saat di jemur dibawah
matahari, setelah snack siang, setelah
2

14-01-15
08.00 WIB

mandi siang dan setelah snack sore.

1. Memiinimalkan tempat dan benda

shofi

yang dapat mencederai klien

(gunting, pisau, dll)
R/tidak ada benda tajam yang

11.00 WIB

shofi

yang membahayakan klien

lingkungan dan benda-benda

08.00 WIB
12.30
WIB

disekitarnya
R/klien mengetahui arah menuju

di dekat pasien
klien mengetahui arah

tempat makan

menuju tempat makan

klien beraktivitas makan,

3. Mengawasi dan membantu klien

shofi

sudah mulai beraktivitas

gerakan ROM, diam di kursi roda dan

belajar berjalan

sudah mulai beraktivitas belajar

menggunakan tongkat
A : Masalah teratasi
P : Intervensi 1,2 dan 3 tetap

berjalan menggunakan tongkat

14-01-15
09.00

Menimbang Berat badan

R/ : 9.5 km

shofi
shofi

10.00

Mengukur lingkar perut

R

11.30

/ :Lingkar perut 60cm

shofi

Menyiapkan makan untuk Tn.H

R

/ : makan dengan lauk + sayuran +

kecap.
Minum air putih hangat

12.00

Menyuapi makan Tn.H

R

/ : makan habis 1 porsi dengan

bantuan

19

latihan gerakan ROM,

diam di kursi roda dan

dalam beraktivitas
R/klien beraktivitas makan, latihan

shof

tidak jatuh
O:
- tidak ada benda tajam

membahayakan klien di dekat pasien

2. Mebantu klien dalam mengenali

14-01-15
Pukul 12.30 WIB
S:
- Klien mengatakan dirinya

shofi

dilanjutkan
14-01-15
Pukul : 12.30
S :
Klien mengatakan
makannya enak
O:
- Pasien mau makan 1
porsi
- Makan dengan sayur+
lauk pauk + kecap
- Lingkar perut 60 cm
- BB 39.5 km
- Makan dengan bantuan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,3 & 4 tetap
dilanjutkan

shof

No
1

Tanggal/
Waktu
15-01-15
08.00 WIB

Implementasi Keperawatan
1. Mengvaluasi kemampuan rentang

Paraf
shofi

gerak klien baik pada ekstermitas

yang mengalami gangguan dan
ekstermitas yang normal.
R/bagian ekstermitas kiri klien bagian

mengalami kaku
- Klien mengatakan rasa

kaki sekitar 10 cm dari permukaan

kesemutan berkurang.
- Klien mengatakan akan

tanah sulit untuk di abduksikan, fleksi

ataupun ekstensi.bagian tangan,bisa

shofi

ekstermitas kanan normal.

bisa melakukan gerakan

2. Mempertahankan tirah baring,

secara mandiri
O:
- Klien melatih ROM

duduk untuk memberi periode

istirahat terus- menerus dan tidur
di malam hari
R/klien istirahat duduk di kursi roda,

shofi

digerakan dan mengalami

mrngatakan tidur larut malam tetapi

keterbatasan gerak
- Kekuatan otot

kualitas nyenyak.

5 3
5 4

3. Membantu dalam gerak pasif

(ROM) dan latih klien untuk
melakukan gerak aktif (ROM)
secara mandiri
R/klien sudah mampu melakukan
latihan ROM secara mandiri
4. Masukan jadwal latihan ROM pada
pemanfaatan waktu luang klien
R/klien disarankan untuk melatih
ROM pada saat di jemur dibawah
matahari, setelah snack siang, setelah
20

secara aktive
- Sekstermitas kiri bawah
dan atas masih sulit untuk

klien tidak tidur siang , klirn

08.30 WIB
10.00 WIB

lebih sering melatih

gerakan
- Klien mengatakanl sudah

digerakan dan mengalami atrofi otot,

08.30 WIB
10.00 WIB

15-01-15
Pukul 12.00 WIB
S:
- Klien mengatakan
ekstermitas kirinya masih

kaki, klien hanya bisa mengangkat

08.20 WIB

Evaluasi Keperawatan

shofi

A : Masalah Teratasi
sebagian
P : intervensi 1,2,3,4,
dilanjutkan

Para

shof

15-01-15
08.00 WIB

mandi siang dan setelah snack sore.

1. Memiinimalkan tempat dan benda

shofi

yang dapat mencederai klien

(gunting, pisau, dll)
R/tidak ada benda tajam yang

11.00 WIB

tidak jatuh
O:
- Tidak ada benda tajam

membahayakan klien di dekat pasien

2. Mebantu klien dalam mengenali

15-01-15
Pukul 12.30 WIB
S:
- Klien mengatakan dirinya

shofi

yang membahayakan klien

lingkungan dan benda-benda

08.00 WIB
12.30
WIB

disekitarnya
R/klien mengetahui arah menuju

di dekat pasien
Klien mengetahui arah

tempat berjemur

menuju tempat berjemur

Klien beraktivitas makan,

3. Mengawasi dan membantu klien

shofi

latihan gerakan ROM,

diam di kursi roda dan

dalam beraktivitas
R/klien beraktivitas makan, latihan

sudah mulai beraktivitas

gerakan ROM, diam di kursi roda dan

belajar berjalan

sudah mulai beraktivitas belajar

menggunakan tongkat
A : Masalah teratasi
P : Intervensi 1,2 dan 3 tetap

berjalan menggunakan tongkat

dilanjutkan
Lembar Observasi TTV
Tgl : 12/01/2015
Td : 160/90 mmhg
N : 80 x/m
R : 21x/m
S : 36C

Tgl : 13/01/2015
Td : 150/90 mmhg
N : 78 x/m
R : 21x/m
S : 36,2C

Tgl : 14/01/15
Td : 160/80mmhg
N : 81 x/m
R : 22x/m
S : 36C

Tgl : 15/01/15
Td : 160/80mmhg
N : 80 x/m
R : 21x/m
S : 36C

DAFTAR PUSTAKA

ArifMuttaqin, 2011.BukuAjarAsuhanKeperawatanDgnGangguanSistemPersarafan. Jakarta:

salembamedika
Patricia Gonce Morton, 2010. PanduanPemeriksaanKesehatan. Jakarta: EGC
rohmathttp://www.likethisya.com/cara-menghitung-berat-badan-ideal.html.diaksestanggal 9
desember 2014
rohmathttp://muneyas.blogspot.com/diaksestanggal 9 desember 2014
21

shof