PERITONITIS

(Arganita Kusuma Dewi)

DEFINISI
Peradangan pada peritoneum (jaringan tipis yang melapisi dinding dalam perut dan
meliputi sebagian besar organ perut).
ETIOLOGI
Kelainan di dalam abdomen berupa inflamasi dan penyulitnya :

Perforasi apendisitis

Perforasi ulkus peptik

Perforasi tifus abdominalis

Perforasi organ berongga karena trauma abdomen sehingga menyebabkan

ileus obstruksi dan perdarahan

Divertikulitis

FAKTOR RESIKO
Penyakit hati (Sirosis hati)
Asites
Penurunan sistem imun
Pelvic inflammatory disease
Faktor resiko peritonitis sekunder :

Apendisitis

Pankreatitis

Inflammatory bowel disease, seperti : Crohn's disease atau kolitis ulseratif

Pembedahan

Peritoneal dialisis

Trauma

KLASIFIKASI
Berdasarkan patogenesis :

Peritonitis bakterial primer

Akibat kontaminasi bakteri secara hematogen pada cavum peritoneum

dan tidak ditemukan fokus infeksi dalam abdomen

Penyebabnya

bersifat

mono

mikrobial,

Streptococcus.sp, atau Pneumococcus.sp

biasanya

E.colli,

Faktor resiko : malnutrisi, keganasan intraabdomen, imunosupresi dan

splenektomi

Kelompok resiko tinggi : pasien dengan sindrom nefrotik, gagal ginjal

kronik, SLE, sirosis hepatis dengan asites

Peritonitis bakterial akut sekunder (supurativa)

Peritonitis yang mengikuti suatu infeksi akut/perforasi traktus GIT

/traktus urinarius

Faktor yang berpengaruh : luas dan lama kontaminasi suatu bakteri dan
jumlah bakteri

Peritonitis non bakterial akut

Disebabkan oleh iritan langsung (empedu, getah lambung, getah

pankreas, urin)

Peritonitis bakterial kronis (TB)

Karena penyebaran dari fokus di paru-paru, intestinal, atau traktus

urinarius

Peritonitis non bakterial kronis

Terjadi karena talk (magnesium silikat) atau tepung yang terdapat pada
sarung tangan dokter

Peritoneum bereaksi dengan pembentukan granuloma yang sering

menimbulkan adhesi padat

Berdasarkan sumbernya :

Primer

Disebabkan infeksi hematogen dan limfatik

Sekunder

Sumber infeksi dari organ-organ disekitarnya (Terutama GIT dan

sal.empedu)

Tersier

Sumber infeksi dari infeksi intra abdomen yg persisten yang tidak

respon terhadap pengobatan operatif

GEJALA KLINIS
Tanda tanda rangsangan peritoneum :

Nyeri tekan, defans muskular, nyeri lepas, dan nyeri ketuk

Pekak hati bisa menghilang akibat udara bebas dibawah diafragma

Peristaltik usus menurun-menghilang akibat kelumpuhan sementara usus

Rangsangan ini menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan

pergesekan antara peritoneum parietal dan viseral

Nyeri subjektif : nyeri saat penderita bergerak, spt jalan, bernafas, batuk,
mengejan

Nyeri objektif : nyeri jika dipalpasi, nyeri tekan lepas ketuk

Jika ada infeksi : demam, takikardi, hipotensi, tampak letargik, syok

Hilang nafsu makan, mual muntah, penurunan volume urin, tidak bisa flatus atau
BAB
DIAGNOSIS
PX. FISIK
I : Pada inspeksi, pemeriksa mengamati adakah jaringan parut bekas operasi
menununjukkan kemungkinan adanya adhesi, perut membuncit dengan gambaran
usus atau gerakan usus yang disebabkan oleh gangguan pasase. Pada peritonitis
biasanya akan ditemukan perut yang membuncit dan tegang atau distended
A : Auskultasi dilakukan untuk menilai apakah terjadi penurunan suara bising usus.
Pasien dengan peritonitis umum, bising usus akan melemah atau menghilang sama
sekali, hal ini disebabkan karena peritoneal yang lumpuh sehingga menyebabkan usus
ikut lumpuh/tidak bergerak (ileus paralitik). Sedangkan pada peritonitis lokal bising
usus dapat terdengar normal
P : Nyeri tekan dan defans muskular (rigidity) menunjukkan adanya proses inflamasi
yang mengenai peritoneum, nyeri lepas +
P : Nyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada peritoneum, adanya udara bebas atau
cairan bebas juga dapat ditentukan dengan perkusi melalui pemeriksaan pekak hati
dan shifting dullness. Pada pasien dengan peritonitis, pekak hepar akan menghilang,
dan perkusi abdomen hipertimpani karena adanya udara bebas tadi
PX.LAB

Hb, Ht menurun

Leukositosis

Asidosis metabolik

Pada peritonitis TB
o Cairan peritoneal mengandung banyak protein (> 3 gr/100 ml), banyak
limfosit, basil tuberkel diidentifikasi dengan kultur
o Biopsi peritoneum perkutan atau secara laparoskopi memperlihatkan
granuloma tuberkel yang khas

Tes darah - untuk melihat apakah ada bakteri dalam darah

Sampel cairan dari perut - mengidentifikasi bakteri penyebab infeksi

CT scan - mengidentifikasi cairan di perut, atau organ yang terinfeksi

Sinar-X - mendeteksi udara di perut, yang menunjukkan bahwa organ mungkin robek
atau berlubang

KOMPLIKASI
Dini

Septikimia dan syok sepsis

Syok hipovolemik

Sepsis intraabdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan

multisistem

Abses residual intraperitoneal

Portal pyemia (contoh : abses hepar)

Lanjut

Adhesi

Obstruksi intestinal rekuren

PATOFISIOLOGI
Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya
eksudat fibrnosa
Kantung-kantung nanah (abses) terbentuk diantara
perlekatan fibrinosa, yg menempel menjadi 1 dengan
permukaan sekitarnya
Peradanga
n
Kapiler dan
membrane
mengalami

Edema intraperitoneal organ +

edema dinding abdomen + edema
jaringan retroperitoneal

Akumulasi cairan intra

cavum peritoneum dan
lumen usus

Defisit cairan
intravaskular

Peningkatan tekanan intra

abdomen

Hipovole
mia

Usaha pernafasan penuh

menjadi sulit

Kompensasi tubuh dengan

cara retensi cairan dan
elektrolit oleh ginjal
Produk buangan
juga ikut menumpuk

Bila bahan yang menginfeksi

tersebar luas pada permukaan
peritoneum
Timbul peritonitis
umum
Aktivitas peristaltic berkurang sampai timbul
ileus paralitik

Cairan dan elektrolit hilang ke dalam

lumen usus
Dehidrasi,
syok,
gangguan
sirkulasi,

Usus menjadi atoni dan

meregang
Perlekatan dapat terbentuk antara
lengkung-lengkung usus yang
meregang

Obstruksi
usus /
ileus
obstruksi

Dapat mengganggu
pulihnya pergerakan
usus

PENATALAKSANAAN
Penggantian cairan dan elektrolit yang hilang dilakukan secara IV resusitasi dengan
larutan saline isotonik
Pemberian antibiotika yang sesuai
Dekompresi saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik dan intestinal
Antiemetik dapat diberikan sebagai terapi untuk mual dan muntah.
Analgesik untuk mengatasi nyeri
Pembedahan
Pembuangan fokus septik (apendix,dsb) / penyebab radang lainnya

Operasi laparotomi

Insisi yang dipilih adalah insisi vertikal garis tengah yang menghasilkan akses
ke seluruh abdomen dan mudah dibuka serta ditutup

Jika peritonitis terlokalisasi : insisi ditujukan diatas tempat inflamasi

Pada

peritonitis

yang

difus,

dilakukan

lavase

peritoneum

menggunakan larutan kristaloid (saline) + antibiotik + antiseptik

Bila peritonitisnya terlokalisasi sebaiknya tidak dilaku

PROGNOSIS
Peritonitis lokal dan ringan : baik
Peritonitis umum : buruk kematian

dengan

PERITONITIS TB
(Arganita Kusuma Dewi)
DEFINISI
Tuberkulosis peritoneal merupakan suatu peradangan peritoneum parietal atau
visceral yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis, dan terlihat
penyakit

ini

juga

sering

mengenai

seluruh

peritoneum,

alat-alat

system

gastroinbtestinal, mesenterium dan organ genetalia interna.

EPIDEMIOLOGI
Tuberkulosis peritoneal lebih sering dijumpai pada wanita disbanding pria dengan
perbandingan 1,5:1 dan lebih sering decade ke 3 dan 4
Tuberkulosis peritoneal dijumpai 2 % dari seluruh Tuberkulosis paru dan 59,8% dari
tuberculosis Abdominal
PATOGENESIS
Peritoneum dapat dikenai oleh tuberculosis melalui beberapa cara :
1. Melalui penyebaran hematogen terutama dari paru-paru
2. Melalui dinding usus yang terinfeksi
3. Dari kelenjar limfe mesenterium
4. Melalui tuba falopi yang terinfeksi
Pada kebanyakan kasus tuberkulosis peritoneal terjadi bukan sebagai akibat
penyebaran perkontinuitatum tapi sering karena reaktifasi proses laten yang terjadi
pada peritoneum yang diperoleh melalui penyebaran hematogen proses primer
terdahulu (infeksi laten Dorman infection)
Seperti diketahui lesi tuberkulosa bisa mengalami supresi dan menyembuh.
Infeksi masih dalam fase laten dimana ia bisa menetap laten selama hidup namun
infeksi tadi bisa berkembang menjadi tuberkulosa pada setiap saat. Jika organisme
intrasseluler tadi mulai bermutiplikasi secara cepat.
PATOLOGI
Terdapat 3 bentuk peritonitis tuberkulosa :
1. Bentuk eksudatif

 Bentuk ini dikenal juga sebagai bentuk yang basah atau bentuk asites yang banyak,
gejala menonjol ialah perut membesar dan berisi cairan (asites).
perlengketan tidak banyak dijumpai.
Tuberkel sering dijumpai kecil-kecil berwarna putih kekuning-kuningan milier,
nampak tersebar di peritoneum atau pada alat-alat tubuh yang berada di rongga
peritoneum.
Partikel yang kecil-kecil yang dijumpai tuberkel yang lebih besar sampai sebesar
kacang tanah.
Disekitar tuberkel terdapat reaksi jaringan peritoneum berupa kongesti pembuluh
darah.
Eksudat dapat terbentuk cukup banyak, menutupi tuberkel dan peritoneum sehingga
merubah dinding perut menjadi tegang, Cairan asites kadang-kadang bercampur darah
dan terlihat kemerahan sehingga mencurigakan kemungkinan adanya keganasan.
Omentum dapat terkena sehingga terjadi penebalan dan teraba seperti benjolan tumor
2. Bentuk adhesif
Disebut juga sebagai bentuk kering atau plastik dimana cairan tidak banyak dibentuk.
Pada jenis ini lebih banyak terjadi perlengketan. Perlengketan yang luas antara usus
dan peritoneum sering memberikan gambaran seperti tumor, kadang-kadang terbentuk
fistel. Hal ini disebabkan karena adanya perlengketan-perlengketan.
Kadang-kadang terbentuk fistel, hal ini disebabkan karena perlengketan dinding usus
dan peritoneum parietal kemudian timbul proses necrosis.
Bentuk ini sering menimbulkan keadaan ileus obstruksi . Tuberkel-tuberkel biasanya
lebih besar.
3. Bentuk campuran
Bentuk ini kadang-kaadang disebut juga kista, pembengkakan kista terjadi melalui
proses eksudasi bersama-sama dengan adhesi sehingga terbentuk cairan dalam
kantong-kantong perlengketan tersebut.
Beberapa penulis menganggap bahwa pembagian ini lebih bersifat untuk melihat
tingkat penyakit, dimana pada mulanya terjadi bentuk exudatif dan kemudian bentuk
adhesif.

 Pemberian hispatologi jaringan biopsy peritoneum akan memperlihatkan jaringan

granulasi tuberkulosa yang terdiri dari sel-sel epitel dan sel datia langerhans, dan
pengkejutan umumnya ditemukan.
GEJALA KLINIS
Keluhan terjadi secara perlahan-lahan sampai berbulan-bulan disertai nyeri perut,
pembengkakan perut, disusul tidak nafsu makan, batuk dan demam
Pada yang tipe plastik sakit perut lebih terasa dan muncul manisfestasi seperti sub
obstruksi
Variasi keluhan pasien tuberkulosa peritoneal adalah sebagai berikut :
Sakit perut
Pembengkakan perut
Batuk
Demam
Keringat malam
Anoreksia
Berat Badan menurun
Diare
PEMERIKSAAN FISIK
Asites,
Demam,
Pembengkakan perut,
Nyeri perut,
Pucat dan kelelahan,
Limfadenopati
Keadaan umum pasien bisa masih cukup baik sampai keadaan kurus,
pada wanita sering dijumpai tuberkulosa peritoneum disertai oleh proses tuberculosis
pada ovarium atau tuba, sehingga pada alat genital bisa ditemukan tanda-tanda
peradangan yang sering sukar dibedakan dengan kista ovari.
Fenomena papan catur yang selalu dikatakan karakteristik pada penderita peritonitis
tuberkulosa ternyata tidak sering dijumpai.

PEMERIKSAAN LAB
Pemeriksaan darah tepi sering dijumpai :
anemia penyakit kronis,
leukositosis ringan ataupun leukopenia
Trombositosis
gangguan faal hati
sering dijumpai laju endap darah (LED) yang meningkat,
pemeriksaan tes tuberculin
Pada pemeriksaan analisa cairan asites umumnya memperlihatkan exudat dengan
protein > 3 gr/dl jumlah sel diatas 100-3000sel/ml.
Cairan asites yang perulen dapat ditemukan begitu juga cairan asites yang bercampur
darah (serosanguinous).
Pemeriksaan basil tahan asam (BTA) didapati hasilnya kurang dari 5 % yang positif
dan dengan kultur cairan ditemukan kurang dari 20% hasilnya positif.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Rontgen :
Pemeriksaan sinar tembus pada system pencernaan mungkin dapat membantu jika
didapat kelainan usus kecil atau usus besar
Ultrasonografi :
adanya cairan dalam rongga peritoneum yang bebas atau terfiksasi (dalam bentuk
kantong-kantong)
gambaran sonografi tuberculosis yang sering dijumpai antara lain cairan yang bebas
atau terlokalisasi dalam rongga abdomen, abses dalam rongga abdomen, masa
didaerah ileosaecal dan pembesaran kelenjar limfe retroperitoneal, adanya penebalan
mesenterium, perlengketan lumen usus dan penebalan omentum, mungkin bisa dilihat
dan harus diperiksa dengan seksama
CT Scan :

 Pemeriksaan CT Scan untuk peritoneal tuberculosis tidak ada ditemui suatu gambaran
yang khas
Adanya peritoneum yang licin dengan penebalan yang minimal dan pembesaran yang
jelas menunjukkan suatu peritoneum tuberculosis sedangkan adanya nodul yang
tertanam dan penebalan peritoneum yang teratur menunjukkan suatu perintoneal
karsinoma
Peritonoskopi (Laparoskopi)
Peritonoskopi / laparoskopi merupakan cara yang relatif aman, mudah dan terbaik
untuk mendiagnosa tuberculosis peritoneal terutama bila ada cairan asites dan sangat
berguna untuk mendapat diagnosa pasien-pasien muda dengan simptom sakit perut
yang tak jelas penyebabnya (27,28) dan cara ini dapat mendiagnosa tuberculosis
peritoneal 85% sampai 95%
Gambaran yang dapat dilihat pada tuberculosis peritoneal :
1. Tuberkel kecil ataupun besar dengan ukuran yang bervariasi yang dijumpai tersebar
luas pada dinding peritoneum dan usus dan dapat pula dijumpai permukaan hati atau
alat lain tuberkel dapat bergabung dan merupakan sebagai nodul.
2. Perlengketan yang dapat berpariasi dari ahanya sederhana sampai hebat(luas) diantara
alat-alat didalam rongga peritoneum. Sering keadaan ini merubah letak anatomi yang
normal. Permukaan hati dapat melengket pada dinding peritoneum dan sulit untuk
dikenali. Perlengketan diantara usus mesenterium dan peritoneum dapat sangat
ekstensif.
3. Peritoneum sering mengalami perubahan dengan permukaan yang sangat kasar yang
kadang-kadang berubah gambarannya menyerupai nodul.
4. Cairan esites sering dujumpai berwarna kuning jernih, kadang-kadang cairan tidak
jernih lagi tetapi menjadi keruh, cairan yang hemoragis juga dapat dijumpai.
Laparatomi
Dahulu laparotomi eksplorasi merupakan tindakan diagnosa yangs sering dilakukan,
namun saat ini banyak penulis menganggap pembedahan hanya dilakukan jika dengan
cara yang lebih sederhana tidak meberikan kepastian diagnosa atau jika dijumpai
indikasi yang mendesak seperti obstruksi usus, perforasi, adanya cairan asites yang
bernanah

DIAGNOSA
Diagnosa secara pasti dari TBC intra abdominal ditegakkan dengan :
A. secara histopatologis

memberikan gambaran granuloma (tuberkel) dengan

nekrosis perkijuaan, granuloma tanpa adanya nekrosis perkejuan

bukan

tbc

kecuali ditemukan bakteri tahan asam.

Secara mikroskopis mungkin menunjukan adanya gambaran tuberkel dengan sel

epitheloid dan langhans grant cells.

Untuk

mendiganosa

secara

dapat dilakukan dengan cara biosi peritonium secara

histopatologis
terbuka,

ini
laparoskopi,

laparotomi, ataupun biopsi dengan jarum (silverman, Abraham , Coupe).

B. Secara mikroskopis

Ditemukan adanya basil mycobacterium tuberculosis

PENGOBATAN
Pada dasarnya pengobatan sama dengan pengobatan tuberculosis paru, obat-obat
seperti : streptomisin,INH,Etambutol,Ripamficin dan pirazinamid memberikan hasil
yang baik, dan perbaikan akan terlihat setelah 2 bulan pengobatan dan lamanya
pengobatan biasanya mencapai sembilan bulan sampai 18 bulan atau lebih
PROGNOSIS
Peritonitis tuberkulosa jika dapat segera ditegakkan dan mendapat pengobatan
umumnya akan menyembuh dengan pengobatan yang adekuat

Referensi :
1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov
2. http://www.umm.edu/altmed/articles/peritonitis
3. Zain LH. Tuberkulosis peritoneal. Dalam : Noer S ed. Buku ajar ilmu penyakit dalam
Jakarta Balai penerbit FKUI, 1996: 403-6
4. Sulaiman A. Peritonitis tuberkulosa. Dalam : Sulaiman A, Daldiyono, Akbar N, Rani A
Buku ajar gartroenterologi hepatologi Jakarta : Infomedika 1990: 456-61
5. Ahmad M. Tuberkulosis peritonitis : fatality associated with delayed diagnosis.South
Med J 1999:92:406-408.