LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

LUKA BAKAR

OLEH:
NI LUH MILA DWIANA
(0902105050)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2013

KONSEP DASAR LUKA BAKAR

1. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan
petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD
Dr.Soetomo (2001) dalam Sam (2011)).
Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau
terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau
radiasi (radiation) (Hidayat, 2009).
2. Etiologi
1. Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)
Gas
Cairan
Bahan padat (Solid)
2. Luka Bakar Bahan Kimia (Chemical Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)
3. Manifestasi Klinis
1. Superficial burn (derajat I), dengan ciri-ciri sbb:
Luka hanya mengenai lapisan epidermis.
Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat).
Kulit memucat bila ditekan.
Edema minimal.
Tidak ada blister.
Kulit hangat/kering.
Nyeri dan berkurang dengan pendinginan.
Discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam.
Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari.
2. Partial thickness (derajat II), dengan ciri sbb.:
Dikelompokan menjadi 2, yaitu superpicial partial thickness dan deep partial

thickness.
Luka tampak mengenai epidermis dan dermis.
Luka tampak merah sampai pink.
Terbentuk blister
Edema
Nyeri
Sensitif terhadap udara dingin

Penyembuhan luka : pada superficial partial thickness penyembuhannya14 - 21 hari,

pada deep partial thickness penyembuhannya 21 - 28 hari (penyembuhan bervariasi

tergantung dari kedalaman luka dan ada tidaknya infeksi).

3. Full thickness (derajat III)
Luka tampak mengenai semua lapisan kulit, lemak subkutan dan dapat juga mengenai
permukaan otot, dan persarafan, dan pembuluh darah.
Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat atau hitam.
Tanpa ada blister.
Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras.
Edema.
Sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.
Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan.
Memerlukan skin graft.
Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan preventif.
4. Fourth degree (derajat IV)
Luka mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.
Kulit tampak seperti arang, gosong, dan meninggalkan sisa kehitaman bekas bakaran.
4. Klasifikasi
a. Klasifikasi luka bakar berdasarkan fase terjadinya luka bakar, yaitu:
1) Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami
ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (mekanisme bernafas), dan
circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau
beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran
pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi
adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Gangguan yang terjadi
pada saluran nafas juga dikarenakan adanya eskar melingkar di dada dan trauma
multipel di rongga toraks. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik, seperti
keseimbangan cairan elektrolit atau syok hipovolemia.
2) Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi

menyebabkan proses inflamasi dan infeksi, problem penutupan luka dengan titik
perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju, epitel luas, dan atau pada struktur
atau organ organ fungsional, keadaan hipermetabolisme. Masalah utama pada fase
ini adalah Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan Multi-system Organ
Dysfunction Syndrome (MODS) dan sepsis. Hal ini merupakan dampak dan atau
perkembangan masalah yang timbul pada fase pertama dan masalah yang bermula
dari kerusakan jaringan (luka dan sepsis luka).
3) Fase lanjut.
Fase ini berlangsung setelah penutupan luka sampai terjadinya maturasi jaringan dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah
penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas,
serta kontraktur struktur tertentu akibat proses inflamasi yang hebat dan berlangsung
lama.
b. Berdasarkan berat ringannya luka bakar maka dapat diklasifikasikan menjadi :
1) Luka bakar berat (major burn)
Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50
tahun.
Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama.
Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum.
Adanya cedera inhalasi tanpa memperhitungkan luas luka bakar.
Luka bakar listrik tegangan tinggi.
Disertai trauma lainnya.
Pasien-pasien dengan resiko tinggi
2) Luka bakar sedang (moderate burn)
Luka bakar dengan luas 15 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III

kurang dari 10 %.
Luka bakar dengan luas 10 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40

tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %.

Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak

mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.

3) Luka bakar ringan (minor burn)
Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa.
Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut.

Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan,

kaki, dan perineum.

c. Klasifikasi luka bakar menurut kedalamannya, yaitu:
1) Derajat I
Superficial burn adalah luka bakar permukaan yang tidak terlalu serius dan hanya
mengenai lapisan kulit bagian atas. Pajanan hanya merusak epidermis sehingga masih
menyisakan banyak jaringan untuk dapat melakukan regenerasi. Luka bakar derajat I
biasanya sembuh dalam 5-7 hari dan dapat sembuh secara sempurna. Luka biasanya
tampak sebagai eritema dan timbul dengan keluhan nyeri dan atau hipersensitivitas
lokal. Contoh luka bakar derajat I adalah sunburn.

2) Derajat II
Partial thickness burn (luka bakar parsial) adalah luka bakar yang mengenai sebagian
dari ketebalan kulit. Lesi melibatkan epidermis dan mencapai kedalaman dermis
namun masih terdapat epitel vital yang bisa menjadi dasar regenerasi dan epitelisasi.
Jaringan tersebut misalnya sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat,
jaringan kolagen, dan folikel rambut. Dengan adanya jaringan yang masih sehat, luka
dapat sembuh dalam 2-3 minggu. Gambaran luka bakar berupa gelembung atau bula
yang berisi cairan eksudat dari pembuluh darah karena perubahan permeabilitas
dindingnya, disertai rasa nyeri. Apabila luka bakar derajat II yang dalam tidak
ditangani dengan baik, dapat timbul edema dan penurunan aliran darah di jaringan,
sehingga cedera berkembang menjadi full-thickness burn atau luka bakar derajat III.

3) Derajat III
Full thickness burn adalah luka bakar yang mengenai seluruh ketebalan kulit. Struktur
di bawah kulit pun sering kali mengalami kerusakan. Kerusakan meliputi seluruh
lapisan kulit, dari subkutis hingga organ atau jaringan yang lebih dalam. Pada
keadaan ini tidak tersisa jaringan epitel yang dapat menjadi dasar regenerasi sel
spontan, sehingga untuk menumbuhkan kembali jaringan kulit harus dilakukan
cangkok kulit. Gejala yang menyertai justru tanpa nyeri maupun bula, karena pada
dasarnya seluruh jaringan kulit yang memiliki persarafan sudah tidak intak.

4) Derajat IV
Luka bakar ini telah mencapai jaringan otot ataupun tulang, kerusakan yang
ditimbulkan hingga menimbulkan arang pada anggota yang terbakar.
Semakin luas permukaan tubuh yang terlibat, kemungkinan morbiditas, dan mortalitasnya
meningkat, dan penanganannya juga akan semakin kompleks.

Luas luka bakar

dinyatakan dalam persen terhadap luas seluruh tubuh.

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule
of nine untuk orang dewasa atau rule of wallace yaitu:

1)
2)
3)
4)
5)

Kepala dan leher

Lengan masing-masing 9%
Badan depan 18%, badan belakang 18%
Tungkai maisng-masing 18%
Genetalia/perineum
Total : 100%

: 9%
: 18%
: 36%
: 36%
: 1%

Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala anak jauh
lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Karena perbandingan luas
permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal rumus 10 untuk bayi, dan rumus 1015-20 untuk anak.

Korban harus dibawa ke gawat darurat apabila:derajat 1 dengan luas luka lebih dari 15%,
derajat 2 lebih dari 10%, derajat 3 lebih dari 2%, derajat 4, mengenai wajah, alat kelamin,
persendian, tangan, kaki, luka bakar dengan komplikasi patah tulang, gangguan jalan
nafas, luka bakar akibat tegangan listrik, terjadi pada anak anak dan manula.
5. Patofisiologi

Luka bakar disebabkan karena pengalihan energy dari suatu sumber panas kepada tubuh.
Luka bakar dapat dikelompokkan menjadi luka bakar termal, radiasi atau kimia. Destruksi
jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa
saluran napas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Dalamnya luka bakar tergantung
pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan agen tersebut.
Luka bakar menyebabkan koagulasi jaringan lunak. Seiring dengan peningkatan suhu
jaringan lunak, pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi akan rusak, dan permeabilitas
vaskuler meningkat. Terjadi kehilangan cairan dan viskositas plasma akan meningkat dengan
resultan pembentukan mikrotrombus. Darah dan cairan akan hilang melalui evaporasi
(perubahan molekul misalnya cair menjadi gas) sehingga terjadi kekurangan cairan. Hal
tersebut mengarah

pada kurangnya volume cairan atau terjadinya syok hipovolemik,

tergantung dari banyaknya cairan yang hilang dan respon tubuh terhadap resusitasi.
Meningkatnya permeabilitas menyebabkan cairan di intravaskuler berpindah menuju
intertisiil sehingga menimbulkan edema dan bula yang mengandung banyak elektrolit. Pada
saat yang sama juga terjadi vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik
dalam kapiler. Kehilangan cairan juga diakibatkan oleh penguapan yang berlebihan,
masuknya cairan ke dalam bula yang terbentuk pada luka bakar derajat II, dan pengeluaran
cairan dari keropeng luka bakar derajat III.
Respon metabolik pada luka bakar adalah hipermetabolisme yang merupakan hasil dari
peningkatan

sejumlah

energi,

peningkatan

katekolamin,

peningkatan

temperatur,

metabolisme, dan hiperglikemi karena meningkatnya pengeluaran glukosa untuk kebutuhan

metabolik

yang

kemudian

mengakibatkan

penipisan

cadangan

glukosa

dan

ketidakseimbangan nitrogen oleh karena status hipermetabolisme dan injury jaringan

tersebut. Penguapan berlebihan dari kulit yang rusak juga memerlukan kalori tambahan.
Tenaga yang diperlukan tubuh pada fase ini terutama didapat dari pembakaran protein dari
otot skelet.
Cedera saluran napas atas dapat terjadi akibat panas langsung, cedera inhalasi di bawah glotis
terjadi akibat menghirup produk pembakaran yang tidak sempurna atau gas berbahaya.
Edema laring yang ditimbulkannya dapat menyebabkan hambatan jalan napas dengan gejala
sesak napas, takipnea, stridor. Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka

bakar. Sebagian basis mekanik, kulit sebagai mekanisme pertahanan dari organisme yang
masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk ke
dalam luka. Bila penderita dapat mengatasi infeksi, luka bakar dapat sembuh dengan
meninggalkan cacat berupa parut. Bila luka bakar menyebabkan cacat, terutama bila luka
mengenai wajah sehingga rusak berat, penderita mungkin mengalami beban kejiwaan berat
dan gangguan citra tubuh. Oleh karena itu, prognosis luka bakar ditentukan oleh dalam, luas,
dan letak luka. Usia dan kesehatan pasien sebelumnya akan sangat mempengaruhi prognosis.
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Hitung darah lengkap (CBC)
b. Nilai analisis gas darah arteri : asidosis metabolic (pH turun, tekanan parsial karbon
dioksida [Pco2] naik, dan tekanan parsial oksigen [PO2] menurun.)
c. Kadar elektrolit serum : menurun karena menghilang ke daerah trauma dan ruang
d.

interstisial.
Kadar glukosa serum : meningkat karena glikoneogenesis atau pemecahan glikogen

e.
f.

akibat stress.
Nitrogen urea darah (BUN) : meningkat karena kerusakan jaringan dan oliguria.
Kadar protein serum : menurun disebabkan oleh pemecahan protein karena kebutuhan

g.
h.

energi yang meningkat.

Foto thoraks
Morfologi: pada pemeriksaan makroskopik luka bakar full-thickness tampak putih atau
gosong, kering dan anestetik (karena rusaknya ujung-ujung saraf). Luka partial-thickness
tampak merah muda atau bercak disertai lepuh serta nyeri, bergantung pada

i.

kedalamannya.
Histology: pada pemeriksaan histology jaringan yang mati memperlihatkan nekrosis
koagulasi. Jaringan hidup di dekatnya cepat mengalami peradangan disertai akumulasi sel
radang dan eksudasi hebat.

7. Penatalaksanaan
Perawatan sebelum di rumah sakit (pre-hospital care)
Perawatan sebelum klien dibawa ke rumah sakit dimulai pada tempat kejadian luka bakar
dan berakhir ketika sampai di institusi pelayanan emergensi. Pre-hospital care dimulai
dengan memindahkan/menghindarkan klien dari sumber penyebab luka bakar dan atau
menghilangkan sumber panas.

1. Lakukan langkah 6c, yaitu : clothing, cooling, cleaning, chemoprophylaxis, covering

and comforting (contoh pengurang nyeri). Untuk pertolongan pertama dapat
dilakukan langkah clothing dan cooling, kemudian dilakukan pada fasilitas kesehatan.

Clothing : singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian
yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase
cleaning.

Cooling : Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air
mengalir selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal,
terutama pada anak dan orang tua). Cara ini efektif samapai dengan 3 jam setelah
kejadian luka bakar. Kompres dengan air dingin sebagai analgesik untuk luka
yang terlokalisasi. Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah
vasokonstriksi sehingga justru akan memperberat derajat luka dan risiko
hipotermia. Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata,
siram dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit atau lebih. Bila
penyebab luka bakar berupa bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit
baru disiram air yang mengalir.

Cleaning : pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa

sakit. Dengan membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan
lebih cepat dan risiko infeksi berkurang.

Chemoprophylaxis : pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih
dalam dari superficial partial- thickness. Pemberian krim silver sulvadiazin untuk
penanganan infeksi dapat diberikan kecuali pada luka bakar superfisial. Tidak
boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayi baru
lahir, ibu menyususi dengan bayi kurang dari 2 bulan.

Covering : penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai dengan derajat
luka bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan
lainnya. Pembalutan luka yang dilakukan setelah pendinginan bertujuan untuk
mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit akibat
luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan lainnya,
menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi.

Comforting : dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri, berupa

paracetamol dan codein (PO-per oral)- 20-30mg/kg, morphine (IV-intra vena)
0,1mg/kg diberikan dengan dosis titrasi bolus, morphine (I.M-intramuskular)
0,2mg/kg.

2. Kaji ABC (airway, breathing, circulation):

Airway and Breathing

Perhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak berwana jelaga (black
sputum), gagal napas, bulu hidung yang terbakar, bengkak pada wajah, dan edema
laring.

Circulation
Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan luas luka bakar untuk
perhitungan pemberian cairan. Pemberian cairan intravena diberikan bila luas luka
bakar >10%. Bila kurang dari itu dapat diberikan cairan melalui oral. Cairan
merupakan komponen penting karena pada luka bakar terjadi kehilangan cairan
baik melalui penguapan karena kulit yang berfungsi sebagai proteksi sudah rusak
dan mekanisme dimana terjadi perembesan cairan dari pembuluh darah ke
jaringan sekitar pembuluh darah yang mengakibatkan timbulnya pembengkakan
(edema). Bila hal ini terjadi dalam jumlah yang banyak dan tidak tergantikan
maka volume cairan dalam pembuluh darah dapat berkurang dan mengakibatkan
kekurangan cairan yang berat dan mengganggu fungsi organ-organ tubuh.

3. Kaji adanya trauma yang lain

4. Pertahankan panas tubuh
5. Perhatikan kebutuhan untuk pemberian cairan intravena
6. Transportasi (segera kirim klien ke rumah sakit).

Menurut Grace dan Borley (2006) penatalaksanaan penting untuk luka bakar dibagi
menjadi tiga penangananan:
a. Penanganan luka bakar umum

1) Mulai resusitasi (ABC, buat jalur intravena, berikan O2).

2) Nilai ukuran luka bakar (aturan 9 dari wallen).
b. Penanganan luka bakar berat (luka bakar > 20% pada orang dewasa dan >
10% pada anak)
1) Pantau nadi, TD, suhu, keluaran urin. Berikan analgesia adekuat melalui IV.
Pertimbangkan selang nasogastrik (nasogastric tube, NGT), berikan profilaksis
tetanus.
2) Berikan cairan melalui IV berdasarkan formula Muir-Barclay: % luka bakar x
berat badan dalam Kg/2 = satu aliquot cairan. Berikan 6 aliquot cairan selama 36
jam pertama dengan urutan 4, 4, 4, 6, 6, 12 jam dari waktu terjadinya luka bakar.
Biasanya menggunakan larutan koloid, albumin atau plasma.
3) Pertimbangkan untuk merujuk ke pusat luka bakar.
c. Luka bakar ringan (luka bakar < 20% pada orang dewasa dan < 10% pada
anak).
1) Terapi terbuka: bersihkan luka dan biarkan terpapar pada lingkungan khusus yang
bersih.
2) Terapi tertutup: tutup luka dengan kasa yang telah dibasahi dengan klorheksidin
atau silver sulfadiazine yang ditutup tipis.
3) Debridement atau skin graft.
Terapi Penggantian Cairan
Kebutuhan cairan yang diproyeksikan dalan 24 jam pertama dihitung berdasarkan
luas luka bakar. Resusitasi cairan yang adekuat menghasilkan sedikit penurunan
volume darah selama 24 jam pertama pasca luka bakar dan mengembalikan kadar
plasma pada nilai yang normal pada akhir periode 48 jam. Beberapa rumus telah
dikembangkan untuk memperbaiki kehilangan cairan berdasarkan estimasi persentase
luas permukaan tubuh yang terbakar dan berat badan pasien.

Rumus Konsesus
Lartutan ringer laktat (atau larutan saline seimbang lainnya): 2-4 ml x kg berat
badan x % luas luka bakar. Separuh diberikan dalam 8 jam pertama: sisanya
diberikan dalam 16 jam berikutnya.

Rumus Evans
1. Koloid

: 1ml x kg berat badan x % luas luka bakar

2. Elektrolit (Salin) : 1ml x kg berat badan x % luas luka bakar

3. Glukosa (5%dalam air): 2000 ml untuk kehilangan insensible

Hari 1 : separuh diberikan dalam 8 jam pertama, separuh diberikan dalam 8 jam
pertama: separuh sisanya dalam 16 jam berikutnya
Hari 2 : separuh dari cairan elektrolit dan koloid yang diberikan pada hari
sebelumnya: seluruh penggantian cairan insesibel
Maksimum 10.000 ml selama 24 jam. Luka bakar derajat dua dan tiga yang
melebihi 50% luas permukaan tubuh dhitung berdasarkan 50% luas permukaan
tubuh.

Rumus Brooke Army

1. Koloid

: 0,5ml x kg berat badan x % luas luka bakar

2. Elektrolit (RL)

: 1,5 ml x kg berat badan x % luas luka bakar

3. Glukosa (5%dalam air): 2000 ml untuk kehilangan insensible

Hari 1 : separuh diberikan dalam 8 jam pertama: separuh sisanya dalam 16 jam
berikutnya
Hari 2 : separuh dari cairan koloid: separuh dari cairan elektrolit: seluruh
penggantian cairan insensibel
Luka bakar derajat dua dan tiga yang melebihi 50% luas permukaan tubuh
dhitung berdasarkan 50% luas permukaan tubuh.

Rumus Parkland/Baxter
Larutan Ringer Laktat: 4 ml kg berat badan x % luas luka bakar
Hari 1 : Separuh diberikan dalam 8 jam pertama: separuh sisanya dalam 16 jam
berikutnya
Hari 2 : Bervariasi. Ditambahkan koloid

Larutan Salin Hipertonik

Larutan pekat natrium klorida (NaCl) dan laktat dengan konsentrasi 250-300mEq
natrium

perliter

yang

diberikan

pada

kecepatan

yang

cukup

untuk

mempertahankan volume keluaran urine yang diinginkan. Jangan meningkatkan

kecepatan intfus selama 8 jam pertama pasca luka bakar. Kadar natrium serum
harus dipantau ketat.
Tujuan: meningkatkan kadar natrium serum dan osmolalitas untuk mengurangi
edema dan mencegah komplikasi paru.

8. Komplikasi

Syok hipovolemik

Kekurangan cairan dan elektrolit

Hypermetabolisme

Infeksi

Gagal ginjal akut

Masalah pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastric, pneumonia

bakteri, edema.

Paru dan emboli

Sepsis pada luka

Ilius paralitik

SIRS (Systemic Inflamatory Response Syndrome) bervariasi tergantung

etiologi. Komplikasi yang mungkin terjadi pada SIRS adalah gagal napas, Acute
Respiratory Distress Syndrome (ARDS), dan pneumonia nosokomial, gagal ginjal,
perdarahan saluran cerna, dan stres gastritis, anemia, trombosis vena dalam (Deep Vein
Thrombosis/DVT), hiperglikemia, dan Disseminated intravascular coagulation (DIC).

9. Prognosis
Prognosis lebih baik pada anak dengan usia di atas 5 tahun dan pada dewasa dengan usia
kurang dari 40 tahun. Prognosis pasien luka bakar juga dipengaruhi oleh dalam dan luasnya
luka bakar, serta ada tidaknya cedera inhalasi yang menyertai.
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1.
Pengkajian
Tgl/ Jam

: 7 Des 2012 / 10.00

No. RM

: 0181234

Triage

: P1/ P2/ P3

Diagnosis Medis : Kombustio derajat II

Transportasi

: Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain

Identitas

Nama

: Tn. K

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 44 tahun

Alamat

: Panjer

Agama

: Hindu

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan

: SMA

Sumber Informasi

Pekerjaan

: Tukang mie bakso Hubungan

AIRWAY

Suku/ Bangsa : Bali

Keluhan Utama

Jalan Nafas : Paten

Tidak Paten

Obstruksi : Lidah

Cairan

:: Nyeri luka bakar

Benda Asing Tidak Ada

Muntahan Darah
Suara Nafas :

: Pasien

Oedema

Snoring

Gurgling

crowing

Tidak ada

BREATHING

Keluhan Lain: RR: 28 x/menit

Masalah Keperawatan: -

Nafas

: Spontan

Tidak Spontan

Gerakan dinding dada: Simetris

Irama Nafas : Cepat

Asimetris

Dangkal Normal

Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur

Jenis

: Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke

Suara Nafas : Vesikuler Wheezing

Sesak Nafas : Ada

Tidak Ada

Cuping hidung Ada

Tidak Ada

Ronchi

Retraksi otot bantu nafas : Ada

Tidak Ada

Pernafasan : Pernafasan Dada

Pernafasan Perut

RR : 28 x/mnt
Keluhan Lain:

Lain

Masalah Keperawatan:
Ketidakefektifan Pola Nafas
Nadi

: Teraba

Tidak teraba

N: 120 x/mnt

CIRCULATION

Tekanan Darah : 130/100 mmHg

Pucat

: Ya

Tidak

Sianosis

: Ya

Tidak

CRT

: < 2 detik > 2 detik

Akral

: Hangat

Dingin

S: 36 oC

Pendarahan : Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc

Turgor

: Elastis

Diaphoresis: Ya

Tidak ada

Lambat
Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah Luka bakar

Keluhan Lain: ... ...
Masalah Keperawatan:
Resiko Ketidakseimbangan Volume Cairan

DISABILITY

Kesadaran: Composmentis Delirium Somnolen Koma

GCS

: Eye: 4

Verbal: 5

Motorik: 6

Pupil

: Isokor

Unisokor

Pinpoint

Refleks Cahaya: Ada

Tidak Ada

Refleks fisiologis: Patela (+/-) Lain-lain

Refleks patologis : Babinzky (+/-) Kernig (+/-) Lain-lain ... ..
Kekuatan Otot :

555

555

555

555

Keluhan Lain :
Masalah Keperawatan: EXPOSURE

Medriasis

Deformitas : Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Contusio

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Abrasi

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Penetrasi

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Laserasi

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Edema

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Luka Bakar : Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Grade : II (36%)
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka

: ... ...

Warna dasar luka: ... ...

Kedalaman : ... ...
Lain-lain
: Terdapat blister yang berisi cairan bening pada luka bakar
Masalah Keperawatan: Kerusakan Integritas Kulit

Monitoring Jantung : Sinus Bradikardi

Sinus Takikardi

Saturasi O2 : 95%
Kateter Urine : Ada

Tidak

Pemasangan NGT : Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...

Tidak

Pemeriksaan Laboratorium :
a) Hitung

darah

lengkap

peningkatan

Ht

awal

menunjukkan

FIVE INTERVENSI

hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/kehilangan cairan.

Anemia menunjukkan terjadinya lisis sel darah merah.
b) Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan
SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada
kehilangan air.
c) Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan
interstitiil/ganguan pompa natrium.
d) Urine analysis : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan
kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein.
e) Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi.
f)

Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka

bakar selanjutnya

Lain-lain: ... ...

Masalah Keperawatan:
Nyeri : Ada
Tidak
GIVE COMFORT

Problem

: Luka bakar

Qualitas/ Quantitas : Seperti ditusuk-tusuk atau berdenyut

Regio

: Dada depan, abdomen depan, paha depan dan

selangkangan
Skala

: 7 (0-10)

Timing

: Terus-menerus

Lain-lain
: ... ...
Masalah Keperawatan: Nyeri Akut

(H 10 SAMPLE

Keluhan Utama

: Nyeri luka bakar

Mekanisme Cedera (Trauma)

: Aselerasi

Sign/ Tanda Gejala

: Blister berisi cairan bening pada luka bakar

Allergi

:-

Medication/ Pengobatan

:-

Past Medical History

: Riwayat Penyakit sebelumnya

Last Oral Intake/Makan terakhir: -

(H2) HEAD TO TOE

Event leading injury

: Tersiram air panas
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah

:-

Leher

:-

Dada

: Terdapat luka bakar

Abdomen dan Pinggang

: Abdomen depan terdapat luka bakar

Pelvis dan Perineum

:-

Ekstremitas

: Paha depan dan selangkangan terdapat luka

bakar
Masalah Keperawatan: Gangguan Citra Tubuh , Hambatan Mobilitas
Fisik

2.

Analisa Data

NO
1
DS :

DATA

ETIOLOGI
Luka bakar

- Klien mengeluh sesak

napas
DO :

napas
Mengenai dada bagian
anterior

- Irama napas cepat dan

dangkal
- Dispnea
- Terlihat penggunaan otot
bantu napas
- RR : 28x/mnt

MASALAH
Ketidakefektifan
pola

Kesulitan pada pergerakan

dinding dada (ekspansi
menurun)
Kesulitan bernapas

Pernapasan dangkal
RR : 28x/mnt

Ketidakefektifan pola napas

Luka Bakar

DS :
- Klien

mengatakan

tersiram air panas

Risiko
ketidakseimbangan

Kerusakan kapiler

volume cairan

DO :
- Terdapat luka bakar pada
dada, perut, paha, dan

Permeabilitas kapiler
meningkat

selangkangan
Kehilangan cairan plasma,
protein, elektrolit ke dalam
spasium interstitial
Hemokonsentrasi,
hipovolemia, hipokalemia
Risiko ketidakseimbangan
3

volume cairan
Luka bakar

DS :
- Klien

mengatakan

tersiram air panas

DO :

Kerusakan
kulit

Mengenai kulit (epidermis,

dermis)

- Terdapat luka bakar pada

dada, perut, paha, dan

Kerusakan lingkungan kulit

selangkangan
- Terdapat blister berisi

(terdapat blister berisi cairan

bening

cairan bening
Kerusakan integritas kulit

integritas

DS :

Luka bakar

- Klien mengeluh nyeri

- Skala nyeri 7
DO :
-

Nyeri akut

Mengenai kulit (epidermis,

dermis)

Klien terlihat meringis

TD : 130/100 mmHg
HR : 120x/mnt
RR : 28x/mnt

Kerusakan lingkungan kulit

(terdapat blister berisi cairan
bening
Pemajanan ujung kulit
Menekan ujung-ujung syaraf
nyeri perifer
Nyeri akut

3.
1)

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan deformitas dada ditandai dengan
irama napas cepat dan dangkal, dispnea, penggunaan otot bantu pernapasan, RR :

2)
3)

28x/mnt
Risiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan luka bakar
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan suhu ekstrem (air panas) ditandai

4)

dengan kerusakan pada lapisan kulit, gangguan pada permukaan kulit

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan klien mengatakan
nyeri pada area luka bakar, skala nyeri 7 dirasakan terus menerus, klien terlihat meringis,

5)

TD : 130/100 mmHg, HR : 120x/mnt, RR : 28x/mnt

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan keterbatasan

rentang pergerakan sendi, kesulitan membolak-balik posisi, pergerakan lambat

6)
Gangguan citra tubuh berhubungan dengan biofisik ditandai dengan klien
mengatakan malu dengan keadaan tubuhnya sekarang, klien terus memperhatikan area
7)

tubuh yang mengalami luka bakar.

Keletihan berhubungan dengan status penyakit (luka bakar) ditandai dengan
peningkatan kebutuhan istirahat, klien mengatakan merasa lelah, klien terlihat lesu

8)

Risiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer (kerusakan integritas kulit)

tidak adekuat
9)
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor
biologis (hipoproteinemia) ditandai dengan kurang minat pada makanan, berat badan
menurun 20% atau lebih di bawah berat badan ideal, membrane mukosa pucat
Diagnosa Prioritas:
1)
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan deformitas dada ditandai dengan
irama napas cepat dan dangkal, dispnea, penggunaan otot bantu pernapasan, RR :
2)
3)

28x/mnt
Risiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan luka bakar
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan suhu ekstrem (air panas) ditandai

dengan kerusakan pada lapisan kulit, gangguan pada permukaan kulit

4)
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan klien mengatakan
nyeri pada area luka bakar, skala nyeri 7 dirasakan terus menerus, klien terlihat meringis,
TD : 130/100 mmHg, HR : 120x/mnt, RR : 28x/mnt

4.
No
1

Intervensi
Diagnosa
Ketidakefektifan
napas

Tujuan (Outcome)
Intervensi Keperawatan
pola Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC Label >> Airway Management

berhubungan x jam, diharapkan pola napas pasien 1. Auskultasi suara napas, catat hasil penurunan

dengan deformitas dada efektif dengan kriteria hasil:

daerah ventilasi atau tidak adanya suara

ditandai dengan irama NOC Label >> Respiratory Status: Airway

napas cepat dan dangkal, patency

adventif
2. Monitor pernapasan dan status oksigen yang

sesuai
Tidak tampak penggunaan otot bantu 3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
bantu pernapasan, RR :
napas
potensial ventilasi

Menunjukkan
jalan
nafas
yang
paten
(klien
28x/mnt
NIC Label >> Respiratory Monitoring
tidak merasa tercekik, irama nafas reguler,
1. Monitor kecepatan, ritme, kedalaman dan
frekuensi pernafasan dalam rentang
usaha pasien saat bernapas
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
2. Catat pergerakan dada, simetris atau tidak,
NOC Label >> Vital Signs
menggunakan otot bantu pernapasan atau tidak
3.
Monitor pola napas: bradypnea, tachypnea,
Frekuensi napas normal (16 20 x/ menit)
dispnea, penggunaan otot

NOC

Label

>>

Respiratory

Tidak ada sianosis dan dyspnea

Risiko

Setelah

diberikan

hiperventilasi, respirasi kussmaul, respirasi

cheyne-stokes.

Ventilation

status

asuhan

NIC Label >> Oxygen Therapy

Bersihkan area mulut, hidung, jika diperlukan

Pertahankan kepatenan jalan napas
Monitor jumlah aliran oksigen
Monitor efektivitas terapi oksigen
keperawatan NIC Label >> Fluid/Electrolyte Management

ketidakseimbangan
volume
berhubungan
luka bakar

selama

...

jam

diharapkan

Monitor

serum
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium yang

terkait perubahan cairan atau tingkat elektrolit

Berikan cairan yang adekuat
Berikan intake oral
Monitor status hemodinamik klien
Kaji
membran
mukosa
klien
untuk

cairan ketidakseimbangan volume cairan tidak terjadi

dengan dengan outcome :
NOC Label >> Fluid Balance

Tekanan

(sistolic 100-130 dan diastolic 70-90)

HR dalam batas normal (60-100 x/menit)

darah

dalam

batas

normal

NOC Label >> Burn Recovery

Granulasi Jaringan baik

Persen dari luas luka bakar berkurang
Suhu tubuh stabil

NOC Label >> Hydration

Urin output 0,5-1 cc/kgBB

Mukosa membran lembab

NOC Label >> Keseimbangan Asam Basa

dan Elektrolit

RR dalam batas normal (16 20 x/menit)

Hematokrit dalam batas normal
BUN dan Kreatinin dalam batas normal

keabnormalitas

mengindikasikan

tingkat

adanya

keseimbangan cairan dan elektrolit

Monitor kehilangan cairan

elektrolit

perubahan

integritas

Elektrolit Serum dalam batas normal

Albumin serum dalam batas normal
Setelah diberikan asuhan keperawatan

NIC Label >> Wound Care

berhubungan

selama ... x ...jam diharapkan integritas kulit

Lakukan monitor terhadap karakteristik luka,

dengan suhu ekstrem (air

klien mengalami peningkatan dengan kriteria

panas) ditandai dengan

hasil :

termasuk drainase, warna, ukuran, dan aroma.

Bersihkan luka dengan normal saline secara

kerusakan pada lapisan

NOC Label >> Wound Healing : Secondary

kulit,

Intention

tepat.
Lakukan wound dressing sesuai tipe luka.
Pertahankan teknik steril selama melakukan

perawatan luka, secara tepat.

Lakukan penggantian dressing secara tepat
Jelaskan pada klien dan keluarga tentang

Kerusakan
kulit

gangguan

permukaan kulit

pada

Ukuran lesi pada kulit klien berkurang.

Inflamasi pada luka berkurang.
Granulasi dalam jaringan subkutan klien

meningkat.
Eritema kulit sekitarnya berkurang
Tidak ada blister pada daerah luka bakar

tanda dan gejala infeksi

NOC Label >> Tissue Integrity : Skin & NIC Label >> Skin Care : Topical Treatments
Beri antibiotic topikal pada area yang terkena
Mucous Membranes
Beri antiinflamasi topical pada area yang
Suhu kulit normal
terkena
Jaringan parut tidak ada
Memeriksa kulit setiap hari untuk yang
Integritas kulit normal
Lesi kulit tidak ada
berisiko mengalami kerusakan
Catat derajat kerusakan kulit
Eritema tidak ada
NIC Label >> Skin surveillance

Periksa kulit dan membrane mukosa terkait

adanya kemerahan, hangat, edema, atau

drainase
Pantau warna dan suhu kulit
Catat perubahan kondisi kulit dan membrane
mukosa

Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC Label >> Pain Management
dengan agen cedera fisik ..x
ditandai

dengan

jam

diharapkan

nyeri

klien

klien berkurang dengan kriteria hasil :

mengatakan nyeri pada

area luka bakar, skala
nyeri 7 dirasakan terus
meringis, TD : 130/100
mmHg, HR : 120x/mnt,

Suhu tubuh klien dalam batas normal 36,5

0

C- 37,5 C (skala 5)
Respiratory rate dalam batas normal 16-

20 x/menit (skala 5)
Denyut nadi radial dalam batas normal

Lakukan

pengkajian

komprehensif

nyeri

termasuk lokasi, karakteristik, onset/durasi,

NOC Label >> Vital Sign

menerus, klien terlihat

RR : 28x/mnt

frekwensi, kwalitas, intensitas atau derajat

nyeri, dan faktor yang menimbulkan.

Observasi reaksi non verbal terhdapat nyeri
Pastikan pasien mendapat perhatian mengenai

perawatan dengan analgesic

Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
menggai informasi terhadap pengalaman nyeri

60-100 x/menit (skala 5)

dan cara pasien merespon terjadinya nyeri

Gali pengetahuan dan kepercayaan klien

NOC Label >> Pain Level

Klien melaporkan adanya rasa nyeri yang

ringan (skala 4)
Klien tidak mengerang atau menangis

terhadap rasa sakitnya (skala 5)

Klien tidak menunjukkan rasa sakit akibat
nyerinya (skala 5)

NOC Label >> Pain Control

mengenai nyeri
Tanyakan pada klien kapan nyeri menjadi
lebih buruk dan apa yang dilakukan untuk

menguranginya
Ajarkan prinsip dari manajemen nyeri
Ajari pasien untuk menggunakan medikasi
nyeri yang adekuat

NIC Label >> Analgesic Administration

Ketahui lokasi, karakteristik, kualitas, dan

Klien menyadari onset terjadinya nyeri

derajat nyeri sebelum memberikan pasien

dengan baik (skala 5)

Klien dapat menjelaskan faktor penyebab

timbulnya nyeri dengan sering (skala 4)

Klien sering menggunakan tindakan

medikasi
Lakukan pengecekan terhadap riwayat alergi
Pilih analgesic yang sesuai atau kombinasikan

pencegahan ( skala 4)
Sering menggunakan pengobatan non

analgesic saat di resepkan anagesik lebih dari

Monitor tanda-tanda vital sebelum dan setelah
diberikan analgesic dengan satu kali dosis atau

farmakologis untuk meredakan rasa sakit

(skala 4)
Kadang-kadang menggunakan analgesic

tanda yang tidak biasa dicatat perawat

Evaluasi keefektian dari analgesic

jika dianjurkan (skala 3)

NOC Label >> Discomfort Level
5.
No

Nyeri dalam skala ringan (skala 4)

Evaluasi
Diagnosa Keperawatan

Evaluasi

Ketidakefektifan

pola

napas NOC Label >> Respiratory Status: Airway patency

berhubungan.

Tidak tampak penggunaan otot bantu napas

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas
reguler, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

NOC Label >> Vital Signs

Frekuensi napas normal (16 20 x/ menit)

NOC Label >> Respiratory status : Ventilation

Tidak ada sianosis dan dyspnea
2

Risiko
volume

ketidakseimbangan NOC Label >> Fluid Balance

cairan

dengan luka bakar

berhubungan

Tekanan darah dalam batas normal (sistolic 100-130 dan diastolic 70-90)
HR dalam batas normal (60-100 x/menit)

NOC Label >> Burn Recovery

Granulasi Jaringan baik

Persen dari luas luka bakar berkurang
Suhu tubuh stabil

NOC Label >> Hydration

Urin output 0,5-1 cc/kgBB

Mukosa membran lembab

NOC Label >> Keseimbangan Asam Basa dan Elektrolit

Kerusakan
berhubungan
ekstrem

(air

integritas

kulit

NOC Label >> Wound Healing : Secondary Intention

dengan

suhu

panas)

ditandai

dengan kerusakan pada lapisan

kulit, gangguan pada permukaan
kulit

RR dalam batas normal (16 20 x/menit)

Hematokrit dalam batas normal
BUN dan Kreatinin dalam batas normal
Elektrolit Serum dalam batas normal
Albumin serum dalam batas normal

Ukuran lesi pada kulit klien berkurang.

Inflamasi pada luka berkurang.
Granulasi dalam jaringan subkutan klien meningkat.
Eritema kulit sekitarnya berkurang
Tidak ada blister pada daerah luka bakar

NOC Label >> Tissue Integrity : Skin & Mucous Membranes

Suhu kulit normal

Jaringan parut tidak ada
Integritas kulit normal
Lesi kulit tidak ada
Eritema tidak ada
Nyeri akut berhubungan dengan NOC Label >> Vital Sign
agen cedera fisik ditandai dengan
klien mengatakan nyeri pada area
luka

bakar,

skala

nyeri

Suhu tubuh klien dalam batas normal 36,5 0C- 37,5 0C (skala 5)
Respiratory rate dalam batas normal 16-20 x/menit (skala 5)
Denyut nadi radial dalam batas normal 60-100 x/menit (skala 5)

dirasakan terus menerus, klien NOC Label >> Pain Level

terlihat meringis, TD : 130/100
mmHg, HR : 120x/mnt, RR :
28x/mnt

Klien melaporkan adanya rasa nyeri yang ringan (skala 4)

Klien tidak mengerang atau menangis terhadap rasa sakitnya (skala 5)
Klien tidak menunjukkan rasa sakit akibat nyerinya (skala 5)

NOC Label >> Pain Control

Klien menyadari onset terjadinya nyeri dengan baik (skala 5)

Klien dapat menjelaskan faktor penyebab timbulnya nyeri dengan sering (skala 4)
Klien sering menggunakan tindakan pencegahan ( skala 4)
Sering menggunakan pengobatan non farmakologis untuk meredakan rasa sakit (skala

4)
Kadang-kadang menggunakan analgesic jika dianjurkan (skala 3)

NOC Label >> Discomfort Level

Nyeri dalam skala ringan (skala 4)