CASE REPORT

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. A

Umur

: 29 thn

Alamat

: Desa Nagrah, RT09/RW02, Jl. Cagak, Sari Ater

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan suami

: Lurah

ANAMNESA
(Penderita dirujuk dari bidan dengan keterangan kehamilan lewat
bulan sekitar 43-44 minggu kehamilan)
Keluhan utama : Mules-mules
Anamnesis khusus

G2P1A0 merasa dirinya hamil 10 bulan datang dengan keluhan

mules mules 24 jam SMRS dan merasa hamil lewat bulan.
Mules-mules masih dirasakan jarang dan waktu mules sebentar.
Keluhan keluar lendir campur darah disangkal. Keluhan keluar
cairan banyak dari jalan lahir disangkal. Gerakan anak masih
dirasakan oleh ibu.
Riwayat perdarahan sebelumnya diakui yaitu sekitar usia
kehamilan 6 bulan selama 3 hari, oleh karena itu penderita
berobat ke RS Perkebunan, penderita di USG dan dikatakan
plasenta letak rendah tapi tidak menutupi jalan lahir. Riwayat
sakit asma disangkal. Riwayat sering haus, sering kencing, sering
makan dan minum serta BB yang menurun disangkal. Riwayat
penyakit jantung dan darah tinggi disangkal.

RIWAYAT OBSTETRI:
1. Bidan, 12 tahun, hamil selama 11 bulan, spontan, langsung
menangis, 3150gr, , hidup
2. Hamil ini
KETERANGAN TAMBAHAN:
Riwayat Marital:
Menikah :

, 15 th, SMP, IRT

, 37 th, SMA, Kepala Lurah

Riwayat kontrasepsi:
1. KB Suntik 3 bulan selama 11 tahun, September 1994 hingga
Agustus 2005
2. KB Pil selama 1 bulan, hanya November 2005
Alasan berhenti memakai KB karena ingin hamil lagi.

Riwayat PNC:
Bidan, 12 kali, Pertama kali memeriksakan kehamilan sejak umur
kehamilan 2 bulan. 1x/bulan sampai umur kehamilan 8 bulan, 2
minggu sekali sampai umur kehamilan 9 bulan, selanjutnya
seminggu sekali. Mendapat imunisasi TT 2x dan vitamin.
HPHT

TP

HAID

01-12-05

08-09-06

Menarche

: 14 tahun

Siklus

: Teratur, kira-kira 28 hari

Lama

: Kurang lebih 1 minggu

Jumlah

: Mengganti 2 pembalut per hari

Sifat

: Tidak ada bekuan, tidak nyeri

STATUS PRAESENS
Status Generalis:

KU : komposmentis
Tanda vital : T: 100/70 mmHgN: 88x/menit
R: 20x menit

S: afebris

Berat badan : 52 kg
Tinggi badan : 158 cm
Pemeriksaan Fisik:
Kepala

: Konjungtiva
Sklera

Leher

Thoraks

: KGB

Ekstremitas

: tidak ikterik
: tidak teraba membesar

JVP

: tidak meningkat

Kelenjar thyroid

: tidak teraba membesar

: Jantung
Paru-paru

Abdomen

: tidak anemis

: BJ S1-S2 murni reguler

: Sonor, VBS ki=ka, Rh -/-, Wh -/-

: Cembung, lembut, DM (-) , pekak samping (-), pekak pindah (-)

Hepar

: sulit dinilai

Lien

: sulit dinilai

: Edema

: -/-

Varises

: -/-

STATUS OBSTRETRIKUS
Pemeriksaan Luar
Tinggi Fundus : 32 cm
Lingkar Perut : 95 cm
Letak Anak

: kepala, 4/5, pu-ki

BJA

: 140-144 x/menit

His/10mnt

: 1-2x/15

TBBA

: 3000 gr

Pemeriksaan Dalam
V/U
Inspekulo:

:t. a. k.

Pembukaan

: 1-2 cm

Ketuban

: [+]

Vagina touche:
Portio

: tebal dan lunak

Kepala

: St -3, SS tdk jelas

LABORATORIUM
Tidak dilakukan
RESUME
Seorang wanita usia 29 tahun (G 2P1A0) merasa hamil 10 bulan
datang dengan keluhan utama mulesmules. Sejak 24 jam SMRS
penderita mengeluh mules-mules yang masih dirasakan jarang dan
waktu mules sebentar. Gerakan anak masih dirasakan oleh ibu.
Riwayat perdarahan sebelumnya diakui yaitu sekitar usia kehamilan
6 bulan selama 3 hari, oleh karena itu penderita berobat ke RS
Perkebunan, penderita di USG dan dikatakan plasenta letak rendah
tapi tidak menutupi jalan lahir.
Status praesens dalam batas normal. Status obstetrikus pada
pemeriksaan luar: Tinggi Fundus

: 32 cm, Lingkar Perut: 95 cm,

Letak Anak: kepala, 4/5, pu-ki, BJA: 140-144 x/menit, His/10mnt

1-2x/15, TBBA: 3000 gr. Pada pemeriksaan dalam: V/U:t. a. k.

Inspekulo: Pembukaan: 1-2 cm, Ketuban: [+].
Vagina touche: Portio: tebal dan lunak, Kepala: St -3, SS tdk jelas.
USUL PEMERIKSAAN
- USG

DIAGNOSIS
G2P1A0 Parturient Serotinus 43-44 minggu Kala I Fase Laten +
anak tunggal + letak kepala + anak hidup

RENCANA PENGELOLAAN
Umum:

IVFD Dextrose 5% 20 gtt/menit

Observasi BJA, His, TNRS, miring kiri

Khusus:

Drip Oksitosin 5 IU dalam Dextrose 5% 20-60 gtt/menit

Amniotomi

Informed Consent untuk SC apabila induksi gagal.

Cross match & sedia darah untuk persiapan SC

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

PERMASALAHAN
1. Mengapa pasien ini didiagnosis kehamilan serotinus?

Kehamilan

serotinus

atau

kehamilan

lewat

waktu

menurut American College of Obstetricians and Gynecologists

(1997) adalah kehamilan 42 minggu lengkap (294 hari) atau
lebih dihitung dari hari pertama haid terakhir atau 40 minggu
(280 hari) dari hari terjadinya ovulasi. Istilah 42 minggu
lengkap berarti harus melewati 41 minggu 7 hari. Kehamilan
antara 41 minggu 1 hari dan 41 minggu 6 hari tidak dikatakan
42 minggu lengkap.
Pada pasien ini, dikatakan bahwa HPHT nya 1 Desember
2005. Menurut rumus Naegele bahwa taksiran pesalinannya
adalah 8 September 2006. sedangkan bila dihitung sampai
saat ini (tanggal 3 Oktober 2006), maka usia kehamilannya
adalah 43-44 minggu.
Pengukuran

tinggi

fundus

uteri

juga

menunjukkan

penurunan, karena janin tidak tumbuh besar lagi sedangkan

air ketuban mulai berkurang.
Pada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan USG
sebagai pemeriksaan penunjang untuk memperkuat diagnosis
kehamilan serotinus.
2. Bagaimana etiologi terjadinya kehamilan serotinus?
Etiologi kehamilan lewat waktu belum diketahui dengan
pasti. Beberapa kondisi yang berhubungan dengan kehamilan
lewat

waktu

diantaranya

ialah

anencephaly,

hipoplasia

adrenal janin, tidak adanya pituitari pada janin, defisiensi

enzim sulfatase plasenta. Kehamilan lewat waktu juga bisa
disebabkan oleh adanya variasi sistem hormon pelepas
kortikotropin (CRH) selama kehamilan, seperti perubahan
pada jumlah atau ekspresi reseptor miometrium, perubahan
mekanisme transduksi sinyal, atau peningkatan kapasitas
protein pengikat CRH untuk mengikat dan menginaktivasi
CRH. Faktor lainnya menurut penelitian Vaisanen-Tommiska

dan kawan-kawan (2004) adalah berkurangnya pelepasan

nitrit oksida serviks.
Walaupun

etiologi

kehamilan

lewat

waktu

belum

sepenuhnya dimengerti, keadaan-keadaan klinis di atas pada

umumnya memperlihatkan suatu gambaran klinis yang sama
yaitu rendahnya estrogen yang biasanya meningkat pada
kehamilan normal. Berkurangnya konsentrasi estrogen yang
menandai kehamilan lewat waktu ini dianggap penting karena
terdapat insufisiensi estrogen untuk menstimulasi produksi
dan penyimpanan gliserofosfolipid pada membran janin.
Dengan

meningkatnya

jumlah

estrogen,

seiring

dengan

kemajuan kehamilan, membran janin diperkaya oleh dua jenis

gliserofosfolipid

yaitu

fosfatidilinositol,

dan

fosfatidiletanolamin yang keduanya mengandung arakhidonat.

Janin berperan dalam merangsang proses persalinan melalui
pemecahan arakhidonat yang kemudian mengalami konversi
menjadi prostaglandin yang berperan dalam pematangan
serviks.
Menjelang
progesteron,

persalinan

peningkatan

terjadi
oksitosin,

penurunan
serta

hormon

peningkatan

reseptor oksitosin, tetapi yang paling menentukan adalah

terjadinya prostaglandin yang dapat menyebabkan his yang
kuat. Prostaglandin telah dibuktikan berperan penting dalam
kontraksi

uterus.

Nwosu

dan

kawan-kawan

menemukan

perbedaan dalam rendahnya kadar kortisoi pada darah bayi

sehingga disimpulkan kerentanan akan stress merupakan
faktor tidak timbulnya his, selain kurangnya air ketuban dan
insufisiensi plasenta.
Hal-hal yang terjadi pada kehamilan lewat waktu :
a. Disfungsi plasenta
Fungsi plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan 38-42
minggu, kemudian menurun setelah 42 minggu, terlihat dari
menurunnya kadar estrogen dan laktogen plasenta.

Akibat proses penuaan dari plasenta, sirkulasi uteroplasental

akan berkurang 50 % menjadi hanya 250 ml/menit, sehingga
pemasukan nutrisi dan oksigen untuk hidup dan tumbuh
kembang janin intrauterine akan menurun selain adanya
spasme arteri spiralis. Janin akan mengalami pertumbuhan
terhambat dan penurunan berat; dalam hal ini dapat disebut
dismatur. Beberapa janin postmatur tidak mengalami retardasi
pertumbuhan karena berat badan mereka tidak berada di
bawah persentil ke-10 untuk usia kehamilan.. Jumlah air
ketuban

yang

berkurang

karena

mulai

terjadi

absorpsi

mengakibatkan perubahan abnormal jantung janin.

b. Gawat janin dan oligohidramnion
Rendahnya fungsi plasenta berkaitan dengan peningkatan
resiko kejadian gawat janin sebanyak 3 kali. Penyebab utama
terjadinya

peningkatan

resiko

pada

janin

postmatur

diungkapkan oleh Leveno dkk (1984). Mereka melaporkan

bahwa gawat janin antepartum dan intrapartum merupakan
akibat

dari

penekanan

tali

pusat

karena

adanya

oligohidramnion. Penurunan jumlah cairan ketuban mulai

terjadi saat umur kehamilan mencapai di atas 42 minggu.
Kontaminasi mekonium pada cairan ketuban yang sudah
berkurang tersebut menyebabkan cairan menjadi kental. Hal
ini berpengaruh pada kejadian sindroma aspirasi mekonium.
c. Sindroma postmaturitas pada bayi baru lahir.
Yaitu gambaran karakteristik janin postmatur, antara lain :
kulit keriput, kering dan terkelupas; badan kurus, panjang; dan
tampak lebih matang karena mata janin terbuka, waspada,
tampak lebih tua dan terlihat seperti khawatir. Kulit keriput
tampak lebih jelas pada telapak tangan dan kaki. Kuku lebih
panjang. Clifford (1954) menyatakan bahwa perubahan kulit
pada postmaturitas terjadi karena hilangnya efek protektif dari
verniks kaseosa.

3. Bagaimana penatalaksanaan kehamilan serotinus?

Pengelolaan yang diberikan bisa bersifat ekspektatif
atau aktif. Pengelolaan ekspektatif dilakukan pada keadaan
serviks yang belum matang, asalkan keadaan janin baik.
Pengelolaan aktif dilakukan pada fetus yang mempunyai
resiko untuk mengalami dismaturitas, atau bila kehamilan
mencapai umur 44 minggu tanpa melihat keadaan serviks.
Bila sudah dipastikan umur kehamilan 41 minggu,
pengelolaan tergantung dari derajat kematangan serviks.
a. Bila serviks matang (skor Bishop > 6)
Dilakukan induksi persalinan asal janin tidak besar.
Seksio sesarea hendaknya diputuskan bila

perkiraan

berat badan janin > 4500 gram pada pasien non

diabetes dan > 4000 4200 gram pada pasien diabetes.
Pemantauan intrapartum dengan menggunakan CTG
dan

kehadiran

dokter

spesialis

anak

apalagi

bila

ditemukan mekonium, mutlak diperlukan.

b. Bila serviks belum matang (skor Bishop < 6) kita perlu
menilai keadaan janin lebih lanjut apabila kehamilan tidak
diakhiri.
NST

dan

penilaian

volume

kantung

amnion.

Bila

keduanya normal kehamilan dibiarkan berlanjut dan

penilaian janin dilakukan 2 kali seminggu.
Bila ditemukan oligohidramnion (kantung amnion < 2
cm atau indeks cairan amnion < 5 cm) atau dijumpai
deselerasi variabel pada NST, maka dilakukan induksi
persalinan.
Bila volume cairan amnion normal dan NST tidak reaktif,
tes dengan kontraksi (CST) harus dilakukan. Hasil CST
positif, janin perlu dilahirkan, sedangkan bila CST negatif

kehamilan dibiarkan berlangsung dan penilaian janin

dilakukan kembali 3 hari kemudian.
Keadaan serviks atau skor Bishop harus dinilai ulang
setiap kunjungan pasien dan kehamilan harus diakhiri
bila serviks matang.
Semua pasien harus diakhiri kehamilannya bila telah
mencapai 301 hari (44 minggu) tanpa melihat keadaan
serviks.
Pasien
komplikasi

dengan

kehamilan

lewat

waktu

seperti

diabetes

melitus,

dengan

preeklampsi,

pertumbuhan janin terganggu, kehamilannya harus diakhiri

tanpa memandang keadaan serviks. Tentu saja kehamilan
dengan resiko ini tidak boleh dibiarkan melewati kehamilan
lewat waktu.
Induksi dapat dilakukan dengan tetesan oksitosin per
infus

atau

dengan

pemakaian

preparat

prostaglandin.

Amniotomi harus dilakukan dengan hati-hati. Pengurangan

cairan amnion lebih lanjut setelah dilakukan amniotomi bisa
meningkatkan kemungkinan kompresi tali pusat.
Pengelolaan intrapartum
Pasien tidur miring ke sebelah kiri.
Pergunakan pemantauan elektronik jantung janin.
Beri oksigen bila ditemukan keadaan jantung yang abnormal.
Perhatikan jalannya persalinan.
Segera setelah lahir, anak harus segera diperiksa terhadap
kemungkinan
polisitemi.

hipoglikemi,

hipovolemi,

hipotermi,

dan