LAPORAN KASUS

Ny.R (70 Tahun) Datang Dengan Keluhan Mata Kanan Pandangan

abur

Disusun Oleh:
NUZULIA NIMATINA
H2A010037
STASE ILMU PENYAKIT MATA
RSUD TUGUREJO SEMARANG
PERIODE 25 AGUSTUS 21 SEPTEMBER 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. Rochmah

Usia

: 70 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Agama

: islam

Alamat

: jln. Tambakharjo RT 03/RW I semarang

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Jaminan kesehatan
No. Cm

: umum

: 431450

Tanggal masuk rumah sakit

: 08 september 2014

ANAMNESIS
Anamnese dilakukan secara autoanamnese di poli mata RSUD tugurejo semarang
pada tanggal 08 september 2014 pukul 09.30 WIB.
Keluhan utama: mata kanan pandangan kabur
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan mata kanan pandangan kabur. Mata kiri juga
dirasakan pandangan kabur, akan tetapi ang dirasa paling mengganggu adalah mata
kanan. Keluhan dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan pandangan kabur
dirasakan perlahan-lahan hingga hanya melihat warna putih seperti saat ini, keluhan
dirasakan lebih berat saat siang hari terutama jika terkena sorot lampu.
Pasien mengeluh silau. Keluhan mata cekot-cekot disangkal, merah pada mata
disangkal, nrocos disangkal, keluar lodok disangkal, terasa ngganjal disangkal,
seperti melihat di dalam terowongan disangkal.

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien pernah salah meneteskan
minyak kapak ke mata kanan 6
bulan yang lalu. Pasien memiliki
riwayat tekanan darah tinggi.
Pasien menyangkal memiliki
penyakit gula dan riwayat
operasi pada mata. Riwayat
alergi disangkal.
Riwayat penyakit keluarga :
Pasien tidak mengetahui riwayat
penyakit keluarganya.

Sosial ekonomi :
Pasien adalah seorang ibu rumah
tangga, tinggal serumah bersama
dengan anak laki-lakinya,
menantu dan kedua cucunya.
Pasien tidak memiliki
jaminan/asuransi kesehatan.
Pasien gemar mengonsumsi
makanan berminyak dan
berlemak. Saat ini pasien tidak
sedang mengonsumsi obatobatan tertentu.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di poli mata RSUD tugurejo semarang pada tanggal 08
september 2014 pukul 09.45 WIB.
Keadaan umum dan tanda vital
Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah
Nadi

: 150/80 mmhg

: 80 kali/menit

Respiratory rate : 20 kali/menit

Berat Badan

: 42 kg

Tinggi badan

: 10 cm

Kesan gizi

: kesan gizi cukup (normoweight)

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Kepala: kesan mesosefal
Leher

: dalam batas normal

Thorax: dalam batas normal

Abdomen: dalam batas normal
Ekstremitas: dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK
-- Status oftalmologis --

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

1/60
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

VISUS
VISUS KOREKSI
SENSUS COLORIS

6/60
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Bebas segala arah

PERGERAKAN BOLA MATA

Bebas segala arah

Ortoforia

KEDUDUKAN BOLA MATA

Ortoforia

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Tumbuh penuh normal

SUPERSILIA

Tumbuh penuh normal

Trikiasis (-)

SILIA

Trikiasis (-)

Distrikiasis (-)
Edema (-), Hiperemis (-),

Distrikiasis (-)
PALPEBRA SUPERIOR

Spasme (-), Massa (-)

Edema (-), Hiperemis (-),

Edema (-), Hiperemis (-),

Spasme (-), Massa (-)

PALPEBRA INFERIOR

Spasme (-), Massa (-)

Edema (-), Hiperemis (-),

Spasme (-), Massa (-)

Entropion (-), Ektropion (-)

MARGO PALPEBRA

Entropion (-), Ektropion (-)

Hiperemis (-), Folikel (-), Corpus alienum

KONJUNGTIVA PALPEBRA

Hiperemis (-), Folikel (-), Corpus

(-), Sekret (-)

SUPERIOR

alienum (-), Sekret (-)

Hiperemis (-), Folikel (-), Corpus alienum

KONJUNGTIVA PALPEBRA

Hiperemis (-), Folikel (-), Corpus

(-), Sekret (-)

INFERIOR

alienum (-), Sekret (-)

Hiperemis (-), Injeksi konjungtiva (-),

KONJUNGTIVA BULBI

Hiperemis (-), Injeksi konjungtiva (-),

Injeksi silier (-), Corpus alienum (-)

Injeksi silier (-), Corpus alienum (-)

OCULI DEXTRA
Ikterik (-)

OCULI SINISTRA
SKLERA

Sklerektasis (-)
Arcus senilis (+)

Ikterik (-)
Sklerektasis (-)

KORNEA

Arcus senilis (+)

Jernih

Jernih

Infilrat (-)

Infilrat (-)

Sikatriks (-)

Sikatriks (-)

Kedalaman cukup, tyndall efect (-)

Bulat, Sentral, Reguler

COA
PUPIL

Kedalaman cukup, tyndall efect (-)

Bulat, Sentral, Reguler

D: 5 mm (dengan midriatikum)

D: 3 mm

Refleks direk/indirek (+/+)

Refleks direk/indirek (+/+)

Kripte normal

IRIS

Iris shadow (+)

Kekeruhan tidak rata

Iris shadow (+)

LENSA

(dengan midriatikum)
T dig Normal

Kripte normal
Kekeruhan tidak rata
(tanpa midriatikum)

TEKANAN BOLAMATA
DIGITAL

T dig Normal

RESUME
Ny. R berusia 70 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan mata kanan
pandangan kabur, mata kiri juga dirasakan pandangan mulai kabur akan
tetapi yang paling mengganggu adalah mata kanan. Keluhan dirasakan sejak
6 bulan yang lalu. Pandangan kabur dirasakan perlahan-lahan hingga
pasien merasa hanya melihat warna putih seperti saat ini. Keluhan memberat
saat siang hari dan jika terkena sorot lampu. Fotofobia(+), riwayat hipertensi
(+), pasien pernah meneteskan minyak kapak ke mata kanan 6 bulan yang
lalu, pasien gemar mengonsumsi makanan berminyak dan berlemak.
Dari pemeriksaan didapatkan hipertensi (150/80 mmhg), VOD: 1/60, VOS:
6/60, iris shadow (+/+), kekeruhan lensa tak rata pada oculi dextra dan
sinistra.

DAFTAR MASALAH
Anamnesis:
1.Ny. R 70 tahun keluhan mata kanan
pandangan kabur sejak 6 bulan yang lalu,
pandangan kabur dirasakan perlahan-lahan
hingga pasien merasa hanya melihat warna
putih seperti saat ini, keluhan memberat saat
siang hari dan jika terkena sorot lampu.
2.Mata kiri juga dirasakan pandangan mulai
kabur
3.Fotofobia(+)
4.riwayat hipertensi (+)
5.pasien pernah meneteskan minyak kapak ke
mata kanan 6 bulan yang lalu
6.pasien
gemar
mengonsumsi
makanan
berminyak dan berlemak.

Pemeriksaan Fisik:
1.hipertensi (150/80 mmHg)
2.VOD: 1/60
3.VOS: 6/60
4.Iris shadow (+) oculi dextra
5.Iris shadow (+) oculi sinistra
6.kekeruhan lensa tak rata pada
oculi dextra
7.kekeruhan lensa tak rata pada
oculi sinistra.

ASSESMENT
OD

OS

OD katarak senilis imatur

OS katarak senilis imatur

OD glaukoma sekunder

OS glaukoma sekunder

1,3,5,8,10,12

Masalah aktif
OD Katarak

Senilis

Imatur
1,2,3,9,11,13
Imatur

Masalah pasif
4,6,7 Hipertensi Grade
II

OS

Katarak

Senilis

INITIAL PLAN
Ip Dx: ODS Katarak Senilis Imatur
Ip Tx :
Medikamentosa
Operasi katarak (kekeruhan lensa hampir rata)
Cendo lyteers ED 4 dd gtt II ODS
Retinol tab 2 dd tab I
Non medikamentosa:
Edukasi untuk operasi

Ip Mx:
Keadaan umum dan tanda vital
Monitoring kekeruhan lensa
Ip Ex :
Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit pasien
Menjelaskan kepada pasien mengenai progresivitas penyakit
pasien
Menjelaskan kepada pasien bahwa terapi utama adalah
pembedahan jika katarak sudah matur
Menjelaskan kepada pasien untuk mengontrol tekanan darahnya

PROGNOSIS
OD

OS

Quo ad vitam
bonam

: dubia ad bonam

dubia ad

Quo ad sanam
malam

: dubia ad malam

dubia ad

Quo ad visam

: dubia ad malam

Quo ad cosmeticam :

ad malam

dubia ad malam

PEMBAHASAN
Pasien Ny. R berusia 70 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan
mata kanan pandangan kabur, mata kiri juga dirasakan pandangan
mulai kabur akan tetapi yang paling mengganggu adalah mata kanan.
Keluhan dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Pandangan kabur
dirasakan perlahan-lahan hingga pasien merasa hanya melihat warna
putih seperti saat ini. Hal ini akibat hilangnya transparansi lensa
sehingga menimbulkan pandangan kabur (tanpa nyeri), baik
penglihatan dekat maupun jauh. Penglihatan pasien berkurang secara
perlahan-lahan tanpa disertai mata merah atau tanda-tanda
peradangan.

Pasien merasakan keluhan memberat saat siang hari dan jika

terkena sorot lampu. Hal ini diakibatkan karena pupil menjadi kecil pada
saat melawan arah sumber cahaya atau menghadap ke arah pintu yang
terang. Pasien juga mengeluh rasa silau, kemungkinan karena
terjadinya pembiasan tidak teratur oleh lensa yang keruh. Pasien ini
akan merasa kurang silau jika memakai kacamata berwarna sedikit
gelap. Pasien gemar mengonsumsi makanan berminyak dan berlemak
dapat memengaruhi keluhan pasien karena akan menambah semakin
tingginya asam lemak, dimana zat tersebut dapat menumpuk pada
lensa dan menyebabkan kekeruhan pada lensa.

Dari pemeriksaan tajam penglihatan didapatkan VOD: 1/60

dan VOS: 6/60 dimana sudah terjadi penurunan tajam
penglihatan yang terjadi akibat hilangnya transparansi lensa.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kekeruhan lensa tak rata
pada oculi dextra dan sinistra. Faktor penyebab kekeruhan lensa
terbanyak adalah penuaan, tetapi banyak pula faktor lain yang
mungkin terlibat antara lain trauma, toksin, penyakit sistemik,
merokok dan herediter. Didapatkan pula hasil iris shadow (+)
pada oculi dextra dan sinistra menggambarkan adanya
bayangan iris pada lensa akibat lensa yang membengkak dan
iris yang terdorong ke depan.

Sehingga berdasarkan dari hasil anamnesis dan pemeriksaan

fisik yang dilakukan terhadap pasien, diagnosis mengarah pada
katarak senilis imatur.
Tatalaksana untuk katarak senilis adalah tindakan bedah.
Tindakan bedah dilakukan bila telah ada indikasi pada katarak
senilis, yaitu: katarak telah mengganggu pekerjaan sehari-hari
walaupun katarak belum matur, katarak matur karena bila
menjadi hipermatur akan menimbulkan penyulit (uveitis dan
glaukoma) dan katarak telah menimbulkan penyulit (seperti
katarak intumesensi yang menimbulkan glaukoma).2

Terimakasih...