LAPORAN KASUS

PEMBIMBING:
dr.Djoko Sugiarto, Sp.A

IDENTITAS PASIEN
Nama anak
: Irma Khusnul Uma
Usia
: 10 tahun
Agama
: Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama orang tua : Ngatiyah ( Ibu)
Usia
: 40 tahun
Alamat
: Gebang Utara
Agama
: Islam
Tanggal masuk RS : 8 September 2014

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara Alloanamnesa di bangsal Al fatimah pada
tanggal 8 September 2014 pukul 21.00 WIB.
A.

Keluhan Utama
Bengkak pada seluruh tubuh

B.

Riwayat Penyakit Sekarang

10 hari yang lalu awalnya pasien merasa mual dan muntah
kemudian bengkak pada seluruh tubuh. Saat ini mual (-), muntah
(-), seluruh tubuh bengkak (+), pusing (-), batuk pilek (+), BAK
lancar berwarna bening kekuningan dan tidak berbuih, nyeri BAK
(-), BAB (+) normal, nyeri pinggang kiri (+).

C.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit yang sama
Riwayat rawat inap

: diakui 5 bulan yang lalu

: diakui 5 bulan yang lalu dengan

keluhan sama
Riwayat alergi
D.

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit diare

: disangkal

Riwayat sakit batuk

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat diabetes mellitus

Riwayat sakit jantung

: disangkal

: disangkal

E. Data Khusus
1. Riwayat kehamilan/prenatal
Pasien merupakan anak kedua. Ibu pasien memeriksakan
kehamilan ke

bidan secara rutin, selama kehamilan

kondisi ibu

dan janin sehat.

2. Riwayat persalinan/natal
Pasien dilahirkan di bidan secara normal, BBL: 3200 gram,
PB: ibu tidak ingat, dengan usia kehamilan 40minggu.

3. Riwayat postnatal
Pasien mengangis kuat setelah dilahirkan, kemerahan,
gerakannya aktif

dan

Riwayat imunisasi

Riwayat makan dan minum

imunisasi dasar

0-6 bulan

: ASI Ekslusif

BCG : 1x : 1 bulan

6-7 bulan

: Nasi tim saring

Hepatitis B: 3x :1,2,6bulan

8-11 bulan : Nasi tim

DPT

12 bulan

: 3x : 2,4,6 bulan

Polio : 4x : 0,2,4,6 bulan

Campak : 1x

: 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

: Makanan Lunak

Kesan : Makan dan minum sesuai

umur

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

MOTORIK
Miring

BAHASA
: 2 bulan

Bubling : 3 bulan

Tengkurap: 4 bulan

1 kata

: 7 bulan

Mengangkat Kepala : 6 bulan

2 kata

: 9 bulan

Merangkak : 7 bulan

Kalimat : 12 bulan

Duduk

: 8 bulan

Berdiri

: 9 bulan

Berjalan

: 10 bulan

Kesan : Perkembangan sesuai umur

Riwayat sosial ekonomi
Pasien menggunakan jaminan Jamkesmas

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 7 September 2014 pukul
21.30
A.

Keadaan umum : Tampak aktif

Kesadaran
: compos mentis
B. Vital sign
Nadi
:86x/menit, isi dan tegangan cukup,reguler
RR
: 22x/menit,reguler
Suhu
: 36 C
tekanan darah : 100/60 mmHg
C. Antropometri
Berat badan
: 30 Kg.
Panjang Badan :140 cm.
Z score
: Gizi normal

D. Status Generalis
1. Kepala :Mesosefal

4. Hidung : Deformitas (-), sekret

(-).
5. Bibir: Sianosis(-)

2. Mata :conjungtiva palpebra

anemis(-/-),mata cekung (-/-),
reflek pupil direk dan indirek
(+/+), edem palpebra(-/-)
3. Telinga : Serumen (-),
nyeri tekan tragus (-), nyeri
tarik aurikula (-),

6. Tenggorokan: Tonsil T1/ T1 ,

hiperemis (-), lidah kotor (-).
7. Leher :Pembesaran kelenjar
limfe
(-),
pembengkakan
kelenjar tiroid (-)

8. Thorax
Pulmo
Inspeksi

Bentuk

dada

normal,

diameter

AP<

diamter

laterolateral,Gerak pernapasan simetris, retraksi(-).

Palpasi: Nyeri tekan seluruh dinding
simetris, stem
Perkusi

dada (-), jarak antara ICS

fremitus normal simetris.

: sonor di seluruh lapang paru.

Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronki (-),

wheezing (-)

8. Thorax
Pulmo
Inspeksi

Bentuk

dada

normal,

diameter

AP<

diamter

laterolateral,Gerak pernapasan simetris, retraksi(-).

Palpasi: Nyeri tekan seluruh dinding
simetris, stem
Perkusi

dada (-), jarak antara ICS

fremitus normal simetris.

: sonor di seluruh lapang paru.

Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronki (+),

wheezing (-)

9. Abdomen
Inspeksi : Permukaan cembung
Auskultasi
Perkusi

: Bising usus normal

: Timpani , distensi abdomen(+), pekak

sisi (+), pekak alih (+)

Palpasi

:nyeri tekan (-), hepatomegali (-),

splenomegali (-), turgor < 2

(+) tes undulasi (+)
10. Genitalia
perempuani, BAK

lancar.

detik,ascites

Ekstremitas
Superior
Dextra/sinistra

Inferior
Dextra/sinistra

Akral dingin

-/-

-/-

Oedem

+/+

+/+

Gerak

aktif/aktif

aktif/aktif

Cappilary refill

<2 detik/< 2 detik

<2 detik/< 2 detik

kekuatan

5/5

5/5

Tonus

baik

Baik

Reflek fisiologis
Biceps, triceps,
patella

(+)/(+) normal

(+)/(+) normal

Reflek patologis
Babinski

(-)/(-)

(-)/(-)

DIAGNOSIS BANDING
Suspek sindrom nefrotik
Sirosis hepatis

Congestive heart failure

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah (darah tepi, albumin, ureum, kreatinin, kolesterol)
Urin (terutama protein urin, albumin,kolesterol)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
Darah rutin
HB
: 12 (12-16) gr%
Hematokrit dewasa: 38 (33-38)%
Trombosit : 427.000 (150-400.00) mm3
Lekosit :12300 (4000-10.000) mm3
Eritrosit : 4,85 (4-5,5) juta/mm3

Urinalisa
Warna :kuning
Bau
: (+) amonia
Kejernihan: keruh
pH
: 4,8-7,8
Berat jenis :1020
Reduksi : (-)
Protein : 3(+)
Bilirubin : (-)
Urobilinogen: (-)

Sedimen
Lekosit : 25-29/LPB
Eritrosit : 7-9/LBP
Epitel :+1
Kristal : (-)
Urat amorf: +1
Bakteri : +1
Silinder : (-)
Lain-lain : (-)

Kimia klinik
Protein total: 3,5 (6,7-8,7) g/dl
Globulin : 2,2 (2,7-3,0) g/dl
Albumin : 1,3 (3,8-5,1) g/dl
Kolesterol : 491 (<200 mg/dL)

DIAGNOSIS KERJA
-suspek sindrom nefrotik

TATALAKSANA

D10 10 tpm
Injeksi Cefotaxime 3x500mg
INH 1X 300 mg
Aspar k 1x1
Lasix 1x 20 mg iv

Per Oral :
Prednison 3x4 tablet

MONITORING
Keadaan umum dan tanda vital
balance volume cairan (intake dan output)

EDUKASI
Catat berapa banyak konsumsi air dan pengeluarannya
Perhatikan tanda kegawatan lain seperti bengkak
bertambah berat, sesak napas, produksi urin semakin
menurun dan adanya penurunan kesadaean.

PROGNOSIS
Quo ad sanam
: Dubia ad bonam
Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam

WASSALAMUALLAIKUM WR.WB.

TERIMAKASIH