Jakarta,

Nomor
Lampiran
Perihal

Juni 2014

:
/III.2/0614
:: Penjaminan kecelakaan lalu-lintas
peserta BPJS Kesehatan

Yth. Kepala Divisi Regional I XII

di
Seluruh Indonesia
Sehubungan dengan penyelenggaraan Koordinasi Manfaat dalam Implementasi
Jaminan Sosial Bidang Kesehatan dan Kecelakaan lalu-lintas, maka dengan ini kami
sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. PT Jasa Raharja (Persero) sebagai penjamin pertama/utama mempunyai penetapan
tarif tersendiri pada Rumah Sakit yang melayani pasien kecelakaan lalu lintas. BPJS
Kesehatan tidak mempunyai wewenang untuk mengatur penetapan tarif tersebut.
2. BPJS Kesehatan sebagai penjamin kedua akan membayar sebesar selisih antara tarif
yang diberlakukan PT Jasa Raharja (Persero) pada Rumah Sakit, di kurangi plafon
pertanggungan PT Jasa Raharja (Persero), maksimal sebesar INA CBGs sesuai dengan
hak kelas peserta.
3. Dalam hal surat jaminan baru didapatkan setelah pasien pulang/setelah menyelesaikan
perawatan di Rumah Sakit, maka BPJS dapat menagihkan kepada PT Jasa Raharja
(Persero) maksimal sebesar nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu
lintas.
4. Contoh Kasus :
Misal: nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas Rp
10.000.000,a. Mekanisme Klaim dimana Pasien mendapatkan surat Jaminan selama masih
dirawat di RS
Kasus 1 :

Pasien KLL Peserta BPJS yang dirawat sesuai hak kelas.

Biaya pelayanan kesehatan berdasarkan tarif RS Rp. 8.000.000,-

Hasil Grouper INA CBGs sesuai hak kelas peserta Rp. 5.000.000,-

Nilai pertanggungan Jasa Raharja Rp. 10.000.000,-

BPJS Kesehatan membayar: Rp 0,1

Keterangan:
semua biaya pelayanan kesehatan sudah ditanggung oleh Jasa Raharja karena
biaya Rumah Sakit lebih kecil dari nilai maksimal pertanggungan kecelakaan lalu
lintas Jasa Raharja.
Kasus 2 :

Pasien KLL Peserta BPJS yang dirawat sesuai hak kelas.

Biaya pelayanan kesehatan berdasarkan tarif RS Rp. 12.000.000,-

Hasil Grouper INA CBGs sesuai hak kelas peserta Rp. 5.000.000,-

Nilai pertanggungan Jasa Raharja Rp. 10.000.000,-

Perhitungan:
Rp. 12.000.000,- - Rp. 10.000.000,- = Rp 2.000.000,BPJS Kesehatan menanggung Rp 2.000.000,Keterangan:
Jasa Raharja menanggung sebesar nilai maksimal pertanggungan kecelakaan
lalu lintas, selisihnya ditanggung semua oleh BPJS Kesehatan karena nilai
tersebut masih dibawah tarif INA CBGs sesuai hak kelas Peserta.

Kasus 3 :

Pasien KLL Peserta BPJS yang dirawat sesuai hak kelas.

Biaya pelayanan kesehatan berdasarkan tarif RS Rp. 17.000.000,-

Hasil Grouper INA CBGs sesuai hak kelas peserta Rp. 5.000.000,-

Nilai pertanggungan Jasa Raharja Rp. 10.000.000,-

Perhitungan:
Rp. 17.000.000, - Rp. 10.000.000,- = Rp 7.000.000,BPJS Kesehatan menanggung Rp. 5.000.000,Pasien tidak dikenakan tambah bayar
Keterangan:
Jasa Raharja menanggung sebesar nilai maksimal pertanggungan kecelakaan
lalu lintas, selisihnya ditanggung oleh BPJS Kesehatan sebesar nilai maksimal
tarif INA CBGs sesuai hak kelas Peserta. Pasien tidak dikenakan tambah bayar
Karena menempati kelas sesuai dengan hak.

Kasus 4:

Pasien KLL Peserta BPJS menempati kelas kelas VIP yang lebih tinggi dari
haknya.

Biaya pelayanan kesehatan berdasarkan tarif RS Rp. 25.000.000,-

Hasil Grouper INA CBGs sesuai hak kelas peserta Rp. 12.000.000,-

Nilai pertanggungan Jasa Raharja Rp. 10.000.000,-

Perhitungan:
Rp. 25.000.000 Rp 10.000.000,- = Rp. 15.000.000,- BPJS Kesehatan menanggung Rp. 12.000.000,Pasien menanggung Rp. 15.000.000,- - Rp. 12.000.000,- = Rp. 3.000.000,Keterangan:
Jasa Raharja menanggung sebesar nilai maksimal pertanggungan kecelakaan
lalu lintas, BPJS Kesehatan menanggung sebesar nilai maksimal INA CBGs
sesuai hak kelas Peserta, sisanya menjadi tanggungan pasien.

b. Mekanisme Klaim dimana Pasien mendapatkan surat Jaminan Setelah Pulang

dari RS
Apabila pasien kecelakaan lalu lintas belum mendapatkan Jaminan Kecelakaan Lalu
Lintas dari Jasa Raharja sampai dengan pulang perawatan, maka pasien
diperlakukan sebagai pasien BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, tarif yang diberlakukan mengacu INA CBGs. BPJS Kesehatan menanggung
terlebih dahulu biaya pelayanan kesehatan, dan membayarkan tagihan klaim ke
Rumah Sakit sesuai hasil Grouper INA CBGs dan hak kelas peserta, kemudian
menagihkan ke Jasa Raharja.
Kasus 1:

Pasien KLL Peserta BPJS yang dirawat sesuai hak kelas.

Biaya pelayanan kesehatan berdasarkan tarif hasil Grouper INA CBGs sesuai
hak kelas peserta Rp. 8.000.000,-

Pasien tidak dikenakan iur biaya

Pengajuan klaim BPJS Kesehatan ke Jasa Raharja: Rp. 8.000.000,BPJS Kesehatan mendapatkan penggantian sebesar Rp. 8.000.000,Keterangan:
Nilai INA CBGs kurang dari nilai maksimal pertanggungan Jasa Raharja
sehingga BPJS Kesehatan mendapatkan penggantian penuh.
3

Kasus 2:

Pasien KLL Peserta BPJS yang dirawat sesuai hak kelas.

Biaya pelayanan kesehatan berdasarkan tarif hasil Grouper INA CBGs sesuai
hak kelas peserta Rp. 12.000.000,-

Pasien tidak dikenakan iur biaya

Pengajuan klaim BPJS Kesehatan ke Jasa Raharja: Rp. 12.000.000,BPJS Kesehatan mendapatkan penggantian sebesar Rp. 10.000.000,Keterangan:
Nilai INA CBGs lebih besar dari nilai maksimal pertanggungan Jasa Raharja,
oleh karena itu BPJS Kesehatan mendapatkan penggantian sebesar nilai
maksimal pertanggungan Jasa Raharja, selisihnya menjadi tanggungan BPJS
Kesehatan.

Kasus 3 :

Pasien KLL Peserta BPJS menempati kelas lebih tinggi dari haknya. Hak Peserta
di kelas II, menempati kelas I

Biaya pelayanan kesehatan RS Kelas I Rp. 20.000.000,(penetapan selisih tarif kenaikan kelas mengikuti SE Dirjen BUK No.
BN.04.01/I/2363/2013 tentang Penyesuaian Tarif INA CBGs di Rumah Sakit
dalam Pelaksanaan JKN)

Hasil Grouper INA CBGs sesuai hak kelas peserta (Kelas II) : Rp. 14.000.000,-

Iur biaya pasien Rp 6.000.000,-

Pengajuan klaim BPJS Kesehatan ke Jasa Raharja: Rp. 14.000.000,BPJS Kesehatan mendapatkan penggantian sebesar Rp. 10.000.000,Keterangan:
Nilai INA CBGs lebih besar dari nilai maksimal pertanggungan Jasa Raharja,
oleh karena itu BPJS Kesehatan mendapatkan penggantian sebesar nilai
maksimal pertanggungan Jasa Raharja, selisihnya menjadi tanggungan BPJS
Kesehatan.
Apabila selisih karena kenaikan kelas yang telah dibayarkan oleh Peserta
sebesar Rp. 6.000.000,- ditagihkan ke Jasa Raharja maka Jasa Raharja

membayar kepada pasien terlebih dahulu dan sisa dari batas maksimal PT
Jasa Raharja dibayarkan ke BPJS Kesehatan.
Pada kasus di atas:
Jasa Raharja membayar kepada Pasien Rp 6.000.000,BPJS Kesehatan mendapatkan penggantian:
Rp. 10.000.000,- - Rp. 6.000.000,- = Rp 4.000.000,5. Penagihan klaim
Dalam hal penggantian biaya kepada Rumah Sakit tidak penuh nilai INA CBGs, maka
untuk sementara penagihannya dilakukan secara manual sambil menunggu kesiapan
aplikasi.
Demikian disampaikan dan menjadi perhatian sebagai acuan dalam pelaksanaan
penjaminan kecelakaan lalu-lintas peserta BPJS Kesehatan.

Direktur Pelayanan

Fajriadinur

Tembusan :
1. Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan
2. Direktur Operasional PT Jasa Raharja (Persero)
3. Kepala Grup SPPTI
4. Kepala Grup Hukum & Regulasi
5. Kepala Grup Keuangan
6. Kepal Grup Akuntansi
7. Kepala Grup Kepesertaan

DM/ro/PK.00