BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Anak usia di bawah lima tahun (balita) merupakan kelompok yang rentan terhadap kesehatan dan gizi. Kurang
Energi Protein (KEP) adalah salah satu masalah gizi utama yang banyak dijumpai pada balita di Indonesia. Dalam
Repelita VI, pemerintah dan masyarakat berupaya menurunkan prevalensi KEP dari 40% menjadi 30%. Namun
saat ini di Indonesia sedang dilanda krisis ekonomi yang berdampak juga pada status gizi balita, dan diasumsi
kecenderungan kasus KEP berat/gizi buruk akan bertambah.
Untuk mengantisipasi masalah tersebut diperlukan kesiapan dan pemberdayaan tenaga kesehatan dalam
mencegah dan menanggulangi KEP berat/gizi buruk secara terpadu ditiap jenjang administrasi, termasuk kesiapan
sarana pelayanan kesehatan seperti Rumah Sakit Umum, Puskesmas perawatan, puskesmas, balai pengobatan (BP),
puskesmas pembantu, dan posyandu/PPG (Pusat Pemulihan Gizi).
Agar upaya penanggulangan KEP di puskesmas dan rumah tangga dapat mencapai sasaran yang diharapkan
secara optimal diperlukan adanya Buku Pedoman sebagai acuan.
B. PENGERTIAN, KLASIFIKASI DAN GEJALA KLINIS KURANG ENERGI PROTEIN
1. Pengertian Kurang Energi Protein (KEP)
KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi energi dan protein dalam
makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG).
2. Klasifikasi KEP
Untuk tingkat puskesmas penentuan KEP yang dilakukan dengan menimbang BB anak dibandingkan
dengan umur dan menggunakan KMS dan Tabel BB/U Baku Median WHO-NCHS (lampiran 1)
2.1.KEP ringan bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak pada pita warna kuning
2.2.KEP sedang bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak di Bawah Garis Merah (BGM).

3.

2.3.KEP berat/gizi buruk bila hasil penimbangan BB/U <60% baku median WHO-NCHS. Pada KMS tidak
ada garis pemisah KEP berat/Gizi buruk dan KEP sedang, sehingga untuk menentukan KEP berat/gizi
buruk digunakan Tabel BB/U Baku Median WHO-NCHS (lampiran 1)
Gejala klinis Balita KEP berat/Gizi buruk
Untuk KEP ringan dan sedang, gejala klinis yang ditemukan hanya anak tampak kurus. Gejala klinis KEP
berat/gizi buruk secara garis besar dapat dibedakan sebagai marasmus, kwashiorkor atau marasmickwashiorkor. Tanpa mengukur/melihat BB bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain adalah KEP
berat/Gizi buruk tipe kwasiorkor.
a. Kwashiorkor
- Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis)
- Wajah membulat dan sembab
- Pandangan mata sayu
- Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok
- Perubahan status mental, apatis, dan rewel
- Pembesaran hati
- Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk
- Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman
dan terkelupas (crazy pavement dermatosis)
- Sering disertai : penyakit infeksi, umumnya akut
anemia
diare.
b. Marasmus:
- Tampak sangat kurus, tinggal tulang terbungkus kulit
- Wajah seperti orang tua
- Cengeng, rewel
- Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (baggy pant/pakai celana longgar)
1

c.

Perut cekung
Iga gambang
Sering disertai:

- penyakit infeksi (umumnya kronis berulang)

- diare kronik atau konstipasi/susah buang air
Marasmik-Kwashiorkor:
- Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klinik Kwashiorkor dan Marasmus, dengan
BB/U <60% baku median WHO-NCHS disertai edema yang tidak mencolok.
SEMUA PENDERITA KEP BERAT
UMUMNYA
DISERTAI DENGAN ANEMIA DAN DEFISIENSI MIKRONUTRIEN LAIN

C. PENEMUAN KASUS
Penemuan kasus balita KEP dapat dimulai dari :
1. Posyandu/Pusat Pemulihan Gizi
Pada penimbangan bulanan di posyandu dapat diketahui apakah anak balita berada pada daerah pita warna
hijau, kuning, atau dibawah garis merah (BGM).
Bila hasil penimbangan BB balita dibandingkan dengan umur di KMS terletak pada pita kuning, dapat
dilakukan perawatan di rumah , tetapi bila anak dikategorikan dalam KEP sedang-berat/BGM, harus segera
dirujuk ke Puskesmas.
2. Puskesmas
Apabila ditemukan BB anak pada KMS berada di bawah garis merah (BGM) segera lakukan penimbangan
ulang dan kaji secara teliti. Bila KEP Berat/Gizi buruk (BB < 60% Standard WHO-NCHS) lakukan
pemeriksaan klinis dan bila tanpa penyakit penyerta dapat dilakukan rawat inap di puskesmas. Bila KEP
berat/Gizi buruk dengan penyakit penyerta harus dirujuk ke rumah sakit umum.
Semua balita yang datang ke Puskesmas harus ditentukan status gizinya
ANAK DENGAN TANDA-TANDA KLINIS
KEP BERAT/GIZI BURUK
(MARASMUS,KWASHIORKOR, MARASMIC KWASHIORKOR)
HARUS DI RAWAT INAP
BAB II
MEKANISME PELAYANAN GIZI
BALITA KEP BERAT/GIZI BURUK
A. Tingkat Rumah Tangga
- Ibu membawa anak untuk ditimbang di posyandu secara teratur setiap bulan untuk mengetahui
pertumbuhan berat badannya
- Ibu memberikan hanya ASI kepada bayi usia 0-4 bulan
- Ibu tetap memberikan ASI kepada anak sampai usia 2 tahun
- Ibu memberikan MP-ASI sesuai usia dan kondisi kesehatan anak sesuai anjuran pemberian makanan
(lampiran 5)
- Ibu memberikan makanan beraneka ragam bagi anggauta keluarga lainnya
- Ibu segera memberitahukan pada petugas kesehatan/kader bila balita mengalami sakit atau gangguan
pertumbuhan
- Ibu menerapkan nasehat yang dianjurkan petugas
B. Tingkat Posyandu
- Kader melakukan penimbangan balita setiap bulan di posyandu serta mencatat hasil penimbangan pada
KMS
- Kader memberikan nasehat pada orang tua balita untuk memberikan hanya ASI kepada bayi usia 0-4 bulan
dan tetap memberikan ASI sampai usia 2 tahun
- Kader memberikan penyuluhan pemberian MP-ASI sesuai dengan usia anak dan kondisi anak sesuai kartu
nasehat ibu
- Kader menganjurkan makanan beraneka ragam untuk anggauta keluarga lainnya
2

Bagi balita dengan berat badan tidak naik (T) diberikan penyuluhan gizi seimbang dan PMT Penyuluhan
Kader memberikan PMT-Pemulihan bagi balita dengan berat badan tidak naik 3 kali (3T) dan berat
badan di bawah garis merah (BGM)
- Kader merujuk balita ke puskesmas bila ditemukan gizi buruk dan penyakit penyerta lain
- Kader melakukan kunjungan rumah untuk memantau perkembangan kesehatan balita
C. Pusat pemulihan Gizi (PPG)
PPG merupakan suatu tempat pelayanan gizi kepada masyarakat yang ada di desa dan dapat dikembangkan
dari posyandu. Pelayanan gizi di PPG difokuskan pada pemberian makanan tambahan pemulihan bagi balita
KEP. Penanganan PPG dilakukan oleh kelompok orang tua balita (5-9 balita) yang dibantu oleh kader untuk
menyelenggarakan PMT Pemulihan anak balita.
Layanan yang dapat diberikan adalah :
- Balita KEP berat/gizi buruk yang tidak menderita penyakit penyerta lain dapat dilayani di PPG
- Kader memberikan penyuluhan gizi /kesehatan serta melakukan demonstrasi cara menyiapkan makanan
untuk anak KEP berat/gizi buruk
- Kader menimbang berat badan anak setiap 2 minggu sekali untuk memantau perubahan berat badan dan
mencatat keadaan kesehatannya

Bila anak berat badan nya tidak naik atau tetap maka berikan penyuluhan gizi seimbang untuk
dilaksanakan di rumah
Bila anak sakit dianjurkan untuk memeriksakan anaknya ke puskesmas

Apabila berat badan anak berada di pita warna kuning atau di bawah garis merah (BGM) pada KMS,
kader memberikan PMT Pemulihan
Makanan tambahan diberikan dalam bentuk makanan jadi dan diberikan setiap hari.
Bila makanan tidak memungkinkan untuk dimakan bersama, makanan tersebut diberikan satu hari
dalam bentuk matang selebihnya diberikan dalam bentuk bahan makanan mentah
Apabila berat badan anak berada di pita warna kuning pada KMS teruskan pemberian PMT
pemulihan sampai 90 hari
Apabila setelah 90 hari, berat badan anak belum berada di pita warna hijau pada KMS kader merujuk
anak ke puskesmas untuk mencari kemungkinan penyebab lain
- Apabila berat badan anak berada di pita warna hijau pada KMS, kader menganjurkan pada ibu untuk
mengikuti pelayanan di posyandu setiap bulan dan tetap melaksanakan anjuran gizi dan kesehatan yang
telah diberikan
- Ibu memperoleh penyuluhan gizi/kesehatan serta demontrasi cara menyiapkan makanan untuk anak KEP
- Kader menganjurkan pada ibu untuk tetap melaksanakan nasehat yang diberikan tentang gizi dan
kesehatan
- Kader melakukan kunjungan rumah untuk memantau perkembangan kesehatan dan gizi anak
D. Puskesmas
- Puskesmas menerima rujukan KEP Berat/Gizi buruk dari posyandu dalam wilayah kerjanya serta pasien
pulang dari rawat inap di rumah sakit
- Menyeleksi kasus dengan cara menimbang ulang dan dicek dengan Tabel BB/U Baku Median WHONCHS (lampiran 1)
Apabila ternyata berat badan anak berada di bawah garis merah (BGM) dianjurkan kembali ke
PPG/posyandu untuk mendapatkan PMT pemulihan
Apabila anak dengan KEP berat/gizi buruk (BB < 60% Tabel BB/U Baku Median WHO-NCHS)
tanpa disertai komplikasi, anak dapat dirawat jalan di puskesmas sampai berat badan nya mulai naik
0,5 Kg selama 2 minggu dan mendapat PMT-P dari PPG
Apabila setelah 2 minggu berat badannya tidak naik, lakukan pemeriksaan untuk evaluasi mengenai
asupan makanan dan kemungkinan penyakit penyerta, rujuk ke rumah sakit untuk mencari penyebab
lain
- Anak KEP berat/Gizi Buruk dengan komplikasi serta ada tanda-tanda kegawatdaruratan segera dirujuk ke
rumah sakit umum
- Tindakan yang dapat dilakukan di puskesmas pada anak KEP berat/ gizi buruk tanpa komplikasi
Memberikan penyuluhan gizi dan konseling diet KEP berat/Gizi buruk (dilakukan di pojok gizi)
3

Melakukan pemeriksaan fisik dan pengobatan minimal 1 kali per minggu

Melakukan evaluasi pertumbuhan berat badan balita gizi buruk setiap dua minggu sekali
Melakukan peragaan cara menyiapkan makanan untuk KEP berat/Gizi buruk
Melakukan pencatatan dan pelaporan tentang perkembangan berat badan dan kemajuan asupan
makanan
Untuk keperluan data pemantauan gizi buruk di lapangan, posyandu, dan puskesmas diperlukan
laporan segera jumlah balita KEP berat/gizi buruk ke Dinas kesehatan kabupaten/kota dalam 24 jam
dengan menggunakan formulir W1 dan laporan mingguan dengan menggunakan formulir W2
(lampiran 2)

Apabila berat badan anak mulai naik, anak dapat dipulangkan dan dirujuk ke posyandu/PPG serta
dianjurkan untuk pemantauan kesehatan setiap bulan sekali

Petugas kesehatan memberikan bimbingan terhadap kader untuk melakukan pemantauan keadaan balita
pada saat kunjungan rumah
BAB III

A.

TATA LAKSANA
PELAYANAN KEP BERAT/GIZI BURUK
DI PUSKESMAS
PRINSIP DASAR PELAYANAN RUTIN KEP BERAT/GIZI BURUK
Pelayanan rutin yang dilakukan di puskesmas berupa 10 langkah penting yaitu:
1. Atasi/cegah hipoglikemia
2. Atasi/cegah hipotermia
3. Atasi/cegah dehidrasi
4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
5. Obati/cegah infeksi
6. Mulai pemberian makanan
7. Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth)
8. Koreksi defisiensi nutrien mikro
9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental
10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.
Dalam proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi, fase transisi, dan fase
rehabilitasi. Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang sesuai untuk setiap fase.
Tata laksana ini digunakan pada pasien Kwashiorkor, Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor.
Bagan dan jadwal pengobatan sebagai berikut:
No

FASE

1
2
3
4
5
6

Hipoglikemia
Hipotermia
Dehidrasi
Elektrolit
Infeksi
MulaiPemberian
makanan
Tumbuh kejar
(Meningkatkan
Pemberian Makanan)
Mikronutrien
Stimulasi
Tindak lanjut

8
9
10

STABILISASI
Hari ke 1-2
Hari ke 2-7

Tanpa Fe

TRANSISI
Minggu ke-2

REHABILITASI
Minggu ke 3-7

dengan Fe

B. SEPULUH LANGKAH UTAMA PADA TATA LAKSANA KEP BERAT/GIZI BURUK

1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah)
Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP berat/Gizi buruk. Pada
hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Jika anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan
memberikan makanan saring/cair 2-3 jam sekali. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum)
berikan air gula dengan sendok. Jika anak mengalami gangguan kesadaran, berikan infus cairan glukosa dan
segera rujuk ke RSU kabupaten.
2. Pengobatan dan pencegahan hipotermia (suhu tubuh rendah)
Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 360 C. Pada keadaan ini anak harus
dihangatkan. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu
ditutupi selimut (Metode Kanguru). Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas.
Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal, dan meletakkan lampu didekatnya. Lampu
tersebut tidak boleh terlalu dekat apalagi sampai menyentuh anak. Selama masa penghangatan ini dilakukan
pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam sekali. Jika suhu anak sudah normal dan
stabil, tetap dibungkus dengan selimut atau pakaian rangkap agar anak tidak jatuh kembali pada keadaan
hipothermia.
Tidak dibenarkan
penghangatan anak dengan menggunakan
botol berisi air panas
3.

Pengobatan dan Pencegahan kekurangan cairan

Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk dengan dehidrasi adalah :
Ada riwayat diare sebelumnya
Anak sangat kehausan
Mata cekung
Nadi lemah
Tangan dan kaki teraba dingin
Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama.
Tindakan yang dapat dilakukan adalah :

Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali tanpa berhenti. Jika anak
masih dapat minum, lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok
makan) setiap 30 menit dengan sendok. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal
(lampiran 4).
Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat menggunakan oralit yang
diencerkan 2 kali. Jika anak tidak dapat minum, lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer
Laktat/Glukosa 5 % dan NaCL dengan perbandingan 1:1.

KEP BERAT/GIZI BURUK YANG DIRUJUK KE RSU HARUS

DILAKUKAN TINDAKAN PRA RUJUKAN UNTUK
MENGATASI HIPOGLIKEMI, HIPOTERMIA, DAN DEHIDRASI
4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit
Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya :
Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.
Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)
Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan, untuk pemulihan keseimbangan elektrolit
JANGAN OBATI EDEMA DENGAN PEMBERIAN
diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu.

DIURETIKA

Berikan :
- Makanan tanpa diberi garam/rendah garam
- Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan penambahan 1 liter air)
ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau bila balita KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak
mengandung mineral ( Zn, Cuprum, Mangan, Magnesium, Kalium) dalam bentuk makanan lumat/lunak
Contoh bahan makanan sumber mineral
Sumber Zink

Sumber Cuprum
Sumber Mangan
Sumber Magnesium
Sumber Kalium

5.

:
:
:
:

daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah,

telur ayam
daging, hati.
beras, kacang tanah, kedelai.
kacang-kacangan, bayam.
jus tomat, pisang, kacang2an, apel, alpukat,
bayam, daging tanpa lemak.

Lakukan Pengobatan dan pencegahan infeksi

Pada KEP berat/Gizi buruk, tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali
tidak tampak, oleh karena itu pada semua KEP berat/Gizi buruk secara rutin diberikan antibiotik spektrum
luas dengan dosis sebagai berikut :
UMUR
ATAU
BERAT BADAN

KOTRIMOKSASOL
(Trimetoprim + Sulfametoksazol)
Beri 2 kali sehari selama 5 hari
Tablet dewasa
80 mg trimeto
prim + 400 mg
sulfametok
sazol

Tablet Anak
20 mg trimeto
prim + 100 mg
sulfametok
sazol

Sirup/5ml
40 mg trimeto
prim + 200 mg
sulfametok
sazol

2 sampai 4 bulan
(4 - < 6 kg)

1
2,5 ml
4 sampai 12 bulan
(6 - < 10 Kg)

2
5 ml
12 bln s/d 5 thn
(10 - < 19 Kg)
1
3
7,5 ml
Vaksinasi Campak bila anak belum diimunisasi dan umur sudah mencapai 9 bulan
Catatan :

AMOKSISILIN
Beri 3 kali
sehari untuk
5 hari
Sirup
125 mg
per 5 ml

2,5 ml
5 ml
10 ml

Mengingat pasien KEP berat/Gizi buruk umumnya juga menderita penyakit infeksi, maka lakukan
pengobatan untuk mencegah agar infeksi tidak menjadi lebih parah. Bila tidak ada perbaikan atau terjadi
komplikasi rujuk ke Rumah Sakit Umum.

Diare biasanya menyertai KEP berat/Gizi buruk, akan tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada
pemberian makanan secara hati-hati. Berikan metronidasol 7,5 mg/Kgbb setiap 8 jam selama 7 hari. Bila
diare berlanjut segera rujuk ke rumah sakit

BILA DIARE BERLANJUT ATAU MEMBURUK

ANAK SEGERA DIRUJUK KE RUMAH SAKIT
6.

Pemberian makanan balita KEP berat/Gizi buruk

Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, yaitu :

6

Fase Stabilisasi, Fase Transisi, Fase Rehabilitasi

Fase Stabilisasi ( 1-2 hari)

Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena keadaan faali anak sangat lemah dan
kapasitas homeostatik berkurang.
Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi
dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma basal saja.
Formula khusus seperti Formula WHO 75/modifikasi/Modisco yang dianjurkan dan jadwal pemberian
makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut diatas dengan persyaratan diet
sebagai berikut :
- Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa
- Energi : 100 kkal/kg/hari
- Protein : 1-1.5 gr/kg bb/hari
- Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari)
- Bila anak mendapat ASI teruskan , dianjurkan memberi Formula WHO 75/pengganti/Modisco dengan
menggunakan cangkir/gelas, bila anak terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet
- Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco atau pengganti dan jadwal pemberian makanan harus
disusun sesuai dengan kebutuhan anak
Keterangan :

Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema, maka tahapan pemberian formula bisa lebih cepat
dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 jam)
Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO 75/pengganti/Modisco dalam sehari, maka
berikan sisa formula tersebut melalui pipa nasogastrik ( dibutuhkan ketrampilan petugas )
Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/Kg bb/hari
Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pemberian formula diturunkan menjadi setiap jam dan pada hari ke 5 s/d 7
diturunkan lagi menjadi setiap 4 jam
Lanjutkan pemberian makan sampai hari ke 7 (akhir minggu 1)
Pantau dan catat :
-

7.

Jumlah yang diberikan dan sisanya

Banyaknya muntah
Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja
Berat badan (harian)
selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan edema , mula-mula berat
badannya akan berkurang kemudian berat badan naik

Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch- up growth)

Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi :
Fase Transisi (minggu ke 2)
Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan untuk menghindari risiko gagal
jantung, yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.
Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml) dengan formula khusus
lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi
bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama.
Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat
tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200 ml/kgbb/hari).

Pemantauan pada fase transisi:

1. frekwensi nafas
2. frekwensi denyut nadi
Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut nadi > 25 kali /menit dalam pemantauan
setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan
volume seperti di atas.
3. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan
Setelah fase transisi dilampaui, anak diberi:
- Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering.
- Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari
- Protein 4-6 gram/kg bb/hari
- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO 100/Pengganti/Modisco 1, karena
energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.
Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi :
-

Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering

Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari
Protein 4-6 g/kgbb/hari

Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan Formula ( lampiran 2 ) karena energi
dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.
Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga

Pemantauan fase rehabilitasi

Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan :
- Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.
- Setiap minggu kenaikan bb dihitung.
Baik bila kenaikan bb 50 g/Kg bb/minggu.
Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu, perlu re-evaluasi menyeluruh.
FASE STABILISASI
FASE TRANSISI
FASE REHABILITASI

8.

:
:
:

TAHAPAN PEMBERIAN DIET

FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI
FORMULA WHO 75 FORMULA WHO 100 ATAU
PENGGANTI
FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI)

MAKANAN KELUARGA

Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro

Semua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa terjadi,
jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe). Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya
mulai naik (biasanya pada minggu ke 2). Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan
infeksinya.

Berikan setiap hari :

Tambahan multivitamin lain
Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau sirup besi dengan dosis
sebagai berikut :
Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi
UMUR
TABLET BESI/FOLAT
SIRUP BESI
Bil
DAN
Sulfas ferosus 200 mg + 0,25 mg
Sulfas ferosus 150 ml
BERAT BADAN
Asam Folat
Berikan 3 kali sehari
a
Berikan 3 kali sehari
6 sampai 12 bulan
tablet
2,5 ml (1/2 sendok teh)
(7 - < 10 Kg)
12 bulan sampai 5 tahun
tablet
5 ml (1 sendok teh)
anak diduga menderita kecacingan berikan Pirantel Pamoat dengan dosis tunggal sebagai berikut :
UMUR ATAU BERAT BADAN
4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg)
9 bulan sampai 1 tahun (8-<10 Kg)
1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg)
3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg)

PIRANTEL PAMOAT (125mg/tablet)

(DOSIS TUNGGAL)
tablet
tablet
1 tablet
1 tablet

Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis

Umur
6 bln sampai 12 bln
12 bln sampai 5 Thn

Kapsul Vitamin A
200.000 IU
1 kapsul

Kapsul Vitamin A
100.000 IU
1 kapsul
-

Dosis tambahan disesuaikan dengan baku pedoman pemberian kapsul Vitamin A

9.

Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional

Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan :
- Kasih sayang
- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
- Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 30 menit/hari
- Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh
- Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb)
10.Persiapan untuk tindak lanjut di rumah
Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di rumah dan dipantau oleh
tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa.
Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah pasien dipulangkan dan
ikuti pemberian makanan seperti pada lampiran 5, dan aktifitas bermain.
Nasehatkan kepada orang tua untuk :
- Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di Puskesmas
- Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMT-Pemulihan selama 90 hari. Ikuti
nasehat pemberian makanan (lihat lampiran 5) dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara
teratur di posyandu/puskesmas.
- pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat
- penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu
- Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal
- Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau 100.000 SI ) sesuai umur anak setiap
Bulan Februari dan Agustus
BAB IV
TATA LAKSANA DIET
PADA KEP BERAT/GIZI BURUK
A. Tingkat Rumah Tangga
1.

Ibu memberikan aneka ragam makanan dalam porsi kecil dan sering kepada anak sesuai dengan kebutuhan
( lihat lampiran 5
2. Teruskan pemberian ASI sampai anak berusia 2 tahun
B. Tingkat Posyandu /PPG
1. Anjurkan ibu memberikan makanan kepada anak di rumah sesuai usia anak, jenis makanan yang diberikan
mengikuti anjuran makanan (lampiran 5)
2. Selain butir 1, maka dalam rangka pemulihan kesehatan anak, perlu mendapat makanan tambahan pemulihan
(PMT-P) dengan komposisi gizi mencukupi minimal 1/3 dari kebutuhan 1 hari, yaitu :
Energi 350 400 kalori
Protein 10 - 15 g
3.

Bentuk makanan PMT-P

Makanan yang diberikan berupa :
a.
Kudapan (makanan kecil) yang dibuat dari bahan makanan setempat/lokal.
b.
bahan makanan mentah berupa tepung beras,atau tepung lainnya, tepung susu, gula minyak, kacangkacangan, sayuran, telur dan lauk pauk lainnya
c.
Contoh paket bahan makanan tambahan pemulihan (PMT-P) yang dibawa pulang
Contoh bahan makanan yang dibawa pulang :

10

Alternative
I

4.

5.

Kebutuhan Paket Bahan Makanan/Anak/Hari

Telur 1 butir atau kacang-kacangan gula 15 g
25 g
II
Beras 70 g
Ikan 30 g
Lama
III
Ubi/singkong 150 g
Kacang-kacangan 40 g
gula 20 g
PMT-P
V
Tepung ubi 40 g
Kacang-kacangan 40 g
gula 20 g
pemberian makanan tambahan pemulihan (PMT-P) diberikan setiap hari kepada anak selama 3 bulan (90 hari)
Cara penyelenggaraan
a.
Makanan kudapan diberikan setiap hari di Pusat Pemulihan Gizi (PPG) atau
b.
Seminggu sekali kader melakukan demonstrasi pembuatan makanan pendamping ASI/makanan anak,
dan membagikan makanan tersebut kepada anak balita KEP, selanjutnya kader membagikan paket
bahan makanan mentah untuk kebutuhan 6 hari.
Beras 60 g

C. Tingkat Puskesmas
Tata laksana diet pada balita KEP berat/gizi buruk ditujukan untuk memberikan makanan tinggi energi, tinggi
protein, dan cukup vitamin mineral secara bertahap, guna mencapai status gizi optimal. Ada 4 (empat) kegiatan
penting dalam tata laksana diet, yaitu : pemberian diet, pemantauan, dan evaluasi, penyuluhan gizi, serta tindak
lanjut.
I. Pemberian diet balita KEP berat/gizi buruk harus memenuhi syarat sebagai berikut :
a. Melalui 3 fase yaitu : fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi
b. Kebutuhan energi mulai 100-200 kal/Kgbb/hari
c. Kebutuhan protein mulai 1-6 g/Kgbb/hari
d. Pemberian suplementasi vitamin dan mineral khusus, bila tidak tersedia diberikan bahan makanan sumber
mineral tertentu (lihat hal 12)
e. Jumlah cairan 130-200 ml/kgbb/hari, bila ada edema dikurangi menjadi 100 ml/Kg bb/hari
f. Jumlah pemberian peroral atau lewat pipa nasogastrik
g. Porsi makanan kecil dan frekwensi makan sering
h. Makanan fase stabilisasi harus hipoosmolar, rendah laktosa, dan rendah serat
i. Terus memberikan ASI
j. Makanan padat diberikan pada fase rehabilitasi dan berdasarkan berat badan, yaitu : bb < 7 kg diberikan
kembali makanan bayi dan bb > 7 Kg dapat langsung diberikan makanan anak secara bertahap
Tabel 1 :
KEBUTUHAN GIZI MENURUT FASE PEMBERIAN MAKAN
FASE
STABILISASI
TRANSISI
ZAT GIZI
Energi
100 Kkal/kgbb/hr
150 Kkal/kgbb/hr
Protein
1-1,5 g/kgbb/hr
2-3 g/kgbb/hr
Vitamin A
Lihat langkah 8
Lihat langkah 8
Asam Folat
Idem
Idem
Zink
Idem
Idem
Cuprum
Idem
Idem
Fe
Idem
Idem
Cairan
130 ml/Kgbb/hr
150 ml/Kgbb/hr
atau
100 ml/kgbb/hr bila
ada edema

REHABILITASI
150-200 Kkal/kgbb/hr
4-6 g/kgbb/hr
Lihat langkah 8
Idem
Idem
Idem
Idem
150-200 ml/Kgbb/hr

Tabel 2
JADWAL, JENIS, DAN JUMLAH MAKANAN YANG DIBERIKAN
11

FASE

Stabilisasi

WAKTU
PEMBERIAN

JENIS
MAKANAN

Hari 1-2

F75/modifikasi/
Modisco

Hari 3-4

F75/modifikasi/
Modisco

FREKWENSI

12 x ( dg ASI )
12 x ( tanpa ASI)

JUMLAH CAIRAN (ml)

SETIAP MINUM
MENURUT BB ANAK
4 Kg 6 Kg 8 Kg 10 Kg
45
45

65
65

90

110

65
65

100
100

130

160

90
90
130
90

130
130
195
130

175
175

220
220

3 x ( dg/tanpa
ASI )

90

100

150

175

Makanan
lumat/makan
lembik
sari buah

3 x 1 porsi

1x

100

100

100

100

Makanan
lunak/makan
An biasa
Buah

3 x 1 porsi

1 2 x 1 buah

8 x ( dg ASI)
8 x (tanpa ASI)
6 x (dg ASI)
6 x (Tanpa ASI)

Hari 5-7
Transisi

Minggu 2-3

Rehabilita
Si

Minggu 3-6

BB < 7 Kg

BB >7 Kg

F75/Modifikasi/
Modisco
F100/modifi
kasi/Modisco I
Atau II
F135/modifi
kasi/Modisco
III, ditambah

4 x ( dg ASI )
6 x ( tanpa ASI)

*) 200 ml = 1 gelas
Contoh :
Kebutuhan anak dengan berat badan 6 Kg pada fase rehabilitasi diperlukan :
Energi : 1200 Kkal
400 kalori dipenuhi dari 3 kali 100 cc F 135 ditambah 800 kalori dari 3 kali makanan lumat/makanan lembik dan 1 kali
100 cc sari buah
Tabel 3
FORMULA WHO
Bahan
FORMULA WHO
Susu skim bubuk
Gula pasir
Minyak sayur
Larutan elektrolit
Tambahan air s/d
NILAI GIZI
Energi
Protein
Lactosa
Potasium

Per 100 ml

F 75

F 100

F 135

g
g
g
Ml
Ml

25
100
30
20
1000

85
50
60
20
1000

90
65
75
27
1000

Kalori
g
g
Mmol

750
9
13
36

1000
29
42
59

1350
33
48
63
12

Sodium
Magnesium
Seng
Copper
% energi protein
% energi lemak
Osmolality

Mmol
Mmol
Mg
Mg
Mosm/l

Tabel 4
MODIFIKASI FORMULA WHO
FASE
Bahan Makanan
F75 I
Susu skim bubuk (g)
Susu full cream (g)
Susu sapi segar (ml)
Gula pasir (g)
Tepung beras (g)
Tempe (g)
Minyak sayur (g)
Margarine (g)
Lar. Elektrolit (ml)
Tambahan air (L)

25
70
35
27
20
1

STABILISASI
F75 II F75
III
35
300
70
70
35
35
17
17
20
20
1
1

6
4.3
20
2.5
5
36
413

F100

100
50
25
1

110
50
30
20
1

19
7.3
23
2.5
12
53
419

TRANSISI
M1
MII
100
50
50
1

100
50
50
1

22
8
30
3.4
10
57
508

REHABILITASI
F135
MIII
25
75
50
150
60
27
1

120
75
50
1

*) M : Modisco
Keterangan :
1. Fase stabilisasi diberikan Formula WHO 75 atau modifikasi.
Larutan Formula WHO 75 ini mempunyai osmolaritas tinggi sehingga kemungkinan tidak dapat diterima oleh
semua anak, terutama yang mengalami diare. Dengan demikian pada kasus diare lebih baik digunakan modifikasi
Formula WHO 75 yang menggunakan tepung
2. Fase transisi diberikan Formula WHO 75 sampai Formula WHO 100 atau modifikasi
3. Fase rehabilitasi diberikan secara bertahap dimulai dari pemberian Formula WHO 135 sampai makanan biasa
CARA MEMBUAT
1. Larutan Formula WHO75
Campurkan susu skim, gula, minyak sayur, dan larutan elektrolit, diencerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit
sambil diaduk sampai homogen dan volume menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum
Larutan modifikasi :
Campurkan susu skim/full cream/susu segar, gula, tepung, minyak. Tambahkan air sehingga mencapai 1 L (liter)
dan didihkan hingga 5-7 menit.
2. Larutan Formula WHO 100 dan modifikasi Formula WHO 100
Cara seperti membuat larutan Formula WHO 75
Larutan modifikasi :
Tempe dikukus hingga matang kemudian dihaluskan dengan ulekan (blender, dengan ditambah air). Selanjutnya
tempe yang sudah halus disaring dengan air secukupnya. Tambahkan susu, gula, tepung beras, minyak, dan larutan
elektrolit. Tambahkan air sampai 1000 ml, masak hingga mendidih selama 5-7 menit.
3. Larutan elektrolit
Bahan untuk membuat 2500 ml larutan elektrolit mineral, terdiri atas :
KCL
224
g
Tripotassium Citrat
81
g
MgCL2.6H2O
76
g
Zn asetat 2H2O
8,2 g
Cu SO4.5H2O
1,4 g
Air sampai larutan menjadi 2500 ml (2,5 L)
Ambil 20 ml larutan elektrolit, untuk membuat 1000 ml Formula WHO 75, Formula WHO 100, atau Formula
WHO 135. Bila bahan-bahan tersebut tidak tersedia, 1000 mg Kalium yang terkandung dalam 20 ml larutan
13

elektrolit tersebut bisa didapat dari 2 gr KCL atau sumber buah-buahan antara lain sari buah tomat (400 cc)/jeruk
(500cc)/pisang (250g)/alpukat (175g)/melon (400g).
II.
EVALUASI DAN PEMANTAUAN PEMBERIAN DIET
1. Timbang berat badan sekali seminggu, bila tidak naik kaji penyebabnya (asupan gizi tidak adequat, defisiensi
zat gizi, infeksi, masalah psikologis).
2. Bila asupan zat gizi kurang, modifikasi diet sesuai selera.
3. Bila ada gangguan saluran cerna (diare, kembung,muntah) menunjukkan bahwa formula tidak sesuai dengan
kondisi anak, maka gunakan formula rendah atau bebas lactosa dan hipoosmolar, misal: susu rendah laktosa,
formula tempe yang ditambah tepung-tepungan.
4. Kejadian hipoglikemia : beri minum air gula atau makan setiap 2 jam
III.PENYULUHAN GIZI DI PUSKESMAS
1. Menggunakan leaflet khusus yang berisi jumlah, jenis, dan frekwensi pemberian bahan makanan
2. Selalu memberikan contoh menu (lampiran 6)
3. Mempromosikan ASI bila anak kurang dari 2 tahun
4. Memperhatikan riwayat gizi (lampiran 3 dan 4)
5. Mempertimbangkan sosial ekonomi keluarga
6. Memberikan demonstrasi dan praktek memasak makanan balita untuk ibu
IV.TINDAK LANJUT
1. Merencanakan kunjungan rumah
2. Merencanakan pemberdayaan keluarga
Daftar Kepustakaan
1.

Direktorat Bina Gizi Masyarakat. Hasil Penataran Petugas Kesehatan Dalam Rangka Pelayanan Gizi Buruk di Puskesmas dan Rumah
Sakit, BLK Cimacan, Oktober 1981.
2.
Departemen Kesehatan RI, WHO, Unicef. Buku Bagan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) Indonesia, Jakarta 1997
3.
Direktorat Bina Gizi Masyarakat, Ditjen Binkesmas Depkes. Pedoman Penanggulangan Kekurangan Energi Protein (KEP) dan Petunjuk
Pelaksanaan PMT pada Balita, Jakarta 1997.
4.
London School of Hygiene and Tropical Medicine. Dietary Management of PEM (Not Published, 1998)
5.
WHO. Guideline for the Inpatient Treatment of Severely Malnourished Children, WHO Searo, 1998.
6.
Departemen Kesehatan RI, Pedoman Pelaksanaan Pojok Gizi (POZI) di Puskesmas, Jakarta 1997
7.
Waterlaw JC. Protein Energy Malnutrition, Edward Arnold , London,
1992
Penasehat :
Dr. Dini Latief MSc
(Kepala Direktorat Bina Gizi Masyarakat)
Dr. Muharso SKM
(Kepala Pusat Data Dep.Kesehatan)
Dr. Bambang G. Hamurwono SpM (Kepala Direktorat RS Umum dan Swasta)
Tim Penyusun
1.
Dr. Sri S. Nasar, SpAK
IDAI
2.
Dr. Emelia Soeroto Hamzah, SpAK
IDAI
3.
Budi Hartati SKM, Mkes
Persagi
4.
Dr.Endang Peddyawati, MSc
PDGMI
5.
Bambang Harianto, SKM. M.Sc.
Dit Bina Gizi Masyarakat
6.
Nursiah A. Ganie, M.Sc
Dit Bina Gizi Masyarakat
7.
Ir. Martini, MCN
Dit Bina Gizi Masyarakat
8.
Rita Kemalawati, MCN
Dit Bina Gizi Masyarakat
9.
Dr. Kirana Pritasari, M.Sc
Dit. Bina Kesehatan Keluarga
10. Dr. Anie Kurniawan M.Sc
Dit Bina Gizi Masyarakat
11. Ida Pasaribu MPH
Dit. Bina Upaya Kes. Puskesmas
12. Drs. Arizal, MCN
Dit Bina Gizi Masyarakat
13. Minarto, MPS
Dit Bina Gizi Masyarakat
14. Dr. Wistianto, MPH
Pusat Data Kesehatan
15. Sunawang, M.Sc
Unicef
16. Evarini Ruslina, SKM
Dit Bina Gizi Masyarakat
17. Ichwan Arbie, SKM
Dit Bina Gizi Masyarakat
18. UKK dan UK Gizi
IDAI
19. Ferina Darmarini, DCN
RSCM

14