STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN UDARA
DR. ESNAWAN ANTARIKSA

Nama

: Annisa Oktantiani

NIM

: 030.07.028

Dr. Pembimbing

: Dr. Dyah Kurniati, Sp.A

I. Identitas
A. Identitas pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Alamat
Tanggal masuk RS
Nomor rekam medik

: An. Rizky
: 2 tahun 11 bulan
: laki - laki
: Islam
: Jl. Tugu no 32 Trikora Halim
: 8 April 2013
: 08 69 13

B. Identitas orang tua

Nama ayah : Tn. S
Umur
: 30 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan : S1.
Pekerjaan : Polri
Alamat
: sama dengan pasien

Nama ibu
: Ny. L
Umur
: 29 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: TNI AU
Alamat
: sama dengan pasien

II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada Hari Senin, 8 April 2013 pukul
12.00 WIB, dengan ibu pasien.
A. Keluhan utama
Demam sejak 1 Hari SMRS
B. Keluhan tambahan
Batuk berdahak
C. Riwayat penyakit sekarang

Anak laki-laki usia 2tahun 11 bulan datang ke Poliklinik Anak RSAU pada
pukul 10.36 WIB dengan keluhan demam sejak Hari Minggu, 7April 2013
pk 03.00 WIB. Demam berlangsung terus menerus pagi sampai malam hari,
suhu mencapai 39.0 c dan tidak pernah mencapai suhu normal. Turun setelah
diberi paracetamol namun setelah itu suhu kembali naik. Menggigil dialami
pasien, tidak disertai kejang. Keringat pada malam hari disangkal.
Pasien juga mengeluh batuk yang tidak berdahak sejak hari Sabtu, dahak
tidak dapat dikeluarkan, baru mulai malam hari ini dahak dapat dikeluarkan.
Dahak berwarna kuning, darah (-) pilek disangkal, pasien tidak mengeluhkan
sesak nafas, nafas berbunyi 'ngik' juga disangkal.
Pasien menyangkal adanya nyeri perut, mual dan muntah disangkal. BAB
dan BAK dirasakan normal oleh pasien. Mimisan ataupun gusi berdarah
disangkal.
Pasien sudah dibawa ke UGD RSAU pada Minggu malam dan diberikan
obat-obatan oral, namun karena demam tidak juga turun ibu pasien
memutuskan untuk membawa pasien ke Poli anak dan disarankan untuk
dirawat.
D. Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah mengalami kejang demam pada saat usia 11 bulan dan 2
tahun, kejang berlangsung lebih dari 10 menit.
E. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti OS.
Asma (-), Alergi (-).
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Kehamilan :
Perawatan antenatal : Teratur, di dokter
Penyakit kehamilan

: Tidak ada

Kelahiran :
Tempat kelahiran

: Rumah Sakit

Ditolong oleh

: Dokter

Cara persalinan

: Normal

Masa gestasi

: 40 minggu

Keadaan bayi

Berat lahir

: 3700 gram

Panjang badan lahir

: 50 cm

Langsung menangis : Ya

Pucat

: Tidak

Biru

: Tidak

Kuning

Kejang

: Tidak

Nilai Apgar

: Tidak Tahu

Kelainan Bawaan

: Tidak ada

Anak ke

:1

: Ya

F. Susunan keluarga
Pasien adalah pertama dari satu bersaudara
G. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
Pertumbuhan Gigi I

: 4 bulan

Motorik Kasar
o Tengkurap

: 3 bulan

o Duduk

: 5 bulan

o Merangkak

: 6 bulan

o Berdiri bila dipegang

: 10 bulan

Motorik Halus
Pasien sudah dapat memegang benda-benda sejak berusia 8 bulan
Bahasa
Pasien sudah mengoceh mama sejak berusia 9 bulan
Sosial
Pasien sudah mulai mengenali ayah ibunya sejak 9 bulan dan dapat
berinteraksi.
Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan dalam batas normal.
H. Riwayat gizi dan makanan??
Umur
0-2 bln
2-4 bln
4-6 bln
6-8 bln
8-10 bln

ASI/PASI

Buah/Biskuit

Bubur Susu

Nasi Tim

Setelah 6 bulan, pasien sudah bisa makanan lunak dan perlahan-lahan diberi
nasi. Sekarang sehari-hari pasien makan nasi dengan lauk pauk aym atau
ikan sayuran 3 kali sehari serta buah-buahan
Kesan: Riwayat gizi cukup
I.

Riwayat imunisasi
Vaksin

Waktu pemberian

Hepatitis B

Sewaktu lahir, 1 bulan dan 6 bulan

BCG

Bulan pertama

DPT

2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan

Polio

6 hari, 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan

Campak

Umur 9 bulan

Pasien belum mendapatkan imunisasi pneumokokus

Kesan: Riwayat imunisasi dasar cukup
J. Riwayat sosial ekonomi
Pasien berasal dari keluarga ekonomi menengah dan berkecukupan. Ayah
pasien bekerja di Polri dan ibu bekerja di TNI AU.
III. Pemeriksaan Fisik (8 April 2013)
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda vital
Tekanan darah : tidak dilakukan
Nadi

: 120x/menit

Suhu

: 39,6C -> 37,3 C

Laju nafas

: 40x/menit

Berat badan

: 21 kg

Status generalis
Kulit
Kepala

: Warna kuning kecoklatan, turgor kulit berkurang

: Bentuk tidak ada kelainan, rambut hitam distribusi merata, tidak

Mata

teraba benjolan, ubun-ubun besar datar

: Bentuk tidak ada kelainan, kedudukan bola mata simetris, kelopak
mata tidak cekung, konjungtiva tidak anemis dan tidak hiperemis,

sklera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat 2 mm, isokor,

Telinga
Hidung

refleks cahaya +/+, air mata (+)

: Bentuk normal, liang telinga lapang
: Bentuk tidak ada kelainan, nafas cuping hidung (-), septum nasal

Mulut

tidak deviasi, sekret (-)

: Bentuk tidak ada kelainan, bibir merah muda tidak kering, tidak
sianosis, lidah tidak kotor tepi tidak hiperemis, tonsil T1-T1

Leher
Thorax
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

tenang, faring tidak hiperemis

: Bentuk tak ada kelainan,kaku kuduk(-),KGB tidak teraba membesar

: simetris pada kedua hemithorax, retraksi iga (-/-)

: vokal fremitus kanan sama dengan kiri
: sonor pada kedua lapang paru
: suara nafas vesikuler, ronkhi basah kasar (+/+), wheezing (-/-)
: iktus kordis tidak terlihat
: iktus kordis tidak teraba
: tidak dilakukan
: bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: tampak datar, tidak tampak gambaran usus dan pelebaran

Auskultasi
Palpasi

vena
: bising usus (+) normal
: supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hati&lien,

turgor kulit baik

Perkusi
: timpani di seluruh lapang abdomen
Genitalia eksterna : laki-laki, tidak ada kelainan
Ekstremitas

: Akral hangat, deformitas (-), udem (-/-), sianosis (-/-), rash - ,

petechiae

Status Neurologis
Refleks Babinsky
Refleks Brudzinsky I
Refleks Brudzinsky II
Kaku Kuduk
Kernig
Refleks patella
Refleks tendo biceps
Refleks triceps
Refleks achilles

: -/: -/: -/: (-)

: -/: Normal
: Normal
: Normal
: Normal

IV. Pemeriksaan Penunjang

5

Pemeriksaan foto rontgen pada tanggal 7 April 2013

Cor dalam batas normal, hilus tebal, infiltrat parhilus-paracardial kanan dan kiri,
diafragma, sinus dalam batas normal
Kesan : Bronkopneumonia dd TB paru
Pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 7 April 2013:

V.

Darah Rutin

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin

12,5

gr/dl

13,2-17,3

Leukosit

15.700

/mm3

5.000-10.000

Trombosit

325.000

/mm3

150.000-400.000

Hematokrit

38

40-48

Resume
Anak laki-laki usia 2tahun 11 bulan datang ke Poliklinik Anak RSAU dengan
keluhan demam sejak Hari Minggu, 7April 2013 pk 03.00 WIB. Demam
berlangsung terus menerus pagi sampai malam hari, suhu mencapai 39.0 c dan
tidak pernah mencapai suhu normal. Turun setelah diberi paracetamol Pasien juga
mengeluh batuk yang tidak berdahak sejak hari Sabtu, dahak tidak dapat
dikeluarkan. Dahak berwarna kuning, darah (-) pilek disangkal, pasien tidak
mengeluhkan sesak nafas, nafas berbunyi 'ngik' juga disangkal. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan kesadaran compos mentis, N : 120x/menit, RR : 40x/menit,
Suhu : 39,6 oC.

VI. Diagnosis Kerja

Bronkopneumonia
VII. Diagnosis Banding
Tb paru
VIII. Pemeriksaan Anjuran
Pemeriksaan dahak
IX. Penatalaksanaan

IVFD KaEN 3A 1500cc/24 jam (18 tpm)

Ij Ceftriaxon 1 x 1gr
Ambroxol 3x 1/2 cth
PCT 4 x 2 cth
Apialis 2 x 1/2 cth

X. Komplikasi
Komplikasi yang

mungkin

terjadi

pada

pasien

dengan

diagnosis

kerja

bronkopneumonia adalah
- efusi pleura
- empiema
XI. Prognosis
Ad vitam
: ad bonam
Ad functionam
: ad bonam
Ad sanationam
: ad bonam