PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT : KAMAR IID, R. 23 P, RSSA
2014

TANGGAL DIRAWAT : 10 November

I.

IDENTITAS KLIEN
Inisial
: Mas I.S (L)
Tanggal Pengkajian : 10 November 2014
Umur
: 18 tahun
RM No.
: 11202468
Alamat : Sukun Pondok Indah Q 10 RT 07 RW 07
Pekerjaan
: Siswa SMA
Informan
: Primer (Klien), Sekunder (Ibu dan Rekam Medis)

II.

ALASAN MASUK
Data Primer : Klien mengatakan dia tidak tau kenapa di bawa ke rumah sakit,
menurutnya dia normal dan hanya sedikit stres saja.
Data Sekunder : Ibu mengatakan selama di rumah klien kembali gelisah, susah
tidur, bicara melantur dan bingung sehingga klien di bawa ke poli jiwa dan diminta
untuk rawat inap.

III.

FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien pada hari kamis kembali diajak ke sekolah oleh ibunya, setelah pulang sekolah klien
bercerita kalau disekolahnya dia dikucilkan dan diejek serta tidak ada yang mau bermain
bola bersamanya karena dia sakit jiwa. Setelah kejadian itu klien kembali bingung,
gelisah, suka berbicara melantur dan hampir merusak barang-barang di rumah. Selama
di rumah, ibunya hanya memberikan obat yang sudah diresepkan doker untuk klien sisa
kontrol terakhir. Klien juga susah tidur sehingga klien langsung di bawa ke poli jiwa RSSA.
Rencananya ibu klien hanya meminta dosis obat anaknya di tambah, tetapi setelah
melihat kondisi klien dokter memutuskan untuk merawat inap klien di ruangan 23
psikiatri. Saat tiba di ruangan klien langsung di tempatkan di ruang kelas II D. Klien tiba
di ruangan sekitar jam 11.00. Di ruangan klien tampak tenang, dapat diajak
berkomunikasi dengan baik walau terkadang terselip pembicaraan yang melantur dari
klien.

IV.

FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

ya

tidak

Bila ya jelaskan : Kurang lebih 3 minggu yang lalu klien pernah di rawat di R.23 PRSSA. Saat ini klien kembali dengan menunjukkan gejala seperti di awal pertama MRS
walau gejala yang tampak hanya minimal.
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang Berhasil
Tidak Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
ya
tidak
Bila ya jelaskan : Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena klien kembali
dengan menunjukkan gejala yang hampir sama dengan gejala pada saat MRS yang
lalu walau gejala tersebut hanya tampak minimal, seperti klien masih gelisah, sering
mondar-mandir, keluyuran dan bicaranya ngawur. Saat kecil (usia 3 tahunan) klien
pernah jatuh dari tangga dan mengalami memar dan edema di pelipis kanan namun
tidak ada kerusakan pada tengkorak kepala.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Aniaya fisik

Pelaku/ usia

Korban/ usia

Saksi/ usia

2.
3.
4.
5.

Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan : Saat usia kurang lebih 6 tahun klien pernah menjadi saksi saat ayah dan
ibunya bertengkar hebat hingga ayahnya pernah mencoba untuk bunuh diri dengan
meminum banyak obat sekaligus.

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual):
Biologis : Saat kecil klien pernah jatuh dari tangga dan mengalami memar serta
edema pada pelipis kanan.
Psikologis : Ayah dan ibu pernah bertengkar hebat hingga ayah RBD, ayah
memiliki riwayat skizofrenia dan takut akan kematian hingga pola asuh anak
terganggu.
Sosial : Klien pernah dikucilkan di sekolah dan diejek sakit jiwa oleh temannya
dan tidak mau diajak bermain bola.
Masalah keperawatan
:Penurunan koping keluarga, Hambatan interaksi
Sosial
7. Kesan Kepribadian klien:

extrovert

introvert

lain-lain:__________________

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

ya
tidak
Hubungan keluarga
Gejala
Riwayat Pengobatan/
perawatan
Ayah Klien
Takut akan kematian, cemas
Rutin kontrol dan
pengobatan
gelisah berlebihan hingga tidak
hingga saat ini.
berani mengendarai kendaraan
bermotor.
Masalah keperawatan
: Penurunan koping keluarga
V.

STATUS MENTAL
1. Penampilan
tidak rapi
tidak seperti

penggunaan pakaian

Cara berpakaian

tidak sesuai
biasanya
Jelaskan
: Klien berpakaian rapi dan bersih namun selalu menggunakan atribut
seperti headset dan masker serta tidak mau menuruti perintah untuk melepaskan
atribut itu dengan alasan bila tidak menggunakan masker klien merasa malu. Klien
juga selalu menunjukkan gerakan tangan seperti seorang ninja.
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri : Berpakaian
2. Kesadaran
Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis
apatis/ sedasi
sopor
subkoma
Kwalitatif
tidak berubah
meninggi
dan

somnolensia
koma

hipnosa

berubah
gangguan tidur : klien baru dapat tidur tengah malam
sering terbangun pada malam hari, tidur tidak nyenyak
disosiasi: sebutkan____________________________________

3. Disorientasi

waktu

tempat

orang

Jelaskan
: Klien tidak mengalami masalah pada orientasi karena klien dapat
menjawab dengan benar saat di tanya tentang tanggal hari ini, siapa nama ibunya,
kakaknya serta tahu dia sedang ada di rumah sakit.
Masalah keperawatan : Tidak ada
4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor
Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas
katalepsi

sub stupor katatonik

flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas
gaduh gelisah katatonik
TIK
grimase
tremor
gagap
stereotipi
mannarism
katalepsi
akhopraxia
command automatism
atomatisma
nagativisme
reaksi konversi
verbigerasi
berjalan kaku/ rigit
kompulsif
lain-2 sebutkan
5. Afek/ Emosi
adequat
tumpul
dangkal/ datar
labil
inadequat
anhedonia
marasa kesepian
eforia
ambivalen
apati
marah
depresif/
sedih
cemas:
ringan
sedang
berat
panik
Jelaskan
: Klien menunjukkan pergerakan yang stereotipe/seperti bermain
sandiwara mengikuti gerakan tangan seorang ninja. Namun ekspresi perasaan yang di
tunjukkan klien adekuat dan sesuai dengan stimulus yang ada, tetapi sifatnya labil
karena emosinya cepat berubah-ubah.
Masalah keperawatan : Gangguan Identitas Personal
6. Persepsi
halusinasi
derealisasi
Macam Halusinasi
pendengaran
pengecapan
sebutkan...................

ilusi

penglihatan
penghidu/ pembauan

depersonalisasi

perabaan
lain-lain,

Jelaskan
: Klien tidak mengalami gangguan persepsi dan tidak mengalami
halusinasi.
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah
7. Proses Pikir
Arus Pikir
koheren
fligt of ideas
persevarasi
tangansial
neologisme
main kata-kata
sebutkan..

inkoheren
blocking

asosiasi longgar
pengulangan pembicaraan/

sirkumstansiality
logorea
bicara lambat
bicara cepat
afasi
assosiasi bunyi

irelevansi
lain2

Jelaskan
:Klien dapat diajak berkomunikasi namun terkadang pembicaraan klien
susah untuk dipahami karena hal yang dibicarakan terkadang tidak berhubungan

antara satu kalimat dengan kalimat yang lain atau klien sering berbelit-belit
membahas sesuatu walau pada akhirnya sampai pada tujuan.
Masalah keperawatan : Hambatan Komunikasi Verbal
Isi Pikir
obsesif
bunuh diri
alienasi
preokupasi
sebutkan.........................

ekstasi

ideas of reference
isolaso sosial
pesimisme

waham: sebutkan jenisnya

agama
somatik, hipokondrik
nihilistik
sisip pikir
kontrol pikir
kejaran
dosa

fantasi

pikiran magis
rendah diri
fobia

kebesaran
siar pikir

curiga

Jelaskan
:Klien terkadang mengungkapkan kalau dirinya adalah ninja yang
memiliki kekuatan atau jurus-jurus untuk melawan penjahat. Namun saat dialihkan ke
realita, klien dapat menerimanya.
Masalah keperawatan :Gangguan Proses Pikir
Bentuk Pikir
realistik
autistik

nonrealistik
dereistik

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang
gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini
amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................
Jelaskan
: Terkadang apa yang dibicarakan klien tidak sesuai dengan realita dan
klien sering melupakan nama perawat walau baru saja berkenalan.
Masalah keperawatan :Gangguan Proses Pikir
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
mudah beralih
tidak mampu berkonsentrasi
sederhana

tidak mampu berhitung

Jelaskan
: Klien dapat berkonsentrasi dalam membahas suatu topik seperti
hitungan sederhana, namun konsentrasi klien cepat beralih ke topik lain.
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir
10.Kemampuan Penilaian
gangguan ringan

gangguan bermakna

Jelaskan
: Tidak ada masalah karena klien dapat membuat pertimbangan sendiri
saat perawat memberikan pilihan untuk melakukan beberapa aktifitas.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
11.Daya Tilik Diri/ Insight
mengingkari penyakit yang diderita

menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan
: Klien tahu sedang berada di rumah sakit, namun tidak tahu kenapa dia
dibawa kesini karena dia merasa dirinya normal. Namun terkadang klien
menyebutkan kalau dirinya hanya stres saja.
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir
12.Interaksi selama Wawancara
bermusuhan
tidak kooperatif
kontak mata kurang
defensif

mudah tersinggung
curiga

Jelaskan
: Saat interaksi kontak mata klien kurang dan klien selalu berusaha
mempertahankan pendapatnya tentang kondisi kesehatan bahwa klien merasa
dirinya normal dan tidak sakit.
Masalah keperawatan : Hambatan Interaksi Sosial
VI. FISIK
1. Keadaan umum : Cukup, klien tidak mengeluh nyeri
2. Tanda vital: TD: 110/80 mmHg
N: 78 x/menit S: 360 C
P:22 x/menit
3. UKur:
TB:157 cm
BB:48 kg
turun
naik
4. Keluhan fisik:
tidak
ya jelaskan...............................
Klien tidak mengalami keluhan fisik.
5. Pemeriksaan fisik:
Terdapat lingkaran hitam di bawah mata klien serta klien terlihat kelelahan karena pola
tidur yang kurang optimal.
Masalah keperawatan : Gangguan Pola Tidur
VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)
1. Konsep Diri
Tidak dapat dievaluasi karena jawaban klien berubah-ubah setiap kali di tanya tentang
konsep dirinya, sehingga jawaban menjadi tidak valid dan relevan.
a. Citra tubuh :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b. Identitas
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c. Peran
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d. Ideal diri
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
e. Harga diri :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : Gangguan Indentitas Personal
2. Genogram

2
5

18
5

1
1

Penjelasan : Klien tinggal serumah dengan ayah, ibu, kakak perempuan dan suaminya
serta adik perempuan yang paling kecil. Klien anak kedua dari tiga bersaudara dan paling
dekat dengan ibu dan kak perempuannya. Ayah dan ibu klien memiliki hubungan yang
kurang dekat namun masih tinggal dalam satu rumah. Di dalam keluarga yang bertugs
mengambil keputusan adalah ayah namun lewat musyawarah dengan anggota keluarga
yang lain. Ayah yang bertugas untuk mencari nafkah di keluarga dan bekerja sebagai
pedagang burung. Ayah memiliki riwayat gangguan jiwa. Klien lebih sering berkomunikasi
dengan ibu dibandingkan ayah.
3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat
:
Klien paling dekat dengan ibu, kakak perempuan dan kakak iparnya.
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
Klien kurang berperan di masyarakat karena tidak aktif dalam perkumpulan atau
komunitas tertentu.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien pernah diejek oleh temannya si pesantren dan dikucilkan karena gangguan
jiwa yang pernah dialaminya.
Masalah keperawatan : Hambatan interaksi sosial
4. Spiritual dan kultural
a. Nilai dan keyakinan
Klien percaya bahwa semua hal yang terjadi dalam hidupnya, termasuk penyakit
yang di deritanya itu sudah diatur oleh Allah.
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
Tidak ada, klien tidak mempercayai dukun dan sebagainya.
c. Kegiatan ibadah
Klien rutin melakukan sholat 5 waktu.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)
1. Makan
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ______________________ s/d _________________________
Tidur malam lama
: 23.00 WIB s/d 04.00 WIB
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : _____________________ s/d _____________________
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan
Sistem pendukung

Sebagian

Ya

Ya

Bantuan total

Tidak

Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan

Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Ya

Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja
Ya
Tidak
Transportasi
Ya
Tidak
Lain-lain
Ya
Tidak
Jelaskan
: Tidak ada masalah dalam melakukan aktifitas sehari-harinya. Klien
hanya sering dibantu untuk mengingatkan jam minum obat.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
IX.

MEKANISME KOPING
Adatif
Bicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan masalah
Teknik relokasi
Aktivitas konstruktif
Olah raga
Lainnya ......................

Maladaptif
Minum Alkohol
Reaksi berlebih
Bekerja berlebihan
Menghindar
Mencederai diri
Marah

Masalah keperawatan : Ketidakefektifan Koping

X.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan : teman
sekolah
klien kurang
memberikan dukungan positif terhadap kondisi kesehatan klien, sebaliknya malah
membentuk stresor baru.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan : pesantren tempat klien bersekolah memiliki
aturan yang ketat dan keras sehingga klien merasa terlalu terkekang dan menjadi stresor
tersendiri.
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah keperawatan :Stres Berlebihan

XI.

KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa
Sistem pendukung
Faktor presiptasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
Lainnya _______________________________________________________________________
Masalah keperawatan : Defisiensi Pengetahuan

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik: Psikotik akut
Terapi medik

: Haloperidol 2 x 2 mg
THD 2 x 2 mg

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Penurunan Koping Keluarga
Defisit Perawatan Diri : Berpakaian
Personal
Hambatan Komunikasi Verbal
Gangguan Pola Tidur
Stres Berlebihan

Hambatan Interaksi Sosial

Gangguan Identitas
Gangguan Proses Pikir
Ketidakefektifan Koping
Defisiensi Pengetahuan

XIV. ANALISA DATA

No

DATA

Ds :
- Klien mengatakan kalau dirinya
adalah ninja yang memiliki
kekuatan atau jurus-jurus untuk
melawan penjahat.
Do
-

MASALAH
Ganguan Proses Pikir

Isi Pikir : pikiran magis

Bentuk Pikir : non realistik
Memori : gangguan daya ingat
saat ini
Daya tilik diri : mengingkari
penyakit yang diderita

Ds :
- Klien
mengatakan
semalam
baru dapat tidur sekitar jam
23.00 WIB, namun tengah
malam klin terbangun kembali.

Gangguan Pola Tidur

Do :
- Terdapat lingkaran hitam di
bawah mata klien serta klien
terlihat kelelahan karena pola
tidur yang kurang optimal.
3

Ds :
- Klien
dapat
diajak
berkomunikasi namun terkadang
pembicaraan klien susah untuk
dipahami
karena
hal
yang
dibicarakan
terkadang
tidak
berhubungan
antara
satu
kalimat dengan kalimat yang
lain atau klien sering berbelitbelit membahas sesuatu walau
pada akhirnya sampai pada
tujuan.
Do : -

Hambatan Komunikasi Verbal

XV. POHON MASALAH

Effect

Defisit Perawatan Diri : Berpakaian

Gangguan Identitas Personal

Core Problem

Hambatan Komunikasi Verbal

Gangguan Pola Tidur
Pikir

Causa

Gangguan Proses

Kekacauan neurotransmiter
Stimulasi internal meningkat
Stimulasi ekternal menurun
Hambatan Interaksi Sosial
Ketidakefektifan Koping
-

Penurunan Koping Keluarga

Stres Berlebihan
Defisiensi Pengetahuan

Faktor Presipitasi :

Faktor Predisposisi :

Penolakan
dari
lingkungan sekolah
Riwayat gangguan jiwa
sekitar 3 minggu yang
lalu
Peraturan di pesantren
yang terlalu ketat

Kurang
pajanan
informasi
tentang
kesehatan mental
Kepribadian introvert
Genetik : ayah pernah
mengalami skizofrenia
Pernah menjadi saksi
pertengkaran orang tua
Pernah terjatuh dari
tangga dan mengalami
trauma
di
bagian
kepala

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Proses Pikir
2. Hambatan Komunikasi Verbal
3. Gangguan Pola Tidur
______________________________
Mahasiswa

______________________________

10

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)
Ruang
: Kelas II D R. 23 P - RSSA
Nama Pasien : Mas. I. S
No. Register : 11202468
No.
TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dx
MUNCUL
1
10 November Gangguan Proses Pikir
2014
2

10 November
2014

Gangguan Pola Tidur

10 November
2014

Hambatan Komunikasi Verbal

11

TANGGAL
TERATASI

TANDA
TANGAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

GANGGUAN PROSES PIKIR
Nama : Mas I. S
11202468
Tujuan
Pasien mampu :
- Berorientasi kepada
realitas
secara
bertahap
- Mampu berinteraksi
dengan orang lain
dan lingkungan
- Menggunakan obat
dengan prinsip 6
benar

Ruangan : R. 23 PSIKIATRI RSSA

Kriteria Evaluasi
Setelah
1x
pertemuan
pasien dapat memenuhi
kebutuhannya

Setelah
1x
pertemuan,
pasien mampu :
- Menyebutkan
kegiatan
yg sudah dilakukan
- Mampu
menyebutkan
serta
memilih
kemampuan yg dimiliki

Keluarga mampu :
- Mengidentifikasi
gangguan
proses
pikir pasien
- Memfasilitasi pasien
untuk
memenuhi
kebutuhannya

Setelah
1x
pertemuan
pasien dapat menyebutkan
kegiatan
yang
sudah
dilakukan
dan
mampu
memilih kemampuan lain
yang dimiliki

12

RM

No.

Intervensi
SP 1
1.
Membentu
orientasi realita
2.
Mendiskusikan
kebutuhan
yang
tidak
terpenuhi
3.
Membantu pasien
memenuhi kebutuhannya
4.
Menganjurkan
pasien
memasukkan
dalam jadwal kegiatan
SP 2
1.
Mengevaluasi
jadwal kegiatan harian
pasien
2.
Mendiskusikan
tentang kemampuan yang
dimiliki
3.
Melatih
kemampuan yang dimiliki
SP 3
1.
Mengevaluasi
jadwal kegiatan harian
pasien
2.
Memberikan
pendidikan
kesehatan
tentang penggunaan obat
secara teratur
3.
Menganjurkan
pasien
memasukkan
dalam jadwal kegiatan
harian

- Mempertahankan
program
pengobatan pasien
secara optimal

Setelah
1x
pertemuan,
keluarga
mampu
mengidentifikasi
masalah
dan
menjelaskan
cara
merawat pasien

SP 1
1.
Menjelaskan
masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat
pasien
2.
Menjelaskan
pengertian, tanda dan
gejala gangguan proses
pikir, dan jenis gangguan
proses pikir yang dialami
pasien,
serta
proses
terjadinya

3.

Setelah
1x
pertemuan
keluarga mampu :
- Menyebutkan
kegiatan
yg sudah dilakukan
- Mampu memperagakan
cara merawat pasien

Setelah
1x
pertemuan
keluarga
mampu
mengidentifikasi
masalah
dan mampu menjelaskan
cara merawat pasien

13

Menjelaskan cara
merawat pasien dengan
gangguan prose pikir
SP 2
1.
Melatih
keluarga
mempraktekkan
cara
merawat pasien dengan
gangguan proses pikir
2.
Melatih
keluarga
melakukan cara merawat
langsung
pasien
gangguan proses pikir
SP 3
1.
Membantu
keluarga membuat jadwal
aktivitas
di
rumah
termasuk minum obat
(dischange planning)
2.
Menjelaskan follow
up pasien setelah pulang

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama : Mas I. S
11202468
NO
Dx

Tanggal
& Jam

11
Novemb
er 2014
09.00
WIB

Ruangan : R. 23 PSIKIATRI RSSA

RM

No.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI

SP 1 Gangguan Proses Pikir

a. Fase Orientasi
P : Selamat pagi Mas Ifan
K : Pagi
P : Gimana kabarnya hari ini?
K : Baik
P : Sudah sarapan apa belum?
Enak nggak sarapannya?
K : Sudah mbak, saya gak suka
sama telurnya, telurnya gak
istimewa, saya maunya selain
telur atau ayam. Nasi goreng juga
gak papa mbak, soalnya saya bisa
buat nasi goreng istimewa
P : Ada keluhan tidak hari ini?
K : Nggak ada
P
:
Kita
hari
ini
akan
mendiskusikan kebutahan mas
yang tidak terpenuhi selama di
rumah sakit dan kita akan
membuat jadwal kegiatan. Biar
lebih nyantai dan enak ngobrolngobrolnya, kita ngobrol di taman
depan yuk?
K : Iya
P : Kita nanti ngobrol 10 menit
aja ya, bagaimana setuju ya?
K : Setuju mbak

S:
- Saya suka main PS mbak, main
gitar, olahraga renang, kemarin
saya baru habis dari renang
- Bantu ibu masak, saya bisa
ngocok telur pakai cara istimewa
mbak
- Suka musik mbak, saya suka
nyanyi
- Main PS mbak, saya mau jadi
jinsoremonojutsu terus berubah
jadi ninja mbak, biar bisa
ngalahin musuh jahat
- Oke mbak, nanti saya centangcentang kalau sudah dilakukan

14

O:
- Arus
Pikir
:
Inkoheren,
sirkumstansial, asosiasi longgar
- Isi Pikir : pikiran magis
- Bentuk Pikir : non realistik
- Memori : daya ingat baik
- Daya tilik diri : mengingkari
penyakit yang diderita
A:
- Kognitif : klien paham dengan
topik pembicaraan dan tujuan
dari
pembicaraan
terbukti

b. Fase Kerja
P : Mas Ifan masih ingat saya?
K : Masih, mbak yang dari bali
P : Hayo coba sebutkan siapa
nama saya?
K : Hmmmm.......mbak Desak?
P : Oh iya mas Ifan tau tidak
sekarang mas ada di mana?
K : Tau, lagi di rumah sakit mbak
P : Waktu datang ke sini di antar
sama siapa?
K : Sama ibu dan pak de
P : Namanya yang ngantar mas
siapa?
K Ibu Suliani
P : Trus yang jagain mas
sekarang siapa?
P:
K : Ya ibu mbak
P : Mas Ifan kira kira selama di
rumah sakit apa saja kebutuhan
yang tidak terpenuhi?
K : Saya suka main PS mbak,
main gitar, olahraga renang,
kemarin saya baru habis dari
renang
P : Mas Ifan kalau ada waktu
luang di rumah mas ngapain aja?
K : Bantu ibu masak, saya bisa
ngocok telur pakai cara istimewa
mbak
P : Mas Ifan suka kegiatan apa?
K : Suka musik mbak, saya suka
nyanyi
P : Bagaimana kalau kita
membuat jadwal kegiatan, biar
mas Ifan tau harus melakukan
apa.
K : Oke, istimewa
c. Fase Terminasi
P
:
Gimana
perasaan
mendiskusikan tentang kebutahan
yg tidak terpenuhi selama di
rumah sakit dan membuat jadwal
kegiatan?
K : Istimewa mbak
P
:
Coba
mas
sekarang
menyebutkan kebutuhan yang
belum terpenuhi
dan
jadwal
kegiatan yang sudah kita buat,
mas masih ingatkan?
K : Main PS mbak, saya mau jadi
jinsoremonojutsu terus berubah
jadi ninja mbak, biar bisa ngalahin
musuh jahat
P : Saya harap dengan diskusi
kita hari ini kebutuhan mas
selama di rumah sakit dapat
terpenuhi
dan
mas
bisa

15

dengan klien mampu menjawab

saat ditanya kembali tentang
topik yang sudah dibahas.
Afektif : emosi/perasaan yang
tampak sesuai dengan stimulus
yang ada.
Psikomotor
:
klien
mulai
menyesuaikan aktivitas sesuai
dengan jadwal yang diberikan
dan
memberi
tanda
pada
kegiatan yang sudah dan belum
dilakukan.
Lanjutkan intervensi SP 2 GPP

melakukan kegiatan sesuai jadwal

yang sudah kita buat.
K : Oke mbak, nanti saya
centang-centang
kalau
sudah
dilakukan
P : Setelah kita berdiskusi tadi
apakah mas sudah mengerti?
Saya
harap
mas
bisa
menerapkannya dalam kehidupan
sehari-hari.
K : Istimewa
P : Besok kita ngobrol lagi ya,
tentang jadwal kegiatan yang kita
buat dan tentang kemampuan
kemampuan yang mas bisa, ok?
K : Oke mbak
P : Besok hari rabu, tanggal 12
November 2014 kita ngobrolnya
sekitar 10-20 menitan ya jam 8.30
?
K : Iya mbak
P : Tempatnya disini lagi ya, di
taman, biar segar udaranya?
K : Siap mbak

NO
Dx

Tanggal
& Jam

12
Novemb
er 2014
08.30
WIB

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI

SP 2 Gangguan Proses Pikir

a. Fase Orientasi
P : Selamat pagi mas Ifan.
Bagaimana keadaannya pagi ini?
K
:
Pagi
mbak,
kabarnya
istimewa
P : Semalam tidurnya nyenyak?
K : Nyenyak mbak, tapi tengah
malam saya bangun nyari ibu,
soalnya ibu gak ada di kamar
P : Mas masih ingat nama saya?
K : Masih, mbak Desak yang
senyumnya mirip monalisa
P : Seperti janji saya kemarin,
hari ini kita akan ngobrol tentang
kemampuan yang mas punya. Kita
ngobrolnya 10-20 menit aja ya
K : Siap
P : Mas maunya ngobrol d mana?
Di taman apa di kamar saja?
K : Di taman mbak

S:
- Masih,
mbak
Desak
yang
senyumnya mirip monalisa
- Hobi saya menumpas kejahatan
mbak. Selain itu saya suka
nyanyi dan main gitar. Bisa untuk
nembak cewek mbak, saya
punya 4 cewek yang tergila-gila
dengan saya. Gak bisa saya tolak
nanti
ada
pertengkaran.
Namanya istimewa, istimewa,
istimewa, istimewa
- Boleh mbak, buat nembak mbak
yang baru masuk rumah sakit
tadi.
Mbaknya
cantik, anak
pesantren juga, jodoh saya itu
- Main gitar mbak sama basket,
nanti saya tulis jam 8 main
gitarnya sore main basketnya

b. Fase Kerja
P : Gimana mas, jadwal yang
kemarin sudah dilakukan? Sudah
dicentang?
Ada
yang
tidak
dilakukan mas? Kenapa?
K : Sudah mbak, ini sudah saya
centang, tapi yang ngaji gak saya
lakukan soalnya saya ketiduran

16

O:
- Arus
Pikir
:
Inkoheren,
sirkumstansial, asosiasi longgar
- Isi Pikir : pikiran magis
- Bentuk Pikir : non realistik
- Memori : daya ingat baik
- Daya tilik diri : mengingkari
penyakit yang diderita
A:

P : Hobinya atau kemampuan mas Ifan apa?

K : Hobi saya menumpas
kejahatan mbak. Selain itu saya
suka nyanyi dan main gitar. Bisa
untuk nembak cewek mbak, saya
punya 4 cewek yang tergila-gila
dengan saya. Gak bisa saya tolak nanti ada pertengkaran. Namanya
istimewa,
istimewa,
istimewa,
istimewa
P : Mau tidak kemampuannya di
coba disini?
K : Boleh mbak, buat nembak
mbak yang baru masuk rumah
sakit tadi. Mbaknya cantik, anak
pesantren juga, jodoh saya itu
P : Kalau gitu kita masukin ke
jadwal
yang
kemarin
ya?
Gimana?
P:
K : Istimewa
c. Fase Terminasi
P : Nah, gimana mas rasanya
setelah hari ini kita ngobrolngobrol?
K : Cucok mbak
P : Coba mas sebutkan lagi
kemampuan yang mas miliki dan
akan dilakukan di rumah sakit?
K : Main gitar mbak sama basket,
nanti saya tulis jam 8 main
gitarnya sore main basketnya
P : Saya berharap setelah kita
ngobrol
tadi,
mas
bisa
menerapkan kemampuan yang
mas miliki sesuai jadwal kegiatan
ya
K : Oke mbak
P : Besok kita ngobrol lagi ya,
tentang penggunaan obat secara
teratur
K : Siap mbak
P : Besok hari kamis tanggal 13
November 2014 kita ngobrol lagi
ya sekitar 15 menit jam 09.00
setelah
minum
obat
seperti
biasanya ya. tempatnya di sini lagi
ya mas
K : Oke mbak

17

Kognitif : klien paham dengan

topik pembicaraan dan tujuan
dari
pembicaraan
terbukti
dengan klien mampu menjawab
saat ditanya kembali tentang
topik yang sudah dibahas.
Afektif : emosi/perasaan yang
tampak sesuai dengan stimulus
yang ada.
Psikomotor
:
klien
mulai
menyesuaikan aktivitas sesuai
dengan jadwal yang diberikan
dan
memberi
tanda
pada
kegiatan yang sudah dan belum
dilakukan.
Lanjutkan SP 3 GPP

NO
Dx

Tanggal
& Jam

13
Novemb
er 2014
09.00
WIB

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI

SP 3 Gangguan Proses Pikir

a. Fase Orientasi
P : Pagi mas. Bagaimana
perasaannya pagi ini?
K : Baik mbak Desak, istimewa
P : Semalam tidurnya nyenyak?
K : Nenyak sekali mbak
P
:
Masih
ingat
tentang
kemampuan yang mas miliki yang
sudah kita bicarakan kemarin?
K : Masih mbak, main gitar, tadi
saya sudah main di ruang
rehabilitasi. Gak tau main lagu
apa, yang penting saya main yang
saya suka
P : Bagaimana kalau hari ini kita
ngobrol tentang penggunaan obat
secara teratur. Kita ngobrolnya 15
menit aja ya?
K : Oke mbak
P : Ngobrolnya di meja depan
ruang rehabilitasi aja gimana
mas?
K : Siap mbak

S:
- Masih mbak, main gitar, tadi
saya sudah main di ruang
rehabilitasi. Gak tau main lagu
apa, yang penting saya main
yang saya suka
- Oh gitu, oke mbak besok saya
olahraga kaya tadi pagi mbak.
Saya juga memang suka minum
air. Saya suka minum aquarius itu
mbak
- Obatnya
dua
warna
putih
diminum dua kali jam 9 pagi dan
8 malam. Nanti juga harus
olahraga sama banyak minum
habis minum obatnya
O:
- Arus Pikir : Koheren
- Isi Pikir : Pikiran magis tidak
tampak saat pembicaraan
- Bentuk Pikir : realistik
- Memori : daya ingat baik

A:
b. Fase Kerja
- Kognitif : klien paham dengan
P : Mas tau gak biasanya minum
topik pembicaraan dan tujuan

18

berapa obat?
K : Dua mbak
P : Warna obatnya apa aja mas?
K : Putih mbak
P : Minumnya berapa kali mas?
K : Dua kali mbak
P : Minumnya jam berapa aja
mas?
K : Saya lupa mbak, bentar tak
lihat di jadwal. Jam 9 pagi dan 8
malam
P : Tau gak kegunaan obat yang
mas minum?
K : Nggak tau mbak
P : Apa yang mas rasain setelah P :
minum obat itu?
K : Lemas dan mengantuk mbak
P : Mas harus rutin minum obat
itu
yah,
soalnya
itu
bisa
membantu mas cepet sembuh dan
cepet pulang, mas mau cepet
pulang kan?
K : Iya mbak, mau cepet pulang
P : Nanti kalau sudah pulang,
obatnya juga jangan sampai lupa
diminum, biar tidak ada yang
mengingatkan kalau di jadwal
sudah jamnya minum obat harus
minum ya
K : Oke mbak
P : Mas tau gak efek samping
obatnya apa?
K : Nggak tau mbak
P : Jadi selain ada efek
pengobatannya, obat itu juga bisa
menyebabkan
efek
samping
seperti kaku-kaku, ileran, makanya
mas harus minum obat yang
satunya, harus rutin olahraga dan
banyak minum air putih
K : Oh gitu, oke mbak besok saya
olahraga kaya tadi pagi mbak.
Saya juga memang suka minum
air. Saya suka minum aquarius itu
mbak
c. Fase Terminasi
P : Bagaimana perasaan mas
setelah kita ngobrol?
K : Senang mbak
P : Apakah mas sudah mengerti?
Coba mas sebutkan kembali
jadwal minum obat yang benar?
Berapa obat yang mas minum?
Warnanya apa aja? Kegunaan obat
yang mas minum? Dan efek
samping dari obat tersebut?
Gimana cara mencegah efek
samping obatnya mas?

19

dari
pembicaraan
terbukti
dengan klien mampu menjawab
saat ditanya kembali tentang
topik yang sudah dibahas.
Afektif : emosi/perasaan yang
tampak sesuai dengan stimulus
yang ada.
Psikomotor : klien rutin minum
obat
walau
masih
selalu
diingatkan.
Lanjutkan SP terminasi

K : Obatnya dua warna putih

diminum dua kali jam 9 pagi dan 8
malam. Nanti juga harus olahraga
sama banyak minum habis minum
obatnya
P : Dari apa yang sudah kita
bicarakan tadi, saya harap mas
bisa menerapkannya dan bisa
minum obat secara teratur
K : Siap mbak
P : Mas, nanti kita ngobrol laginya
tunggu mas mau pulang ya, kita
evaluasi semua yang telah kita
diskusikan mulai pertama kita
ngobrol sampai tentang obrolan
kita hari ini ya
K : Oke
P : Nanti kita ngobrolnya 10
menit aja ya sebelum mas pulang.
Tempatnya disini aja ya
K : Oke

20