Case Report Suspek perdarahan intracranial et causa APCD

STATUS PASIEN
A.

IDENTITAS PASIEN
Inisial Pasien
: An. R
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Tanggal Lahir/Umur
: 12 November 2014 / 1 bulan

B.

19 hari
Agama
No. RM

: Islam
: 00-62-78-09

ANAMNESIS
Dilakukan anamnesis secara Alloanamnesis dengan ibu
pasien pada 1 Januari 2015 pukul 05.00 WIB.
Pasien masuk Siloam Hospital Lippo Village pada 31
Desember 2014 pukul 11.00 WIB kemudian dirujuk ke RSUS
pada 1 Januari 2015 pukul 05.00 WIB.

Keluhan Utama
Penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD Siloam Hospital Lippo Village
dengan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS. menurut
ibu pasien anaknya lebih cenderung untuk tidur. Pasien
tampak lemas dan pucat. Awalnya pasien didahului demam
sejak 3 hari SMRS. Demam meningkat perlahan-lahan
namun tidak terlalu tinggi, dirasakan naik turun, demam
turun jika diberi obat penurun panas, saat diukur setiap
demam sekitar 37.50C. pasien tidak mau minum susu
sejam 3 hari SMRS tersebut kejang disangkal oleh ibu
pasien. Batuk, pilek, sesak, muntah disangkal oleh pasien.
mimisan, BAB & BAK berdarah disangkal oleh ibu pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

1

Case Report Suspek perdarahan intracranial et causa APCD

Pasien belum menderita hal seperti ini sebelumnya,

Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
Pasien juga belum pernah operasi sebelumnya. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi maupun asma menurut ibu pasien.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Tidak ada yang menderita hal serupa seperti pasien di
dalam keluarga. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus,
alergi maupun asma dalam keluarga disangkal.

Riwayat Kehamilan
P1A0
Ibu pasien tidak rajin kontrol ANC ke bidan
Ibu pasien tidak teratur mengkonsumsi vitamin yang

diberikan selama kehamilan

Tidak ada penyulit selama kehamilan

Riwayat Persalinan dan masa perinatal

Hamil 39-40 minggu
Persalinan secara pervaginam ditolong oleh dukun

beranak
BB Lahir : 2500 gram (ibu pasien tidak yakin)
Panjang badan lahir : ibu pasien tidak tahu
Bayi lahir langsung menangis kuat, tidak

cyanosis ataupun jaundice.

Pasien tidak diberi suntik vitamin K maupun imunisasi

ada

yang umum diberikan saat lahir.

Riwayat nutrisi
0 1 bulan

: ASI eksklusif

Kesan: Kualitas & kuantitas kurang

Riwayat Tumbuh Kembang

1 bulan : pasien sudah mulai senyum.

Riwayat Imunisasi

Case Report Suspek perdarahan intracranial et causa APCD

Vaksin

Dasar
II

III

Ulangan
II

III

BCG
DTP
Polio
Campa
k
Hep. B
Kesan

B.

: Imunisasi belum diberi sejak lahir (tidak lengkap)

Riwayat Sosial Ekonomi & Kondisi Lingkungan

Pasien tidak menggunakan jaminan (biaya pribadi)
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakek & nenek.
Pekerjaan ayah
: buruh
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan ibu
: IRT
Pendidikan terakhir : SMP
PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan Umum
: Tampak Sakit Berat
Kesadaran
: koma (GCS 5 : E1M2V2)
Tanda Tanda Vital
Laju nadi : 142 x/menit, regular, isi cukup
Laju napas : 61 x/menit
Suhu
: 35.40C
Saturasi O2 : 100%
Status Gizi & Antropometri
BB
: 3.7 kg
BB/U : diantara 2 & 0 SD kurva WHO
TB
: 54 cm
TB/U : diantara 2 & 0 SD kurva WHO
BB ideal
: 3.6 kg
BB/TB
: diantara -1 & -2 SD kurva WHO
LLA
: 13 cm
Lingkar kepala
: 37 cm
Kesan

: BB cukup, perawakan normal, gizi cukup,

normosefali.

Case Report Suspek perdarahan intracranial et causa APCD

o Status Generalis
1.
Kulit
a. Warna
b. Lesi
c. Perdarahan
d. Jaringan Parut : e. Lain lain
2.

: kuning langsat
:::-

Kepala
a. Bentuk
: Normosefali
b. Ubun ubun besar
: menonjol
c. Rambut
: rambut hitam, lurus, halus,
tidak mudah dicabut

3.

Wajah

: simetris, edema (-)

4.

Mata
a. Konjungtiva : anemis
b. Sklera
: Tidak ikterik
c. Pupil
:
bulat
(midriasis)
d. Refleks Cahaya
e. Gerak bola mata
f. Lain lain

5.

Hidung

isokor

3mm/3mm

: -/: Tidak ada

:-

: bentuk normal,deviasi septum nasi (-)

terpasang

NGT

(cairan

merah-kehitaman),

napas cuping hidung (+), sekret (-)

6.
7.

Telinga : bentuk normal, sekret (-)

Mulut
a. Bibir
: lembab, pucat
b. Lidah
: normoglosia, coated tongue (-)
c. Gigi
:d. Mukosa
:lembab, oral thrust (-)
e. Gusi
: bengkak (-), perdarahan
(-)
f. Bau pernapasan
g. Lain lain

: tidak
: terpasang goedel

Case Report Suspek perdarahan intracranial et causa APCD

8.

Tenggorok
a. Tonsil
: sulit dinilai
b. Faring
: sulit dinilai
Leher
a. Kaku kuduk
:b. Kelenjar
: KGB tidak teraba
c. JVP
: tidak diukur

9.

10.

11.

Dada
a. Bentuk
b. Retraksi
c. Precordial bulging

: simetris
::-

Paru
a. Inspeksi : pergerakan napas simetris
b. Palpasi : tactile fremitus pada kedua lapang
paru
c. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
d. Auskulitasi : Suara nafas vesicular, ronchi -/-,
wheezing -/-

12.

Jantung
a. Iktus
: Tidak terlihat
b. Bunyi jantung : BJ I & II regular, gallop (-)
c. Bising
: murmur (-)

13.

Abdomen
a. Inspeksi
b. Palpasi

: datar
Supel, hepar

&

lien

tidak

teraba pembesaran, massa (-), turgor kulit

menurun
c. Perkusi
d. Auskultasi

: timpani
: Bising usus (+) normal

14.

Punggung : tidak ada deformitas

15.

Genitalia

: fimosis, UOE tidak hiperemis, edema

(-), secret (-)

16.

Ekstremitas : akral dingin, edema -/-, capillary

refill > 2 detik

Case Report Suspek perdarahan intracranial et causa APCD

17.

KGB

: tidak ada pembesaran

18.

Pemeriksaan neurologis: saraf kranial dalam batas

normal, tanda rangsang meningeal (-).

19.
C.

Status pubertas

: belum pubertas.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
o LABORATORIUM ( 31 DESEMBER 2014)
TES
Full Blood Count
Hemoglobin
Hematokrit
RBC
WBC
Platelet

HASIL
5.08
15.60
1.560
25.770
598.600

NILAI NORMAL
10.70 13.10 g/dL
35.00 43.00 %
3.600 5.200 L
6.000 17.500 / L
150.000 440.000 /
L
0 15 mm/jam

ESR
9
Diiferential Count
Basofil
1
0 -1 %
Eosinofil
1
13%
Neutrofil Batang
3
26%
Neutrofil Segmen
27
50 70 %
Limfosit
60
25 -40 %
Monosit
8
28%
MCV, MCH, MCHC
MCV
100.10
74.00 102.00 fL
MCH
32.64
23.00 31.00 pg
MCHC
32.59
28.00 32.00 g/dL
Biochemistry
GDS
185
50 80 mg/dL
Elektrolit
Natrium (Na)
143
137 145 mmol/L
Potasium (K)
7.9
3.6 5.0 mmol/L
Chloride (Cl)
108
98 107 mmol/L
NS-1
Negatif
negatif
Kesan : Anemia normositik normokrom, hiperglikemia,
hypokalemia & hipochloremia

Case Report Suspek perdarahan intracranial et causa APCD

o ANALISA GAS DARAH (31 DESEMBER 2014)

AGD
pH
pO2
pCO2
HCO3Total CO2
Base Excess (BE)

HASIL
7.410
297
15.9
9.7
10.1
-14.4

Saturasi O2
99.9
Elektrolit gas darah
Sodium (Na+)
138
+
Potasium (K )
6.01
++
Calcium (Ca )
1.18
Hematokrit
11
Kesan
: Asidosis Metabolik

NILAI NORMAL
7.360 7.440
80 100 mmHg
35.0 48.0 mmHg
21.0 28.0 mmol/L
24.0 30.0 mmol/L
(-) 2.4 (+) 2.3
mmol/L
95.0 98 %

o PT-APTT (1 JANUARI 215)

TES
PT
Control
Patient
APTT
Control
Patient

HASIL

NILAI NORMAL

10.50
> 200

9.6 13.0 seconds

9.8 12.6 seconds

32.50
> 200

28.0 37.8 seconds

31.00 47.00
seconds

Kesan : PT-APTT memanjang

D.

RESUME
Pasien laki laki usia 1 tahun 19 hari, keluhan
penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS. pasien cenderung
tidur awalnya, emam sejak 3 hari SMRS, meningkat perlahanlahan namun tidak terllau tinggi, naik-turun demamnya, turun
jika diberi obat penurun panas. Saat diukur demam 37.5 0C.
tampak lemas & anemis, tidak mau minum ASI sejak 3 hari

Case Report Suspek perdarahan intracranial et causa APCD

SMRS. Pasien lahir ditolong oleh dukun beranak dan tidak

diberi suntik vitamin K dan imunisasi saat lahir.
Pada pemeriksaan fisis ditemukan keadaan umum
pasien tampak sakit berat dengan kesadaran koma (GCS:
E1M2V2), tanda tanda vital (laju nadi: 142 x/menit, regular,
isi cukup, laju napas : 61x/menit (terdapat periode apnea),
suhu : 35.40C). status gizi & antropometri didadpatkan kesan
BB cukup, perawakan normal, gizi cukup, normosefali.
Pada pemeriksaan status generalis ditemukan ubunubun besar menonjol, konjunctiva anemis, pupil bulat isokor
3mm/3mm (midriasis), reflex cahaya -/-, gerak bola mata tidak
ada, terdapat napas cuping hidung, terpasanga NGT dengan
cairan merah kehitaman, bibir tampak pucat, turgor kulit
menurun, pada ekstremitas akral dingin dan capillary refill > 2
detik.
Pada

pemeriksaan

penunjang

ditemukan

anemia

normositik normokrom, hiperglikemia, hypokalemia, asidosis

metabolik, PT-APTT memanjang.
E.

DIAGNOSA KERJA
o Suspek

Perdarahan

intrakranial

et

causa

Acquired

Prothrombin Complex Deficiency (APCD)

o Defisiensi vitamin K
o Hiperkalemia
o Anemia normositik normokrom
F.

DIAGNOSA BANDING
o Sepsis

G.

TATALAKSANA
o Diagnostik
a. Pemeriksaan Darah lengkap
b. Pemeriksaan elektrolit

Case Report Suspek perdarahan intracranial et causa APCD

c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Pemeriksaan Analisa gas darah

Pemeriksaan Urine lengkap
Pemeriksaan Kultur darah & urin
Pemeriksaan PT/APTT
Pemeriksaan Faktor Koagulasi saran
CT scan brain with contrast saran
USG abdomen saran

o Non-Medikamentosa
a. Evaluasi GCS, ubun ubun besar
b. Observasi tanda-tanda vital
c. Monitor balans cairan dan elektrolit
d. Edukasi :
Menjelaskan kepada paasien

mengenai

kondisi pasien yang dapat saja menjadi

menurun kualitasnya.
Monitor tumbuh kembang.
Memberi penjelasan terhadap pentingnya
injeksi vitamin K saat lahir.

o Medikamentosa
a.
O2 nasal canule 2 liter per menit
b.
IVFD RL 20 ml/kgBB
c.
NGT
d.
Urine catheter
e.
Vitamin K 1 mg (isingle dose)

Rencana

f.
g.
h.

pemberian 3 kali
Cefotaxime 3 x 100 mg (IV)
Manitol 20% 3 x 10 mL
PRC 20 ml dalam 4 jam pertama dilanjutkan PRC

i.
j.

30 ml dalam 4 jam berikutnya.

FFP 40 ml/hari selama3 hari dalam 15 menit
Cryoprecipitate 40 ml/hari selama 3 hari dalam 15
menit

H.

PROGNOSIS
o Ad vitam
: ad malam
o Ad functionam
: ad malam
o Ad Sanactionam : ad malam

Case Report Suspek perdarahan intracranial et causa APCD

FOLLOW UP

S
O

1 Januari 2015
Penurunan kesadaran (+), demam (-), BAB & BAK normal,
lemas (+)
KU/KS : Sakit berat/koma
N : 145x/menit
RR :65 x menit
S : 35.50C
Saturasi O2 : 100%
Kepala :UUB menonjol
Mata : konjungtiva anemis, reflex cahaya -/-, PBI
3mm/3mm (midriasis)
Thorax :
Cor : BJ I&II regular, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : suara nafas vesicular +/+ ,ronchi -/-, wheezing
-/_
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, turgor
kulit menurun
Ekstremitas : akral dingin, CR > 2 detik
1/1/15
Input : 68 ml
Output : 45 ml + 185 ml (IWL) = 230
Balance : -162 ml
Urine output/ 6 jam : 45
Diuresis : 2 ml/kg/jam
Hasil AGD (1/1/15)
pH : 7.130

10

Case Report Suspek perdarahan intracranial et causa APCD

pCO2 : 33.8
pO2 : 209.0
HCO3 : 111
BE : -17.2
Na : 142 mmol/L
K : 5.22 mmol/L
Ca : 0.24 mmol/L
Ht : 32%
Kesan : asidosis metabolic
Hasil PT/APTT (1/1/15)
PT : > 200
APTT : > 200
A

Suspek perdarahan intracranial ec APCD

Defisiensi vitamin K
Anemia normositik normokrom
DD/ Sepsis
Puasa
O2 nasal canule 2 liter/menit atau simple mask 5-6

liter/menit
IVFD RL 370 ml/24 jam IVFD D5 NS 300 ml/24

jam
NGT
Urine catheter
Vitamin K 1 mg (isingle dose) Rencana pemberian 3

kali
Cefotaxime 3 x 200 mg (IV)

Rencana :

Ranitidine 3 x 5 mg (IV)
PRC 20 ml dalam 4 jam pertama dilanjutkan PRC 30 ml

dalam 4 jam berikutnya.

FFP 40 ml/hari selama3 hari dalam 15 menit
Cryoprecipitate 40 ml/hari selama 3 hari dalam 15

menit
Lasix 1 x 4 mg (IV) setelah transfuse
CT scan brain with contrast
Urine lengkap
Kultur darah & urin

11

Case Report Suspek perdarahan intracranial et causa APCD

PULANG PAKSA.

ANALISA KASUS
Pada

pasien

ini

didiagnosis

Acquired

Prothrombin

Complex Deficiency atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisis

maupun pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien.
Berdasarkan anamnesis, pasien bayi berusia 1 bulan 19 hari
datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari
SMRS disertai demam sejak 3 hari SMRS dimana demamnya
tidak terlalu tinggi yang naik secara perlahan-lahan dan turun
dengan menggunakan obat penurun panas, selain itu pasien
juga tampak lemas, pucat dan tidak mau minum ASI sejak 3
hari SMRS, pasien juga memiliki riwayat tidak menyuntik
vitamin K saat lahir. Dari anamnesis diatas, diagnosis dapat

12

Case Report Suspek perdarahan intracranial et causa APCD

diarahkan ke penyakit APCD dikarena pada APCD terjadi

[erdarahan spontan atau akibat trauma yang disebabkan
karena penurunan aktivitas factor koagulasi yang tergantung
vitamin K (factor II, VII, IX, & X) sedangkan aktivitas factor
koagulasi lain, kadar fibrinogen, dan jumlah trombosit masih
dalam

batas

normal.1

Berdasarkan

epidemiologi

angka

kejadian terjadinya APCD ini berkisar 1 : 200 1:400 kelahiran

bayi yang tidak mendapat vitamin K profilaksis.2
Umumnya APCD terjadi pada anak umur 2 minggu
hingga 6 bulan dimana terutama terjadi pada umur 2 8
minggu dengan penyebab dan factor resiko yang dapat terjadi
oleh karena intake vitamin K inadekuat, kadar vitamin K
rendah pada ASI dan tidak mendapatkan profilaksis vitamin
K.3 Pada pasien penyebab yang terjadi yaitu karena tidak
mendapatkan

profilaksis

vitamin

saat

lahir.

Pada

pemeriksaan fisis didapatkan keadaan umum sakit berat dan

kesadar koma hal ini sesuai dengan APCD dimana terjadi
penurunan kesadaran.4 Sedangkan manifestasi perdarahan
pada pasien dibuktikan pada perdarahan yang terlihat melalui
NGT yaitu cairan berwarna merah kehitaman. Selain itu
diduga pada pasien ini terdapat perdarahan intakranial yang
merupaka

komplikasi

tersering

hal

ini

dapat

terjadi

peningkatan4 Tekanan Intrakranial (TIK) dengan gejala sakit

kepala, muntah, ubun-ubun besar menonjol, pucat, penurunan
kesadaran, refleks cahaya yang melambat dan kejang. 4
Sedangkan pada pasien ini ditemukan adanya ubun-ubun
besar menonjol, pucat, penurunan kesadaran, Oeflex cahaya
yang tidak ada. Selain itu pada APCD dapat terjadi deficit
neurologis seperti kejang fokal, hemiparesis, paresis nervus
kranial.4 Namun pada pasien ini tidak terjadi deficit neurologis.
Berdasarkan pemeriksaan laboratorium pada APCD
biasanya ditemukan adanya anemia dimana akibat proses

13

Case Report Suspek perdarahan intracranial et causa APCD

perdarahan. Hal ini dapat terlihat pula pada pasien dimana

terjadi anemia normositik normokrom. Pada pemeriksaan PT
APTT pada APCD biasanya dapat normal atau memanjang, 4
pada pasien ini ditemukan PT-APTT yang memanjang dimana
cocok dengan teori. Pemeriksaan penunjang lain yang dapat
dilakukan

pada

APCD

diantaranya

pemeriksaan

factor

pembekuan seperti factor II,VII,IX & X selain itu juga

pemeriksaan lain seperti USG, CT-Scan atau MRI yang dapat
dilakukan untuk melihat lokasi perdarahan misalnya jika
dicurigai adanya perdarahn intracranial.4 Namun pada pasien
ini belum sempat untuk dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan
lebih lanjut tersebut.
Untuk penatalaksanaan

pada

APCD

yaitu

dengan

pemberian vitamin K profilaksis & pengobatan defisiensi

vitamin K.5 pada pasien ini tindakan yang dilakukan yaitu
dalam hal mengobati defisiensi vitamin K yaitu dimana pada
pasien

yang

mengalani

APCD

harus

segera

mendapat

pengobatan vitamin K1 dengan dosis 1-2 mg/hari selama 1-3

hari.5 Pada pasien telah diberi vitamin K1 dengan dosis 1 mg
(single dose). Selain itu pemberian fresh srozen plasma (FFP)
dapat dipertimbangkan pada bayi dengan perdarahan yang
luas dengan dosis 10-15 ml/kg, mampu meningkatkan kadar
factor koagulasi tergantung vitamin K sampai 0.1 0.2
unit/ml.4 Respon pengobatan diharapkan terjadi dalam waktu
4-6

jam,

ditandai

dengan

berhentinya

perdaraha

dan

pemeriksaan faal hemostasis yang membaik. Pada pasien ini

juga direncanakan untuk pemberian FFP sebanyak 40 ml/hari,
kemudian diberi cryoprecipitate 40 ml dan PRC 20 ml dalam 4
jam yang akan dilanjutkan 30 ml dalam 4 jam berikutnya.
Namun

tindakan

tersebut

belum

sempat

diberi

karena

keinginan orang tua pasien untuk memulangkan pasien secara

paksa. Pada pasien juga diberi tatalaksana peningkatan
14

Case Report Suspek perdarahan intracranial et causa APCD

tekanan intrakranial yaitu dengan manitol 20% 3 x 10 ml &

Lasix 1 x 4 mg/hari dimana hal ini sesuai dengan teori dalam
tatalaksana pada peningkatan tekanan intracranial yang salah
satunya

dengan

pemberian

manitol

sebanyak

0.5

gram/kgBB/kali atau furosemide 1 mg/kgBB/kali yang dapat

menurunkan tekanan intrakranial.4 Hal ini perlu pemantauan
yang ketat untuk terjadinya syok atau perdarahan yang
bertambah.4

DAFTAR PUSTAKA
1. Prof. DR. dr. Sudigdo Sastroasmoro Perdarahan Akibat Defisiensi
Vitamin K, Buku Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu
Kesehatan Anak 2007: 279-281
2. Windiastuti E. Epidemiology of Vitamin K Deficiency. Disampaikan
dalam KONIKA XIV di Bandung, Juli 2005

15

Case Report Suspek perdarahan intracranial et causa APCD

3. Sutor AH, von Kries R, Cornelissen M, McNinch AW, Andrew M.

Vitamin K Deficiency Bleeding (VKDB) in infancy. Thromb
Haemost 1999;81:456- 61.
4.

Pudjiadi A, Hegar B, Handryastuti S, Idris N, Gandaputra E,

Harmoniati E. Pedoman Pelayanan Medis. Jakarta: Ikatan
Dokter Anak Indonesia; 2010.

5. Respati H, Reniarti L, Susanah S. Gangguan Pembekuan Darah. Didapat:

Defisiensi Vitamin K. Dalam: Permono B, Sutaryo, Ugrasena IDG, Windiastuti E,
Abdulsalam M, Eds. Buku Ajar Hematologi-onkologi Anak. Jakarta: Badan
Penerbit IDAI, 2005:182-96.

16