SATUAN ACARA PENYULUHAN

Topik

: Oral Care

Sub pokok bahasan

: Pencegahan

Ventilator-Associated Pneumonia

(VAP)
Judul Jurnal

: The Importance of Oral Hygiene in Prevention of

Ventilator
Associated Pneumonia (VAP): A Literature Review
Target/Sasaran

: Perawat ICU

Hari / Tanggal

: Jumat, 23 Januari 2015

Waktu

: 30 menit

Tempat

: Intensive Care Unit RSUP Fatmawati

Presentator

: Erythrina Julianti, S.Kep

(Mahasiswi Peminatan ICU - Program Profesi Ners UIN

Jakarta)
A. Tujuan Umum
Setelah mendapatkan penjelasan tentang

perawatan oral pada

pasien ICU, diharapkan perawat dapat melakukan oral hygiene dengan

media yang tepat guna mencegah terjadinya Pneumonia yang didapat
selama penggunaan ventilator atau yang lebih dikenal VentilatorAssociated Pneumonia (VAP).
B. Tujuan Khusus
Setelah mendapatkan penjelasan tentang oral hygiene, perawat di
ruangan ICU dapat :
1. Mengetahui penyebab dari Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)
2. Menjelaskan cara pencegahan
Ventilator-Associated Pneumonia
(VAP)
3. Mengetahui

metode

paling

tepat

dalam

Oral

hygiene

mencegah terjadinya Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)

C. Metode
1. Ceramah
2. Diskusi

untuk

D. Media
1. Handout Presentasi
E. Kegiatan
No
1

Kegiatan

Kegiatan Audiens

Pembukaan
a. Membuka acara dan
memberi salam.
b. Perkenalan.

Waktu
3 menit

Menjawab salam dan

mendengarkan.
Mendengar dan
memperhatikan.

2
Evaluasi Awal
a. Menanyakan
pengetahuan

5 menit
Memperhatikan dan
menjawab pertanyaan.

audiens tentang VAP,

pencegahan VAP,
dan penggunaan
obat kumur untuk
oral hygiene di
3

ruangan
Penyuluhan
1. Pengertian VAP
2. Patofisiologi VAP
3. Oral Care pasien

20 menit
Mendengar dan
memperhatikan.

dengan ventilator
4. Penggunaan obat
kimiawi dan
herbal dalam oral
4

hygiene.
Penutup

2 menit
Menjawab salam

a. Menutup acara dan

memberi salam.
F. Materi Pelajaran
Judul: Pentingnya Oral Hygiene di Pencegahan Ventilator-Associated
Pneumonia (VAP): Studi Literatur
Penulis:
1. Hadi Darvishi Khezri, MSc (Departemen Keperawatan, Islamic Azad
University, Sari Cabang, Sari, Iran)
2. Amir Emami Zeydi, MSc (Departemen
Keperawatan

dan

Kebidanan,

Kedokteran, Sari, Iran.)

3. Abolfazl Firouzian, MD

Keperawatan,

Mazandaran

(Departemen

Fakultas

Universitas

Anestesiologi,

Ilmu

Fakultas

Kedokteran, Mazandaran Universitas Ilmu Kedokteran, Sari, Iran)

4. Afshin Gholipour Baradari, MD (Departemen Anestesiologi, Fakultas
Kedokteran, Mazandaran Universitas Ilmu Kedokteran, Sari, Iran)
5. Ghahraman Mahmudi, MSc, PhD (Departemen Keperawatan, Islamic
Azad University, Sari Cabang, Sari, Iran)
6. Farshad Hasanzadeh Kiabi, MD (Departemen Anestesiologi, Fakultas
Paramedicine, Mazandaran Universitas Ilmu Kedokteran, Sari, Iran.)
7. Iman Moghaddasifar, BSc., MSc. mahasiswa dalam pendidikan
Keperawatan di Ahvaz Jundishapur Universitas Ilmu Kedokteran,
Ahvaz, Iran
Ringkasan Jurnal
Ventilator-associated pneumonia (VAP) adalah infeksi nosokomial
yang paling umum dilaporkan di antara pasien dengan ventilasi
mekanik. VAP adalah konsep yang muncul dan masih menjadi masalah
klinis untuk pasien dengan sakit kritis. Meskipun VAP adalah sering
mendapat pencegahan,namun dampaknya pada morbiditas, mortalitas,
lama tinggal di rumah sakit, dan biaya yang sangat besar. VAP bukan
diagnosis baru, tetapi pendidikan dan penelitian tentang pencegahan
masalah serius ini masih berlanjut. Kolonisasi bakteri di orofaringeal
merupakan faktor risiko utama untuk pengembangan VAP. Kesehatan
mulut dapat dikompromikan oleh penyakit kritis dan ventilasi mekanis.

Hal ini juga dapat dipengaruhi oleh tindakan keperawatan. Oleh karena
itu, diperlukan pendidikan dan fokus pada strategi perawatan mulut
yang cocok. Selain itu, penelitian keperawatan untuk menentukan
proses yang terbaik untuk semua pasien di ICU diperlukan. Walau
banyak tindakan keperawatan menurunkan tingkat VAP, tetap sebuah
pertanyaan empiris yang memerlukan penelitian lebih lanjut karena
tidak ada valid dan reliabel. Survei dapat ditemukan dalam literatur
untuk praktek perawatan mulut bagi pasien sakit kritis dengan intubasi.
Banyak penelitian telah demikian berusaha untuk menentukan dampak
dari intervensi ini pada kejadian VAP. Penelitian ini bertujuan untuk
meninjau literatur berfokus pada kebersihan mulut dalam pencegahan
VAP.
Pendahuluan
Mikroflora mulut patogen memainkan peran penting dalam
beberapa

penyakit

endokarditis,

sistemik

masalah

termasuk

pernapasan,

penyakit

bakteremia,

kardiovaskular,
dan

ventilator-

associated pneumonia (VAP) (Seymour & Whitworth 2002, Munro &

Grap 2004). Dalam kelompok penyakit ini, nosokomial pneumonia (VAP)
telah semakin dipelajari dan hubungan antara VAP dan mikroorganisme
dari rongga mulut telah diakui secara progresif (Taraghi et al., 2011).
VAP adalah bentuk nosokomial pneumonia yang terjadi pada pasien
yang menerima ventilasi mekanik selama lebih dari 48 jam (Augustyn,
2007).

Menurut

laporan

terbaru

Keselamatan

Nasional

Jaringan

Kesehatan, pada 1749 rumah sakit di Amerika Serikat, kejadian ratarata VAP adalah 2 kasus per 1.000 ventilator pada tahun 2009 (Dudeck
et al., 2011). Selain itu, angka kematian yang diperkirakan telah antara
20% dan 70% (Warren et al. 2003, Cason et al. 2007, Beraldo &
Andrade 2008, Jamaati et al., 2010, Perrie et al., 2011, Coppadoro et al.,
2012. Perawat perlu memahami patofisiologi VAP, faktor risiko untuk
jenis pneumonia, dan kebijakan yang dapat mencegah penyakit. Tujuan
dari tinjauan literatur ini adalah untuk menyoroti perawatan mulut
intervensi dalam pencegahan VAP oleh perawat.

Patofisiologi dan etiologi

Dilihat dari onsetnya, VAP dapat dibagi menjadi 2 jenis awal dan
akhir. VAP onset awal terjadi 48 sampai 96 jam setelah intubasi dan
berhubungan dengan organisme yang rentan antibiotik. Akhir-onset VAP
terjadi lebih dari 96 jam setelah intubasi dan terkait dengan organisme
resisten

antibiotik

seperti

Pseudomonas

aeruginosa,

methicillin-

resistant, Staphylococcus aureus (MRSA), Acinetobacter spesies, dan

Enterobacter spesies. Jenis terakhir dari VAP disertai dengan patogen
yang kuat dan akibatnya memiliki angka kematian lebih tinggi
(Augustyn, 2007). Patofisiologi VAP melibatkan 2 rute utama: kolonisasi
saluran pernapasan dan pencernaan dan microaspiration debit dari atas
dan bagian bawah jalan napas (Taraghi et al., 2011). Migrasi bakteri
dari paru-paru dapat disebabkan oleh penyebaran organisme dari
berbagai sumber termasuk orofaring, rongga sinus, nares, plak gigi,
saluran pencernaan, pasien ke pasien kontak, dan sirkuit ventilator
(Kunis & Puntillo,2003). Adanya tabung endotrakeal (ETT) menghambat
batuk normal, menelan normal, dan perlindungan kontak trakea dengan
penutupan epiglotis. Sebagai patogen pernafasan terus berkembang
dalam struktur plak pelindung mereka, mereka membuat

jalan ke

lubang subglottic dan ditempatkan di sekitar manset ETT untuk migrasi.

Proses ini memungkinkan mereka untuk turun ke paru-paru dan mulai
infeksi. Selain itu, pembersihan mukosiliar dapat gangguan karena
kerusakan mukosa selama intubasi (De Rosa & Craven 2003). Lendir di
saluran udara dapat menjadi stagnan dan berfungsi sebagai media
untuk pertumbuhan bakteri. Oleh karena itu, pemeliharaan teknik
aseptik saat melakukan penyedotan endotrakeal sangat penting untuk
mencegah kontaminasi saluran udara (Augustyn, 2007).
Pencegahan
Banyak strategi telah dimasukkan ke dalam " Bundel VAP".
Sebuah bundel VAP adalah seperangkat perawatan dilaksanakan secara
bersamaan untuk mengurangi kejadian VAP. Penelitian terbaru telah

mengusulkan

bahwa

penggunaan

perawatan

tersebut

dapat

menghasilkan penurunan tingkat VAP yang cukup (Coppadoro et al.

2012, Westwell 2008, Morris et al., 2011, Brierley et al. 2012). Empat
unsur pencegahan VAP termasuk: meninggikan kepala pada tempat
tidur, oral hygiene, sedasi, dan weaning (Morris et al., 2011). Hutchins
et al. menyebutkan bahwa penggunaan protokol perawatan mulut
menyebabkan pengurangan 89,7%
ventilasi mekanis pada tahun

tingkat VAP pada pasien dengan

2004-2007 (Hutchins et al., 2009).

Meskipun VAP memiliki faktor risiko yang kompleks, banyak intervensi

keperawatan dapat mengurangi kejadian VAP (Tabel 2) Rencana untuk
menghilangkan VAP, seperti menggunakan ventilasi non-invasif dan
perawatan mulut, menggunakan sukralfat daripada H2 antagonis untuk
profilaksis stres ulkus, dan tindakan untuk mencegah aspirasi, misalnya
posisi semi fowler atau elevasi kepala dari tempat tidur dan penyedotan
subglottic secara konstan semuanya mengurangi risiko VAP.
Oral Care
Akumulasi bakteri di tenggorokan adalah salah satu sebagian
besar faktor risiko penting untuk VAP dan relasi antara VAP dan
mikroflora oral secara menyeluruh (Fourrier et al., 1998). Kolonisasi
orofaringeal merupakan faktor prediktif yang kuat untuk kolonisasi
trakea dan bronkus. Pada 76% kasus VAP, identik bakteri menjajah
mulut dan paru (Tablan et al., 2004, Berry et al., 2011).
Tabel 2. Strategi untuk mencegah ventilator-associated pneumonia
Mencegah Kolonisasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

mencuci tangan
Gunakan dekontaminasi oral (mouthwash)
Gunakan profilaksis stres ulkus
Hindari larutan garam dalam bilasan penyedotan
Posisikan pasien setidaknya setiap 2 jam
Ubah sirkuit ventilator tidak lebih dari setiap 48 jam
Anti-mikroba agen tabung endotrakeal, misalnya tabung endotrakeal

dilapisi perak
Mencegah Aspirasi

1.
2.
3.
4.

Posisi kepala tempat tidur> 30

Minimalkan penggunaan agen narkotika dan obat penenang
Lakukan suction orofaring
Gunakan tabung endotrakeal yang memiliki kontinu port

hisap

subglottic
5. Pantau volume residu lambung untuk overdistensi
6. Menjaga tekanan cuff ETT yang memadai (20-30 cm H2 O)
7. Volume tinggi / tekanan rendah cuff endotrakeal yang terbuat dari
polyvinylchloride (PVC)
Scannapieco et al., Menunjukkan bahwa potensi patogen yang
menyebabkan VAP, termasuk Streptococcus aureus dan Pseudomonas
aeruginosa, ditemukan di rongga mulut pasien ICU (Munro et al. 2006).
George et al. melaporkan bahwa 42% dari patogen terisolasi dari sekresi
pernapasan. Banyak penelitian telah mengevaluasi khasiat dekontaminasi
oral (oral hygiene) untuk pencegahan nosokomial pneumonia. Kebijakan
untuk pencegahan VAP melalui kebersihan mulut meliputi penyedotan
subglottic dan menghilangkan plak gigi dan mikroba terkait dengan
intervensi mekanik (misalnya menyikat gigi dan membilas rongga mulut)
dan intervensi farmakologi (misalnya penggunaan agen antimikroba).
Oleh karena itu, tampaknya bahwa cara yang efektif untuk mencegah VAP
adalah mengurangi jumlah mikroorganisme oral. Perawat adalah baris
pertama dari perlindungan dalam mencegah kolonisasi bakteri dari
orofaring dan saluran pencernaan. Mencuci tangan harus dilakukan
sebelum dan setelah semua kontak dengan pasien. Selain itu, sarung
tangan harus dikenakan bila kontak dengan oral atau sekresi endotrakeal
(Tablan et al., 2004). Hixson et al., menyarankan bahwa meskipun
kebersihan mulut adalah dianggap sebagai perawatan khas, sering
diabaikan pada pasien sakit kritis (Hixson et al.1998). Asosiasi Perawat
Critical Care Amerika (AACN) mengemukakan bahwa integrasi perawatan
mulut rutin dalam praktek standar dapat mengurangi VAP sebanyak 60%
(Scannapieco et al., 2001).
Menyikat gigi

Plak gigi dapat berfungsi sebagai dasar untuk patogen pada

pasien ICU karena kemungkinan dapat dijajah oleh patogen pernapasan
seperti MRSA dan Pseudomonas aeruginosa (Gipe et al., 1995, Grap et al.,
2003). Pada dasarnya, plak gigi dan mikroorganisme yang terkait dapat
dihilangkan dengan lokal dekontaminasi dengan penggunaan topikal gigi
(Chan et al., 2007). Dalam sebuah studi klinis, Yao et al. menunjukkan
bahwa setelah 7 hari dari dua kali sehari menyikat gigi dengan air murni,
VAP kumulatif secara signifikan lebih rendah di kelompok eksperimen
dibandingkan dengan kelompok kontrol (17% vs 71%; p <0,05). Mereka
maka disarankan dua kali sehari menyikat gigi dengan air murni untuk
menurunkan VAP dan meningkatkan kesehatan mulut (Yao et al.
2011). Sebuah pencarian literatur tentang 8 penelitian menunjukkan
bahwa menyikat gigi direkomendasikan sebagai standar yang tinggi
perawatan oral untuk pasien ventilasi mekanik menurunkan VAP bila
digunakan dengan Chlorhexidine.
Chlorhexidine Mouthwash
Di antara berbagai obat kumur sintetis, Chlorhexidine (CHX)
adalah yang paling efektif dan obat kumur anti-mikroba yang telah
disetujui oleh American Food and Drug Administration (FDA) dan American
Dental Association (ADA) (Paknejad et al., 2006). CHX dianggap sebagai
standar emas antara obat kumur dan sekarang banyak digunakan sebagai
standar dari merawat pasien diintubasi (Coppadoro et al.,2012). CHX
memiliki

berbagai

aktivitas

terhadap

mikroorganisme

gram

positif

termasuk patogen multiresisten seperti MRSA dan vankomisin-tahan

enterococci (VRE) (Katz et al., 2001, Koeman et al., 2006). Banyak
penelitian telah dilakukan pada efek antibakteri dari CHX obat kumur.
Veksler

dan

Arweiler

menunjukkan

bahwa

CHX

secara

signifikan

mengurangi jumlah bakteri mulut (Veksler et al., 1998, Arweiler et al.,

2001). Scannapieco et al. mengevaluasi efek CHX pada bakteri patogen
oral pada 115 pasien trauma dengan ventilasi mekanis dan menunjukkan
bahwa CHX mengurangi Staphylococcus aureus dan agen negatif seperti
Pseudomonas aeruginosa dan

Acinetobacter pada plak gigi (sebagai

sumber bakteri) sebesar 0,12% (Scannapieco et al., 2009). Pada tahun

2005,

American Thoracic Society mencatat manfaat penggunaan

chlorhexidine dalam oral hygiene menurunkan tingkat VAP pada pasien

yang telah menjalani operasi bypass graft arteri koroner (CABG) (ATS
2005).
Sebaiknya dokter dan perawat untuk mempromosikan penggunaan
rutin oral CHX (0,12% -2%) untuk kesehatan mulut pada pasien dengan
ventilasi.

Tabel 3. Perbandingan Hasil Penelitian penggunaan Chlorhexidine dalam

Pengurangan VAP
Penelitian
Veksler

et

al.,

1998,

Arweiler et al., 2001

Scannapieco et al., 2009

Hasil
Berhasil / Signifikan
CHX secara signifikan mengurangi

Tidak Signifikan

jumlah bakteri mulut

Mengevaluasi efek CHX pada bakteri
patogen

oral

pada

115 pasien

trauma dengan ventilasi mekanis

dan

menunjukkan

bahwa

CHX

mengurangi Staphylococcus aureus

dan

agen

negatif

Pseudomonas

seperti

aeruginosa

Acinetobacter

pada

plak

dan
gigi

(sebagai sumber bakteri) sebesar

American Thoracic Society

0,12%
Penggunaan

, 2005 oral
VAP

chlorhexidine

dalam

hygiene menurunkan tingkat

pada

pasien

yang

telah

menjalani operasi bypass graft arteri

koroner (CABG)
Pineda et al., 2006

Penggunaan
dekontaminasi oral
dengan CHX tidak
menyebabkan
penurunan yang
signifikan dalam
kejadian VAP, atau
mengubah angka

kematian
Labeau et al. 2012

Menunjukkan
CHX

bahwa

penggunaan

mengakibatkan

pengurangan

risiko yang signifikan dari VAP risiko

relatif (RR): 0.67; 95% confidence
Snyders et al. 2011

interval (CI): 0,50-0,88; p = 0,004

Review sistematis pada 8 percobaan
terkontrol

acak,

menunjukkan

kesempatan 36% lebih tinggi dari

VAP
pada kelompok kontrol dibandingkan
dengan kelompok CHX
(RR:

0,64,

Mereka

95%

CI:

juga

penggunaan

0,44-0,91).

diperkenalkan

2%

Chlorhexidine

sebagai yang paling efektif metode

untuk

mengurangi

Akan

Tetapi,

kejadian

tidak

ada

VAP.
bukti

efektivitas CHX pada mortalitas.

Ashraf

&

Ostrosky- CHX (0,12%, 0,2%, dan 2%),

Zeichner 2012,
Andrews
2013

&

hasil

yang

menguntungkan

Steen yang lebih jelas dengan

CHX 2%.

Obat kumur herbal di ICU

Efek samping dan ketahanan terhadap obat kumur sintetis telah
dilaporkan sebagai masalah dalam Pasien ICU (Munro et al., 2006, Allaker
& Douglas, 2008). Beberapa studi telah dilakukan untuk menemukan
bahan-bahan antibakteri dengan tanaman asal. Taraghi
et al., (2011) menunjukkan bahwa obat kumur herbal persica (ekstrak
miswak), mengurangi jumlah koloni bakteri dan efektif pada S. Aureus dan
Streptococcus pneumonia pada pasien ICU

dengan ventilasi mekanis.

Mereka membandingkan efek antibakteri langsung obat kumur persica

10%, CHX glukonat 0,2%, dan

normal saline dalam pasien dengan

ventilasi mekanik ICU. Hasil penelitian mereka menunjukkan bahwa

semua obat kumur 3 mengurangi angka jumlah koloni setelah campur

tangan. Kedua CHX glukonat 0,2% dan persica10% adalah sama efektif
pada Staphylococcus aureus dan Streptococcus pneumonia (Taraghi et al.,
2011). Selain itu, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) merekomendasikan
dan mendorong penggunaan mengunyah

persica tongkat (miswak)

sebagai lisan yang efektif. Gholipour Baradari et al., Melaporkan bahwa

obat kumur herbal Matrica (Camicell ) mengurangi jumlah koloni
bakteri dan berlaku efektif pada Streptococcus aureus dan Streptococcus
pneumonia pada pasien ICU di bawah ventilasi mekanis. Mereka
menyimpulkan maka bahwa obat kumur dapat digunakan sebagai
alternatif untuk obat kumur kimia. Hasil penelitian mereka menunjukkan
bahwa CHX dan Matrica mengurangi jumlah bakteri koloni dan efektif
pada Streptococcus aureus dan Streptococcus pneumoniae. Namun, CHX
menghasilkan efek antibakteri lebih besar dari Matrica (Baradari et al.,
2012). Penelitian lebih lanjut Sejumlah kebijakan telah diusulkan untuk
pencegahan VAP. Namun demikian, hanya sedikit telah dikonfirmasi untuk
menjadi efektif dan banyak lainnya harus dievaluasi lebih lanjut dalam uji
klinis besar sebelum rekomendasi yang pasti dapat dibuat. Antimikroba
ETT dilapisi perak , bentuk dan bahan cuff alternatif, dan suction ETT
adalah salah satu strategi yang perlu dinilai secara khusus. Sebaiknya
semua ICU untuk menggunakan protokol kebersihan mulut berdasarkan
yang terbaik berdasarkan bukti praktek yang tersedia. Mereka juga
menyarankan untuk mempekerjakan intervensi untuk mencegah VAP dari
awal intubasi dan sampai ekstubasi.