PENGELOLAAN PRESENTASI SUNGSANG

Ini adalah edisi ketiga dari guideline yang pada awalnya diterbitkan pada tahun
1999 dan direvisi pada tahun 2001 dengan judul yang sama.

1. Tujuan dan ruang lingkup

Tujuan dari guideline ini adalah untuk memberikan informasi yang terbaru
mengenai metode persalinan untuk wanita dengan posisi sungsang. Ruang lingkup
terbatas pada pengambilan keputusan mengenai rute persalinan dan pilihan
berbagai teknik yang digunakan selama persalinan. Tidak termasuk perawatan
antenatal atau postnatal. Versi sefalik eksternal adalah topik terpisah dari RCOG
Green-top Guideline No. 20a: ECV dan Mengurangi Insidensi Presentasi
Sungsang.

2. Latar Belakang
Insiden posisi sungsang menurun dari sekitar 20% pada 28 minggu kehamilan
hingga 3-4% pada aterm, karena kebanyakan bayi berubah secara spontan menjadi
presentasi kepala. Hal ini tampaknya menjadi proses aktif dimana bayi yang
terbentuk secara normal dan aktif mengadopsi posisi yang paling sesuai dalam
ruang intrauterin normal. Presentasi sungsang persisten mungkin berhubungan
dengan kelainan bayi, volume cairan ketuban, lokalisasi plasenta atau uterus. Ini
mungkin disebabkan oleh faktor lain yang tidak signifikan seperti posisi plasenta
cornual atau tampaknya disebabkan secara kebetulan. Terdapat mortalitas dan
morbiditas perinatal yang lebih tinggi pada presentasi sungsang daripada
presentasi kepala, terutama karena prematuritas, kelainan kongenital dan asfiksia
lahir atau trauma. Operasi caesar untuk posisi sungsang telah diusulkan sebagai
cara untuk mengurangi masalah perinatal terkait dan di banyak negara di Eropa
Utara dan Amerika Utara operasi caesar telah menjadi mode persalinan sungsang
yang normal. Namun, presentasi sungsang, apa pun cara persalinannya, terkait
dengan peningkatan risiko cacat berikutnya. Hal ini menunjukkan bahwa

kegagalan untuk mengadopsi presentasi kepala dalam beberapa kasus mungkin

dapat menjadi penanda gangguan janin.

3. Identifikasi dan penilaian bukti

Review kedokteran berbasis bukti, seperti Cochrane Register of Controlled Trials,
ditelusuri, bersama-sama dengan database TRIP, untuk penelitian acak terkontrol,
review sistematis dan metaanalisis yang relevan. Pencarian dari Medline dan
PubMed (database elektronik) 1966-2005 juga dilakukan. Kata pencarian
termasuk sungsang, versi sefalik eksternal, janin, tokolisis dan agen
tokolitik dan pencarian terbatas pada studi manusia dan berbahasa Inggris.
Pencarian diperbarui Mei 2006 dengan mencari PubMed untuk istilah sungsang
dan persalinan. Penulis guideline versi sebelumnya ini juga bekerjasama dengan
database kebidanan MIDIRS dan menggunakan hasil pencarian mereka
(November 1999).

4. Informasi apa yang harus diberikan kepada wanita dengan posisi

sungsang mengenai cara persalinan?
Wanita harus diberitahu tentang manfaat dan risiko, baik untuk

kehamilan saat ini dan kehamilan berikutnya, mengenai operasi caesar

yang

direncanakan

dibandingkan

persalinan

pervaginam

yang

direncanakan untuk posisi sungsang aterm.

4.1 Apa informasi tentang bayi yang harus diberikan kepada wanita dengan
posisi sungsang mengenai cara persalinan?
Wanita harus diberitahu bahwa operasi caesar yang direncanakan

cenderung menurunkan angka mortalitas perinatal dan morbiditas

neonatal dini untuk bayi dengan presentasi sungsang aterm dibandingkan
dengan persalinan pervaginam yang direncanakan.
Wanita harus diberitahu bahwa tidak ada bukti bahwa kesehatan jangka
panjang bayi dengan presentasi sungsang yang dilahirkan aterm
dipengaruhi oleh bagaimana cara bayi dilahirkan.

Sebuah review sistematis dari penelitian acak yang membandingkan

kebijakan operasi caesar terencana dengan kebijakan persalinan normal
terencana, mengikutsertakan tiga penelitian dengan 2.396 peserta.
Persalinan caesar terjadi pada 1060/1169 (91%) dari wanita-wanita yang
dialokasikan untuk operasi caesar yang direncanakan dan 550/1227
(45%) dari mereka yang dialokasikan untuk protokol persalinan
pervaginam. Kematian perinatal atau neonatal (tidak termasuk anomali

Bukti
level
Ia

berat) atau morbiditas neonatal jangka pendek berkurang dengan

kebijakan operasi caesar yang direncanakan (RR 0,33, 95% CI 0,19-0,56)
dan kematian perinatal atau neonatal saja (tidak termasuk anomali berat)
juga berkurang dengan kebijakan operasi caesar yang direncanakan (RR
0,29, 95% CI 0,10-0,86). Sebagian besar data yang direview merupakan
kontribusi oleh Term Breech Trial.
Setelah tidak memasukkan kasus-kasus berikut: persalinan yang terjadi setelah
persalinan lama, persalinan yang diinduksi atau diaugmentasi dengan oksitosin
atau prostaglandin, kasus dimana tipe posisi sungsang yang tidak pasti saat
persalinan dan kasus-kasus dimana tidak ada dokter yang terampil atau
berpengalaman yang menolong pada saat persalinan, risiko outcome gabungan
dari kematian perinatal, kematian neonatal atau morbiditas neonatal berat dengan
operasi caesar yang direncanakan dibandingkan dengan kelahiran normal yang
direncanakan adalah 16/1006 (1,6%) dibanding 23/704 (3,3%) (RR 0.49; CI 0,260,91); P = 0,02). Dalam subanalisis lanjut, temuan menunjukkan bahwa manfaat
dari persalinan melalui operasi caesar lebih signifikan di negara-negara dengan
angka kematian perinatal yang rendah.
Dalam analisis subkelompok lain, operasi caesar yang direncanakan
dikaitkan dengan lebih rendahnya risiko outcome yang merugikan akibat
komplikasi dari kedua persalinan (RR 0,14, 95% CI 0,04-0,45, P <0,001)
dan kelahiran (RR 0,37, 95% CI 0,16-0,87, P = 0,03), dibandingkan
dengan kelahiran pervaginam yang direncanakan.

Bukti
level
Ib

Dalam analisis sekunder dari data Term Breech Trial (tidak disesuaikan
dengan alokasi kelompok), outcome perinatal merugikan paling rendah
dengan operasi caesar sebelum persalinan dan meningkat dengan operasi
caesar pada persalinan awal (fase laten), kala aktif dan kelahiran
pervaginam. Bagi wanita yang mengalami persalinan, outcome perinatal
yang buruk juga dikaitkan dengan augmentasi persalinan, berat lahir
kurang dari 2,8 kg, waktu yang lebih lama antara mengejan dan kelahiran
dan tidak adanya dokter yang berpengalaman saat melahirkan.
Publikasi Term Breech Trial mengikuti dalam waktu 2 bulan dengan

Bukti
level
III

peningkatan pelaksanaan operasi caesar untuk presentasi sungsang di

Belanda (50-80%) dan peningkatan outcome neonatal.
Sejumlah pertanyaan muncul mengenai publikasi Term Breech Trial
berikut, sebagian besar tentang kriteria seleksi dan pelaksanaan
persalinan. Pada waktu itu terdapat bukti yang menunjukkan bahwa
strategi yang berbeda akan menghilangkan manfaat dari operasi caesar
yang direncanakan untuk bayi.
Inkonsistensi dalam perawatan wanita dalam Term Breech Trial juga
telah dikritik. Namun, analisis subkelompok multipel yang gagal untuk
mengidentifikasi kelompok mana yang mendapat manfaat dari operasi
caesar yang direncanakan telah dieliminasi.
Telah mengemukakan bahwa Term Breech Trial, dengan merefleksikan
pandangan ahli konvensional, menyangsikan posisi dorsal litotomi
konvensional untuk persalinan dan dengan demikian kehilangan
kesempatan untuk mengevaluasi persalinan dalam posisi tegak (yang
dianggap beberapa orang untuk lebih fisiologis dan anatomis).
Pandangan ini belum dibuktikan dengan bukti klinis.
Baru-baru ini, sebuah studi prospektif observasional dengan analisis
intent-to-treat menyimpulkan bahwa, di unit dimana persalinan
pervaginam yang direncanakan adalah praktek umum dan ketika kriteria
yang ketat terpenuhi sebelum dan selama persalinan, persalinan
pervaginam janin tunggal dalam posisi sungsang aterm yang di-

Bukti
leveI
III

rencanakan tetap menjadi pilihan yang aman yang dapat ditawarkan

kepada wanita. Dalam studi terakhir, dari 2.526 wanita dengan persalinan
pervaginam yang direncanakan, 1796 melahirkan pervaginam (71%).
Tingkat morbiditas atau kematian neonatal jauh lebih rendah daripada
5% pada Term Breech Trial (1,60%; 95% CI 1,14-2,17), dan tidak
berbeda secara signifikan dari kelompok operasi caesar yang direncanakan.
Follow up 2-tahun dilakukan di center-center Term Breech Trial yang
diharapkan dapat mencapai tingkat tindak lanjut sekitar 80%. Outcome
utama, kematian atau keterlambatan perkembangan saraf pada usia 2
tahun, adalah serupa antara kedua kelompok (RR 1,09, 95% CI 0,522,30). Jumlah yang lebih kecil dari kematian perinatal dengan operasi
caesar yang direncanakan diimbangi oleh lebih banyak bayi dengan
keterlambatan perkembangan saraf. Hal ini tak terduga, karena lebih

Bukti
level I

sedikit bayi pada kelompok operasi caesar yang direncanakan dengan

morbiditas perinatal yang berat. Ibu dalam kelompok operasi caesar yang
direncanakan menyatakan tidak khawatir tentang kesehatan bayi mereka.
Operasi caesar yang direncanakan ditemukan lebih murah daripada
kelahiran normal yang direncanakan (tidak termasuk kemungkinan biaya
kemudian yang berkaitan dengan komplikasi dari bekas luka uterus).
4.2 Informasi apa yang harus wanita memiliki kelahiran sungsang diberikan
tentang kesehatan langsung dan masa depan mereka sendiri?
Wanita harus diberitahu bahwa operasi caesar yang direncanakan untuk
posisi sungsang membawa sedikit peningkatan komplikasi langsung yang

serius bagi mereka dibandingkan dengan oersalinan pervaginam yang

direncanakan.
Wanita harus diberitahu bahwa operasi caesar yang direncanakan untuk
posisi sungsang tidak membawa risiko tambahan untuk kesehatan jangka
panjang di luar kehamilan.

Wanita harus disarankan bahwa efek jangka panjang dari operasi caesar
yang direncanakan untuk presentasi sungsang aterm pada outcome

kehamilan berikutnya bagi mereka dan bayi mereka tidak pasti.

Dalam tiga penelitian yang direview, operasi caesar yang direncanakan
dibandingkan dengan kelahiran normal yang direncanakan dikaitkan
dengan, peningkatan kecil yang secara statistik signifikan dalam
morbiditas maternal jangka pendek yang serius (RR 1,29, 95% CI 1,031,61). Follow up untuk wanita di center-center yang berpartisipasi dalam
3 bulan follow up dari Term Breech Trial lebih besar dari 82%. Wanita
yang dialokasikan untuk kelompok operasi caesar yang direncanakan
melaporkan lebih sedikit inkontinensia urin (RR 0,62, 95% CI 0,410,93); nyeri perut lebih sering (RR 1.89, 95% CI 1,29-2,79); dan nyeri
perineum lebih jarang (RR 0,32, 95% CI 0,18-0,58). Tidak ada perbedaan
yang signifikan secara statistik pada outcome lainnya.

Bukti
level
Ib

Follow up 2 tahun dari wanita yang terdaftar dalam Term Breech Trial
mengukur berbagai outcome yang berkaitan dengan kesehatan wanita.
Tidak ada perbedaan yang terdeteksi, kecuali lebih seringnya konstipasi
pada kelompok operasi caesar yang direncanakan (RR 1,35, 95% CI 1,061,70). Cara persalinan terencana diketahui mempengaruhi aspek evaluasi
wanita dari pengalaman melahirkan mereka tetapi tidak mempengaruhi
evaluasi kualitas perawatan intrapartum, dukungan dari penyedia layanan
atau jumlah keterlibatan dalam pengambilan keputusan.
Risiko jangka panjang operasi caesar untuk ibu, seperti wound
dehiscence pada kehamilan berikutnya, peningkatan risiko operasi caesar
berulang (44% dalam sebuah penelitian di Inggris) dan plasenta akreta,
perlu diperhitungkan ketika mempertimbangkan risiko dan manfaat
operasi caesar yang direncanakan. Namun, tidak ada data dari penelitian
acak yang tersedia untuk mengukur risiko tersebut secara akurat.
Diperkirakan bahwa untuk setiap bayi yang berpotensi diselamatkan
dengan operasi caesar, seorang wanita akan mengalami ruptur uterus

Bukti
level
III

selama kehamilan berikutnya (dalam kondisi dimana kelahiran normal

setelah caesar dipraktekkan). Sebuah studi dari Belanda memperkirakan
bahwa, dalam 4 tahun setelah publikasi Term Breech Trial, peningkatan
sekitar 8500 operasi caesar elektif mungkin dapat mencegah 19 kematian
perinatal. Namun, hal itu juga mengakibatkan empat kematian ibu yang
mungkin telah dihindari. Diperkirakan, di kehamilan berikutnya,
sembilan kematian perinatal dapat diperkirakan sebagai akibat dari bekas
luka uterus dan 140 wanita akan mengalami komplikasi yang berpotensi
mengancam nyawa dari bekas luka uterus.

5. Apa faktor yang mempengaruhi keamanan persalinan sungsang

pervaginam?
Wanita harus dinilai dengan hati-hati sebelum memilih untuk melahirkan
sungsang pervaginam.
Wanita dengan gambaran klinis yang tidak menguntungkan harus secara
spesifik disarankan mengenai peningkatan risiko bagi mereka dan bayi

mereka ketika mencoba melahirkan sungsang pervaginam.

Pelvimetri radiologis rutin tidak diperlukan.
Diagnosis presentasi sungsang untuk pertama kalinya selama persalinan
seharusnya tidak menjadi kontraindikasi untuk melahirkan sungsang

B
C

pervaginam.
Faktor-faktor yang dianggap tidak menguntungkan untuk melahirkan sungsang
pervaginam adalah sebagai berikut:

kontraindikasi lain untuk kelahiran normal (misalnya plasenta previa,

kondisi janin terganggu)

pelvis secara klinis tidak adekuat
posisi sungsang kaki atau berlutut
bayi besar (biasanya didefinisikan lebih besar dari 3800 g)
bayi dengan restriksi pertumbuhan (biasanya didefinisikan lebih kecil dari
2000 g)

hiperekstensi leher janin dalam persalinan (didiagnosis dengan USG atau

X-foto bila USG tidak tersedia)

tidak adanya kehadiran seorang dokter yang terlatih dalam persalinan

sungsang pervaginam
riwayat operasi caesar sebelumnya.

Beberapa wanita dengan posisi sungsang memilih untuk melahirkan pervaginam

dan beberapa wanita dengan operasi caesar yang direncanakan namun persalinan
terjadi terlalu cepat sebelum operasi akan dilakukan (hampir 10% dari wanita
yang dialokasikan melahirkan melalui operasi caesar di Term Breech Trial
melahirkan pervaginam).
Adalah hal penting bahwa dokter dan rumah sakit harus menyiapkan untuk
persalinan sungsang pervaginam.
Sebuah studi Perancis baru-baru ini menemukan bahwa tingkat komplikasi
neonatal antara bayi dengan persalinan pervaginam yang direncanakan lebih
rendah bagi mereka yang melahirkan di unit dimana guideline konsensus
telah diterapkan dibandingkan mereka yang melahirkan di unit dimana
guideline

tersebut

tidak

didaftarkan. Analisis Term Breech Trial

menunjukkan bahwa tidak adanya dokter yang berpengalaman dalam

kelahiran meningkatkan risiko outcome yang merugikan.
Sebuah percobaan persalinan sungsang pervaginam lebih mungkin berhasil
jika panggul ibu dan bayi dalam proporsi rata-rata. Dalam analisis
observasional intention-to-treat, tidak ada perbedaan secara keseluruhan
dalam outcome perkembangan saraf pada 2 tahun antara persalinan
pervaginam yang direncanakan dan operasi caesar yang direncanakan tapi
muncul risiko yang jauh lebih tinggi untuk keterlambatan perkembangan
saraf pada anak-anak dengan berat lahir lebih dari 3500 g dengan persalinan
pervaginam yang direncanakan.
Presentasi harus frank (pinggul fleksi, lutut ekstensi) atau komplit (pinggul
fleksi, lutut ekstensi tapi kaki tidak di bawah bokong janin). Jika badan dan
paha bayi lulus dengan mudah melalui panggul secara bersamaan,

Bukti
level
III

disproporsi sefalopelvik tidak mungkin. Sebuah studi observasional terbaru

dari presentasi sungsang non-frank menemukan tingkat prolaps tali pusat
yang tinggi (5,6%), tetapi tidak ada peningkatan persalinan abnormal atau
gangguan outcome perinatal. Tidak ada bukti hiperekstensi kepala janin.
Sebuah partus percobaan harus dilarang bila terdapat komplikasi medis atau
obstetrik yang mungkin terkait dengan kesulitan mekanik saat persalinan.

Bukti
level
III

Seharusnya tidak ada bukti disproporsi fetopelvik. Meskipun banyak

penekanan ditempatkan pada pemilihan kasus yang adekuat sebelum
persalinan, penilaian sungsang yang belum terdiagnosis sebelumnya dalam
persalinan oleh tenaga medis yang berpengalaman juga dapat memungkinkan persalinan pervaginam yang aman.
Ophir et al melakukan penelitian persalinan di 66% wanita dengan operasi caesar
sebelumnya, 79% di antaranya melahirkan bayi sungsang mereka pervaginam.
Namun, riwayat operasi caesar sebelumnya umumnya dianggap menjadi faktor
yang tidak menguntungkan untuk melahirkan sungsang pervaginam.
Penilaian klinis sebelumnya dianggap adekuat untuk penilaian panggul
rutin. Studi pelvimetri sinar-X sebelumnya tidak dapat mengkonfirmasi nilai
pemeriksaan ini dalam memilih wanita-wanita yang lebih mungkin untuk berhasil
dalam partus percobaan atau memiliki efek pada outcome perinatal. Dalam
subanalisis dari Term Breech Trial, penggunaan pelvimetri radiologis tidak terkait
dengan peningkatan outcome.
Dalam penelitian acak terbaru, magnetic resonance pelvimetri mengurangi
jumlah sectio caesar darurat. Tidak ada perbedaan ditunjukkan dalam jumlah
keseluruhan operasi caesar atau outcome perinatal. Jumlah yang diteliti terlalu
kecil untuk mendeteksi perbedaan yang dari outcome ini.
Sebuah studi retrospektif baru-baru ini menyarankan peningkatkan outcome
perinatal untuk persalinan sungsang pervaginam pada wanita dengan pelvimetri
yang dikonfirmasi dengan CT.

6. Manajemen intrapartum
6.1 Dimana sebaiknya persalinan sungsang pervaginam dilakukan?
Kelahiran sungsang pervaginam harus dilakukan di rumah sakit dengan

fasilitas untuk sectio caesar darurat.

Akses yang siap sedia untuk operasi caesar dianggap penting, terutama
dalam hal kemajuan kala dua persalinan yang kurang baik. Belum ada bukti
sistematis mengenai komplikasi kelahiran sungsang diluar rumah sakit.

Bukti
level
Ib

6.2 Dimana dilakukan induksi persalinan, augmentasi persalinan dan analgesia

epidural persalinan sungsang?
Induksi persalinan untuk posisi sungsang dapat dipertimbangkan jika

keadaan individu menguntungkan.

Augmentasi Persalinan tidak dianjurkan.
Analgesia epidural tidak secara rutin disarankan; wanita harus memiliki
pilihan analgesia selama persalinan sungsang dan kelahiran.
Tidak ada bukti bahwa analgesia epidural sangat penting dan, pada kasus
tertentu, induksi atau augmentasi dapat dibenarkan. Namun, augmentasi
persalinan masih kontroversial karena kemajuan persalinan yang lambat

Bukti
level
IV

mungkin menjadi tanda disproporsi fetopelvik. Dalam kohort Term Breech

Trial (kedua kelompok), augmentasi persalinan dikaitkan dengan outcome
perinatal yang merugikan.
6.3 Bagaimana memantau janin selama persalinan sungsang?
Pemantauan denyut jantung janin elektronik secara kontinyu harus di-

tawarkan kepada wanita dengan presentasi sungsang dalam persalinan.

Pengambilan sampel darah janin dari pantat selama persalinan tidak
disarankan.
Dalam the seventh Annual Report of the Confidential Enquiry into Stillbirth
and Deaths in Infancy, faktor yang paling dihindari dalam menyebabkan
stillbirth dan kematian sungsang di antara bayi sungsang adalah perawatan
suboptimal dalam persalinan, khususnya yang berkaitan dengan penilaian

kesejahteraan janin (lihat bab 8 di bawah ini). Dalam konsensus Kanada

mengenai manajemen sungsang aterm, guideline mengenai manajemen

Bukti
level
III

intrapartum disusun. Pemantauan kesejahteraan janin dan kemajuan

persalinan yang cermat ditekankan. Dalam Term Breech Trial, alasan paling
umum untuk sectio caesar darurat adalah 'kegagalan maju' (50%) dan 'gawat
janin' (29%).
Satu studi kecil mengenai pengambilan sampel darah janin dari pantat
menunjukkan bahwa nilai-nilai asam basa yang akurat diperoleh dari lokasi ini.
Namun, mengingat kekhawatiran atas dan ukuran sampel penelitian yang kecil,
penggunaan pengambilan sampel darah janin selama persalinan mungkin bisa
keliru.
6.4 Bagaimana seharusnya kala dua tertunda dari persalinan dengan presentasi
bokong dikelola?
Operasi caesar harus dipertimbangkan jika ditemui keterlambatan
penurunan sungsang pada setiap tahap dalam kala dua persalinan.
Kegagalan bagian terbawah untuk turun mungkin merupakan tanda dari
disproporsi fetopelvik relatif. Operasi caesar harus dipertimbangkan.

C
Bukti
level
IV

6.5 Apa posisi yang harus digunakan ibu dalam persalinan sungsang?
Wanita harus diberitahu bahwa, karena kebanyakan pengalaman dengan
kelahiran sungsang pervaginam dalam posisi dorsal atau litotomi, posisi ini

disarankan.
Data yang tersedia untuk outcome sungsang berasal dari studi dimana
wanita berada pada posisi dorsal atau litotomi. Beberapa penulis telah
merekomendasikan penggunaan postur tegak untuk meningkatkan outcome
kelahiran sungsang pervaginam. Namun, belum ada penelitian yang
mendokumentasikan efektivitas strategi ini yang telah ditemukan, untuk
membenarkan perubahan dari postur konvensional dimana sebagian besar
praktisi telah familiar.

Bukti
level
IV

6.6 Haruskah episiotomi rutin dilakukan?

Episiotomi harus dilakukan bila ada indikasi untuk memudahkan persalinan.
Untuk presentasi kepala, terdapat bukti yang jelas bahwa episiotomi selektif
adalah lebih baik daripada episiotomi rutin. Tidak ada bukti apakah saran
untuk persalinan sungsang harus berbeda dibanding persalinan sefalik.

C
Bukti
level
IV

6.7 Haruskah ekstraksi sungsang dilakukan secara rutin?

Ekstraksi sungsang sebaiknya tidak digunakan secara rutin.
Pembelajaran konvensional di Inggris adalah bahwa persalinan spontan pada
badan dan anggota gerak lebih disukai, karena ekstraksi sungsang
menyebabkan ekstensi lengan dan kepala. Terdapat bukti yang cukup untuk

C
Bukti
level
III

mendukung atau menolak kebijakan rutin dalam mempercepat persalinan

sungsang pervaginam dengan ekstraksi bayi dalam kontraksi uterus tunggal.
Di area lain, teknik lain untuk kelahiran sungsang dipraktekkan dengan
tidak melibatkan persalinan spontan, seperti teknik Bracht, tetapi tidak ada
data yang baru mengenai keamanan atau komplikasinya.
6.8 Bagaimana kelahiran lengan yang tertunda dikelola?
Lengan harus dilahirkan dengan menyapunya dari wajah dan ke bawah atau
manuver Lovset (rotasi bayi untuk memfasilitasi kelahiran lengan).

Tidak ada bukti yang menunjukkan metode mana yang harus dicoba terlebih
dahulu
6.9 Bagaimana engagement panggul yang tertunda pada aftercoming head
dikelola?
Penekanan suprapubik oleh asisten harus diterapkan untuk membantu fleksi

kepala.
Manuver Mauriceau-Smellie-Veit harus dipertimbangkan, jika perlu,
menggeser kepala ke atas dan memutar dengan diameter oblique untuk
memfasilitasi engagement.

Tidak ada bukti eksperimental untuk menunjukkan mana yang merupakan metode
terbaik untuk membantu engagement kepala di panggul.
6.10 Bagaimana seharusnya kepala aftercoming dilahirkan?
Aftercoming head dapat dilahirkan dengan forceps, manuver Mariceau-

Smellie-Veit atau metode Burns-Marshall.

Tidak ada bukti eksperimental untuk metode mana yang lebih baik.
Perhatian tinggi telah diungkapkan tentang risiko dari metode BurnsMarshall jika digunakan secara tidak benar, yang mengarah ke hiperekstensi

Bukti
level
IV

leher bayi.
6.11 Bagaimana obstruksi persalinan karena aftercoming head dikelola?
Jika metode konservatif gagal, symphysiotomi atau operasi caesar harus

dilakukan.
Keberhasilan persalinan baik oleh symphysiotomi dan melalui operasi
caesar segera ketika upaya untuk melahirkan aftercoming head tidak
berhasil, telah dijelaskan.

Bukti
level
IV

7. Pengelolaan sungsang prematur dan sungsang kembar

7.1 Bagaimana seharusnya bayi prematur dalam posisi sungsang disampaikan?
Operasi caesar rutin untuk persalinan prematur sungsang tidak disarankan.
Modus persalinan sungsang prematur harus didiskusikan secara individual
dengan seorang wanita dan pasangannya.
Dimana ada head entrapment selama persalinan sungsang prematur, insisi
lateral serviks harus dipertimbangkan.

Bukti dari Term Breech Trial tidak dapat langsung diekstrapolasi untuk persalinan
sungsang prematur, yang masih merupakan area kontroversi klinis.
Salah satu penelitian acak dari operasi caesar yang direncanakan untuk prematur
sungsang ditinggalkan karena pendaftaran peserta tidak cukup.
Sebuah studi kohort retrospektif menemukan bahwa persalinan sungsang
dengan berat lahir sangat rendah atau malpresentasi neonatus yang

dilahirkan dengan operasi caesar primer memiliki risiko kematian relatif

lebih rendah dibandingkan dengan persalinan pervaginam. Namun, penulis
menekankan bahwa hubungan sebab akibat tidak dapat disimpulkan.
Meskipun sebagian besar dokter kandungan menggunakan operasi caesar
untuk sungsang prematur tanpa komplikasi, hanya sejumlah kecil yang
percaya bahwa terdapat bukti yang cukup untuk membenarkan kebijakan
ini. Terdapat pendapat umum bahwa banyak penelitian retrospektif yang

Bukti
level
III

menunjukkan bahwa operasi caesar dapat memberikan outcome yang lebih

baik dalam situasi ini telah terpapar bias. Hal ini diakui dalam beberapa
laporan. Outcome yang buruk pada bayi dengan berat lahir sangat rendah
terutama berkaitan dengan komplikasi prematuritas dan bukan cara
persalinan.
Masalah spesifik yang dihadapi saat melahirkan sungsang prematur adalah
kelahiran badan melalui serviks yang belum terdilatasi lengkap. Dalam
situasi ini, insisi serviks lateral telah digunakan untuk melepaskan
aftercoming head. Tingkat yang sama dari head entrapment telah dijelaskan
untuk persalinan pervaginam dan abdominal.

Bukti
level
IV

Dengan tidak adanya bukti yang baik bahwa bayi prematur perlu dilahirkan
melalui operasi caesar, keputusan tentang cara persalinan harus dilakukan
setelah berkonsultasi dengan wanita dan pasangannya.
7.2 Bagaimana seharusnya kembar pertama dalam presentasi sungsang aterm
dilahirkan?
Wanita harus diberitahu tentang manfaat, termasuk berkurangnya kematian
perinatal, dan risiko, baik untuk kehamilan sekarang dan untuk kehamilan

berikutnya, mengenai operasi caesar yang direncanakan untuk presentasi

bokong.
Wanita harus diberitahu bahwa operasi caesar yang direncanakan untuk
posisi sungsang membawa peningkatan komplikasi langsung yang serius
yang sangat kecil bagi mereka dibandingkan dengan kelahiran pervaginam
yang direncanakan.

Dengan tidak adanya bukti spesifik pada risiko relatif kelahiran pervaginam
yang direncanakan dan operasi caesar yang direncanakan untuk kembar
pertama dalam posisi sungsang, akan masuk akal untuk menggunakan data

Bukti
level
III

dari presentasi sungsang tunggal sebagai landasan untuk membantu

pengambilan keputusan.
Oettinger et al. membandingkan outcome sungsang kembar selama lebih
dari dua periode waktu, dimana tingkat operasi caesar meningkat dari 21%
menjadi hampir 95%, dan tidak menemukan perubahan morbiditas atau
mortalitas neonatal. Mereka, bagaimanapun, menemukan peningkatan angka
kematian ibu yang berkaitan dengan persalinan caesar. Dalam review tiga

Bukti
level
IIa

studi kohort (1812 wanita) dan satu percobaan acak terkontrol (120 wanita),
kembar dengan kembar, sebuah presentasi sebagai sungsang lebih jarang
memiliki skor Apgar 5 menit yang rendah jika mereka memiliki operasi
caesar yang direncanakan (OR 0,33 , 95% CI 0,17-0,65).
Banyak dokter memilih operasi caesar ketika kembar pertama dengan
presentasi sungsang, karena kekhawatiran terjadi interlocking, namun
komplikasi ini sangat jarang terjadi. Cohen et al. melaporkan interlocking
terjadi hanya sekali dalam 817 kehamilan kembar dimana kembar pertama
sungsang dan yang kedua sefalik. Petugas harus berhati-hati dengan

Bukti
level
III

kemungkinan diagnosis ini jika persalinan badan tertunda dan bersiaplah

untuk menggeser kepala kembar kedua ke atas atau untuk melakukan
operasi caesar segera.
7.3 Bagaimana sebaiknya kembar kedua dalam posisi sungsang dilahirkan?
Operasi caesar rutin untuk kehamilan kembar dengan presentasi sungsang
dari kembar kedua tidak boleh dilakukan.

Kembar kedua nonverteks pada sekitar 40% kasus. Dalam sebuah penelitian
observasional, skor Apgar yang rendah diketahui jarang terjadi ketika persalinan
melalui operasi caesar. Namun, hubungan kausal tidak dapat disimpulkan. Studi
observasi yang lain menyimpulkan bahwa jenis presentasi seharusnya tidak mempengaruhi pilihan metode persalinan. Dalam laporan non-acak pada keselamatan

persalinan pervaginam untuk kembar kedua nonverteks, tidak ada kerugian janin
pada kedua kelompok kembar kedua, dengan 74 dilahirkan secara caesar dan 76
dilahirkan pervaginam. Di sebuah penelitian kohort retrospektif, morbiditas
neonatal setelah persalinan pervaginam adalah sama pada kembar kedua
presentasi nonsefalik dan sefalik, terutama pada usia kehamilan lebih rendah.
Rabinovici et al. melakukan studi acak persalinan kembar dimana presentasi
kembar kedua adalah nonverteks. Hasil penelitian menunjukkan tidak ada
perbedaan dalam skor Apgar 5 menit atau pada indeks morbiditas neonatal
lainnya antara kedua kelompok tetapi kekuatan untuk mendeteksi perbedaan

Bukti
level
IIi

rendah karena studi hanya memasukkan 60 anak kembar.

Presentasi dari kembar kedua saat persalinan tidak selalu dapat diprediksi.
Kesempatan persalinan sefalik dapat ditingkatkan dengan secara rutin
menggiring kepala kembar kedua menuju panggul selama dan segera setelah

Bukti
level
IV

melahirkan kembar pertama. Di sisi lain, beberapa petugas lebih memilih

untuk secara rutin mempercepat persalinan kembar kedua dengan versi
internal dan ekstraksi sungsang tanpa memandang presentasi.

8. Pelatihan: keterampilan, pengalaman dan penilaian dari penolong

intrapartum
8.1 Keterampilan apa yang

digunakan petugas dalam persalinan sungsang

pervaginam?
Seorang praktisi yang terampil dalam melakukan persalinan dengan
presentasi sungsang dan kelahiran sungsang pervaginam harus hadir di

semua kelahiran sungsang pervaginam.

Jika unit tidak dapat menawarkan pilihan kelahiran sungsang pervaginam
yang direncanakan, wanita yang ingin memilih opsi ini harus dirujuk ke unit

dimana opsi ini tersedia.

Praktisi yang mengawasi persalinan dengan presentasi sungsang atau
melakukan persalinan sungsang pervaginam harus memiliki pelatihan yang
tepat, yang mencakup pelatihan simulasi.

Keterampilan, pengalaman dan penilaian dari petugas intrapartum sangat penting,

khususnya sehubungan dengan penilaian kondisi janin.
Dalam the seventh Annual Report of the Confidential Enquiry into Stillbirth
and Deaths in Infancy, faktor yang paling dihindari dalam menyebabkan
stillbirth sungsang dan kematian di antara bayi sungsang adalah perawatan
suboptimal saat melahirkan. Dalam kasus dimana kardiotokograf tersedia
untuk direview, terdapat bukti klinis hipoksia dalam semua kecuali satu
kasus sebelum persalinan dan keterlambatan respon terhadap gangguan
janin terjadi pada hampir 75% kasus. Penundaan ini berkisar antara 30
menit sampai 10 jam. Konsultan diberitahu hanya 50% dari kasus-kasus ini
sebelum persalinan. Pengalaman klinis pada saat persalinan memperburuk

Bukti
level
IV

risiko untuk bayi yang sudah hipoksia dalam beberapa kasus. Trauma
sebagai adalah satu-satunya penyebab kematian hanya dalam satu kasus.
Setiap wanita yang melahirkan melalui vagina dengan posisi sungsang harus
dirawat oleh petugas dengan pengalaman yang sesuai. Komunikasi yang
baik antarpraktisi sangatlah penting.
Dalam beberapa tahun terakhir di Inggris, telah terjadi berkurangnya jumlah
persalinan sungsang pervaginam yang dikelola dengan peningkatan jumlah
trainee. Alternatif metode pelatihan perlu diperkenalkan (seperti video,
model dan skenario pelatihan). Pelatihan simulasi telah ditunjukkan mampu
meningkatkan kinerja dalam simulasi pengelolaan persalinan sungsang

Bukti
level
IV

pervaginam (kriteria CNST 5.2.1). Sebuah alat peraga video yang direkam
pada persalinan sungsang pervaginam dan symphysiotomi tersedia di World
Health

Organization

Reproductive

Health

Library

(tersedia

pada

rhl@who.int; www.rhlibrary.com).

9. Dokumentasi
Dimana tempat dokumentasi?
Semua rincian perawatan harus didokumentasikan secara jelas, termasuk rincian
konseling dan identitas semua orang terlibat dalam prosedur.

10. Standar yang dapat diaudit

Standar apa yang dapat digunakan untuk mengevaluasi perawatan wanita
dengan posisi sungsang saat melahirkan?
1. Diskusi dengan wanita mengenai cara persalinan yang didokumentasikan dalam catatan.
2. Review dengan ibu tentang kelahiran yang didokumentasikan dalam
catatan.
3. Proporsi persalinan pervaginam yang direncanakan yang berlangsung pervaginam.
4. Proporsi operasi caesar yang direncanakan yang berlangsung melalui
operasi caesar.
5. Tingkat petugas berpengalaman yang hadir selama persalinan sungsang.
6. Tingkat petugas berpengalaman yang hadir selama kelahiran sungsang pervaginam.
7. Tingkat trauma lahir selama persalinan sungsang.
8. Tingkat kematian perinatal yang berhubungan dengan kelahiran
sungsang.
9. Tingkat kematian perinatal atau morbiditas berat yang terkait dengan
kelahiran sungsang.
10. Tingkat ensefalopati neonatal yang terkait dengan kelahiran sungsang.
11. Program pelatihan untuk meningkatkan keterampilan persalinan
sungsang pervaginam.

Bukti
level
IV