Case Ruangan XXI RSUP

M
STATUS ORANG SAKIT
ANAMNESE PRIBADI
Nama
: Sihar Lumban Tobing
Umur

: 56 tahun

JenisKelamin

: laki-laki

Status Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Supir

Suku/ Agama

: Batak / Islam

Alamat

: Jln.Durian Gg. Pelajar No.46 Medan Perjuangan

Tanggal Masuk

: 17 Agustus 2014

MR

: 00.73.59.60

ANAMNESIS PENYAKIT
KeluhanUtama
: Sesak nafas
Telaah
:
Hal ini dialami oleh os sejak 1 bulan ini dan memberat 3 hari belakangan ini.
Menurut pengakuan os sesak nafas tidak berhubungan dengan aktivitas dan cuaca, riwayat
terbangun tengah malam karena sesak nafas tidak ada, riwayat tidur menggunakan 2-3 bantal
tidak dialami os.
Batuk (+) hal ini dialami os 2 minggu ini, dahak (+) berwarna putih encer, darah (-),
keringat malam (+) dialami os. Os juga mengalaimi penurunan berat badan beberapa bulan
belakangan dengan jumlah tidak jelas.
Sekitar 2 tahun yang lalu os pernah batuk darah dan positif menderita TB Paru , os juga
mendapat OAT, namun pengobatan tidak tuntas, os hanya meminum OAT selama 3 bulan.
Riwayat merokok dialami os sejak 10 tahun yang lalu, jumlah 1 bungkus per hari. Demam
(-), riwayat menderita tekanan darah tinggi dan diabetes tidak dialami os, BAK (+) normal,
BAB (+) normal.
RPT
: TB Paru (+)
RPO
: OAT
STATUS PRESENS
Sensorium : compos mentis
Tek.Darah

: 150 / 100 mmHg

Pulse

: 100 x/i

Pernapasan : 34 x/i
Suhu

: 35,8 C

Anemis
Ikterus
Sianosis
Dyspnoe
Edema

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Pancaran wajah :
Sikap paksa
: (-)
Ref. Fisiologis : (+)/(+)
Ref. Patologis : (-)/(-)
BB: 67 kg; TB: 165 cm
IMT: 24 kg/m2 (Normal)

KU/KP/KG : sedang/ sedang /baik

1

Case Ruangan XXI RSUP

M
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala: Mata: Konj. palp. inf. pucat (-)/(-), sclera ikterik (-/-), RC (+)/(+),
Telinga/ Hidung/ Mulut : Dalam batas normal
Leher : Trakea medial, TVJ R+2 cmH2O, pembesaran KGB(-)
Thoraks Depan:

Inspeksi

: Simetris fusiformis,

Palpasi

: SF Ki > Ka

Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru

BPH R/A

: ICR V/VI

BPJ atas

: ICR III sinistra

BPJ kanan

: Linea Parasternalis Dextra

BPJ kiri

: ICR V, 1 cm medial LMCS

Auskultasi

: SP

: Bronchial

ST : Ronkhi basah pada lapangan

atas tengah dan bawah paru kiri.
Jantung: HR: 100 x/i, regular, desah (-);
M1>M2; P2>P1; A2>A1; A2>P2
Thoraks Belakang : Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: SF Ki> Ka

Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi

: SP
ST

Abdomen:

: Bronchial
: Ronkhi basah pada lapangan tengah dan bawah
paru kiri.

Inspeksi

: Simetris,

Palpasi

: Soepel, H/L/R: tidak teraba

Perkusi

: Tympani

Auskultasi

: Peristaltik (+)

Inguinal

:Pembesaran KGB (-)

Genitalia

: laki-laki

Extremitas sup : Edema (-/-)

Extremitas inf : Edema (-/-)

Case Ruangan XXI RSUP

M

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Rutin Tanggal 17 Agustus 2014
Darah Rutin
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT

Hasil
7600
3,49
11,7
35,2
100,9
33,5
33,2
226.000

Nilai Normal
4000-10000 uL
4.5-5.5 10 6/uL
13-16 gr/dl
39.0 - 48.0 %
80.0 - 97.0 fL
27.0 - 33.7 pg
31.5 - 35.0 dL
150000-440000 uL

RESUME :
Anamnesa :
KU : Sesak Nafas
KT :
- Hal ini dialami oleh os sejak 1 bulan ini dan memberat 3 hari ini.
- Sesak nafas berhubungan dengan aktifitas (+)
- Batuk (+) dialami os 2 minggu ini, dahak (+) berwarna putih
- Riwayat batuk darah (+) 2 tahun yang lalu.
- Keringat malam (+), penurunan BB(+).
- Riwayat minum obat OAT (+), tetapi os hanya meminum sampai 3 bulan saja.
- Riwayat merokok (+) 10 tahun yang lalu.
RPT
RPO

: TB Paru (+)
: OAT

Pemeriksaan Fisik
Kepala

: Mata: Konj. palp. inf. pucat (-/-), sclera ikterik (-/-)

Thoraks

: SF

Abdomen

: Ka>Ki

SP

: Bronkhial

ST

: Ronkhi basah pada lapangan tengah , dan bawah paru kiri.

Simetris, Soepel, H/L/R: tidak teraba,Tympani, Peristaltik (+),

Case Ruangan XXI RSUP

M
Genitalia

laki-laki (+) tidak ada kelainan.

Extremitas sup :

Edema (-/-)

Extremitas inf :

Edema (-/-)

Diagnosa Banding
- Pneumonia
- TB paru putus obat
Terapi:
-

Tirah baring

Diet MB TKTP

IVFD RL 20 gtt/ menit (macro)

O2 2-4 liter/menit

Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 gr

Ambroxol syr 3 x C1

Paracetamol 3 x 500 mg

Rencana Penjajakan:
-

Foto thorak

BTA Ds 3x

Kultur sputum

FOLLOW UP RUANGAN
Follow Up Ruangan tgl 18 agustus 2014
S :

Sesak nafas (+), Batuk (+), Batuk berdahak(+)

O:

Sens: compos mentis ; TD: 140/90 mmHg; HR: 98 x/i; RR: 28 x/i; T: 36 C
Pem.Fisik: sama seperti sebelumnya

A:-

Pneumonia
TB paru putus obat

P:

Sama dengan sebelumnya

-

Tirah baring

Diet MB TKTP

IVFD RL 20 gtt/i

Ambroxol syr 3x C1

+ Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam

4

Case Ruangan XXI RSUP

M
Anjuran :
-

BTA Ds 3x

Kultur sputum

Follow Up Ruangan tgl 19 agustus 2014

S :

Sesak nafas (+), Batuk(+),

O:

Sens: compos mentis ; TD: 150/110 mmHg; HR: 100 x/i; RR: 34 x/i; T: 35,6 C
Pem.Fisik: sama seperti sebelumnya

A:

- Sepsis ec.Pneumoni
-TB paru putus obat

P:

Sama dengan sebelumnya

-

Tirah baring

Diet MB TKTP

O2 2-4 l/i

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj. Ciprofloxacin 400mg/ 24 jam

Nebul ventolin / 8 jam

Ambroxol syr 3x C1

Anjuran :
-

KGD Adrandom

Elektrolit

AGDA

Kimia Klinik Tanggal 19 agustus 2014

Kimia Klinik
KGD Adr
Clorida

Hasil
176
103

Nilai Normal
< 140 mg/dl
95-103 mmol/dl

Pemeriksaan Analisa Gas Darah Tanggal 19 agustus 2014

PH
PCO2
PO2
TCO2

7,470
37,5
140,2
28,7
5

Case Ruangan XXI RSUP

M
HCO3
27,5
Base Excess
3,7
O2 saturasi
99,3
Hasil pemeriksaan radiologi tanggal 19 agustus 2014
Thorak:
Sinus costo phrenicus kanan lancip ,kiri terlihat pneumothorak, diapragma kanan/ kiri baik
jantung bentuk dan ukuran baik. CTR < 50% tertatik kekiri. Corakan bronkovaskuler kedua
paru baik, tampak infiltrat dan aktif spesifik dilangan tengah paru kiri, tidak tampak infiltrat,
konsolidasi dan nodul opague di paru-paru kanan/ kiri, tulang- tulang costa kanan / kiri intact.
KESIMPULAN : Destroyed Lung sin

Follow Up Ruangan tgl 20 agustus 2014

S :

Sesak nafas (+), mual/muntah (+)

O:

Sens: compos mentis ; TD: 160/110 mmHg; HR: 100 x/i; RR: 28 x/i; T: 35,8 C
Pem.Fisik: sama seperti sebelumnya

A:

- Sepsis ec Pneumonia
-TB paru putus obat

Case Ruangan XXI RSUP

M
P:

Sama dengan sebelumnya

-

Tirah baring

Diet MB TKTP

O2 2-4 l/i

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj. Ciprofloxacin 400mg/ 24 jam

Inj. Metoclopiramid 1 amp/(k/p)

Inj. Furosemid 20 mg / 8 jam

Ambroxol syr 3x C1

Anjuran :
-

Konsul PAI

Follow Up Ruangan tgl 21 agustus 2014

S :

Sesak nafas (+) berkurang, mual muntah (-)

O:

Sens: compos mentis ; TD: 130/90 mmHg; HR: 90 x/i; RR: 28 x/i; T: 36,1 C
Pem.Fisik: sama seperti sebelumnya

A:

- Sepsis ec Pneumonia+ AKI std injury dd/ CKD stg IV

-TB paru putus obat

P:

Sama dengan sebelumnya

-

Tirah baring

Diet MB TKTP

O2 2-4 l/i

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj. Ciprofloxacin 400mg/ 24 jam

Inj. Furosemid 20 mg / 8 jam

Ambroxol syr 3 x C1

Anjuran : Follow Up Ruangan tgl 22 agustus 2014

S :

Sesak nafas (+) berkurang

O:

Sens: compos mentis ; TD: 140/80 mmHg; HR: 87 x/i; RR: 28 x/i; T: 36,5 C
Pem.Fisik: sama seperti sebelumnya

A:

- Sepsis ec Pneumonia
7

Case Ruangan XXI RSUP

M
-TB paru putus obat
P:

Sama dengan sebelumnya

-

Tirah baring

Diet MB TKTP

O2 2-4 l/i

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj. Ciprofloxacin 400mg/ 24 jam

Inj. Furosemid 20 mg / 8 jam

Ambroxol syr 3 x C1

Anjuran : Follow Up Ruangan tgl 23 agustus 2014

S :

Sesak nafas (+),

O:

Sens: compos mentis ; TD: 100/80 mmHg; HR: 103 x/i; RR: 30 x/i; T: 36,4 C
Pem.Fisik: sama seperti sebelumnya

A:

- Sepsis ec Pneumonia
-TB paru putus obat

P:

Sama dengan sebelumnya

-

Tirah baring

Diet MB TKTP

O2 2-4 l/i

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj. Ciprofloxacin 400mg/ 24 jam

Furosemid 40 mg 1x1

Ambroxol syr 3 x C1

Anjuran : -