KUESIONER

A. Identitas Ibu
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Status :
Alamat :

Identitas Anak Balita

1.
2.
3.
4.
5.

Nama :
Umur (bulan) :
Jenis Kelamin :
Tinggi badan :
Berat Badan :

Tinggi Badan :
Berat Badan :

Identitas Suami
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Status :
Alamat :

Jumlah orang yang tinggal di rumah

No

Nama

Jenis
Kelamin

B. Penghasilan Per Bulan

1. Penghasilan Utama Suami
2. Penghasilan Utama Isteri
3. Penghasilan Utama Anak (jika ada)
4. Penghasilan Sampingan Suami
5. Penghasilan sampingan Isteri
6. Penghasilan sampingan anak
7. Penghasilan utama keluarga (suami dan isteri)
8. Penghasilan sampingan keluarga (suami dan isteri)
9. Penghasilan lain-lain suami/isteri/keluarga
JUMLAH

Umur

Pendidikan
/Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

KUESIONER PERILAKU SEMINGGU TERAKHIR

Hubungan

Beri tanda pada kolom yang sesuai

Dalam Seminggu terakhir
tidak pernah sama
sekali/ jarang (<1
hari)
1
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Nafsu makan saya buruk

Saya tidak dapat
mengatasi kesedihan
Saya sulit berkonsentrasi
pada hal yang saya
lakukan
Saya merasa depresi
Saya tidur kurang nyenyak
Saya merasa sedih
Saya kesulitan memulai
kegiatan.
Tidak ada yang dapat
menggembirakan saya
Saya merasa diri saya
tidak berguna
Saya hilang minat
terhadap aktivitas seharihari
Saya lebih banyak tidur
dari biasanya
Saya merasa saya bergerak
lebih lambat dari biasanya
Saya merasa gelisah
Saya berharap saya mati
Saya ingin melukai diri
Saya selalu merasa lelah
Saya tidak menyukai diri
saya
Berat badan saya turun
Saya sulit memulai tidur
Saya tidak dapat fokus
terhadap hal-hal yang
penting.

Beberapa Seringkali
kali (1-2 (3-4 hari)
hari)

Hampir
setiap
waktu (57 hari)

Hampir
setiap hari
dalam
masa 2
minggu