STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN UDARA
DR. ESNAWAN ANTARIKSA

Nama

: Annisa Oktantiani

NIM

: 030.07.028

Dr. Pembimbing

: Dr. Dyah Kurniati, Sp.A

I. Identitas
A. Identitas pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Alamat
Tanggal masuk RS
Nomor rekam medik

: An. Bondan
: 11 tahun 11 bulan
: laki - laki
: Islam
: Jl. Bayu ujung Rt 10/10
: 18 Mei 2013
: 11 59 33

B. Identitas orang tua

Nama ayah : Tn. D (alm)
Umur
:Agama
: Islam
Pendidikan : SD.
Pekerjaan : Buruh
Alamat
:-

Nama ibu
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: Ny. S
: 40 tahun
: Islam
: SD
: Buruh
:sama dengan pasien

II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada Hari Selasa, 21
Mei 2013 pukul 11.30 WIB,
A. Keluhan utama
Demam sejak 3 Hari SMRS
B. Keluhan tambahan
Nyeri ulu hati
C. Riwayat penyakit sekarang

Anak laki-laki usia 11tahun 11 bulan datang ke UGD RSAU pada pukul
19.00 WIB dengan keluhan demam sejak Hari Kamis siang, 16 Mei 2013 (3
Hari SMRS). Demam berlangsung terus menerus pagi sampai malam hari,
suhu mencapai 39.0 c dan tidak pernah mencapai suhu normal. Turun setelah
diberi paracetamol namun setelah itu suhu kembali naik. Menggigil tidak
dialami pasien, tidak disertai kejang. Keringat pada malam hari disangkal.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati nya, nyeri seperti tertusuktusuk, mual dan muntah juga dirasakan pasien, setiap ada makanan yang
masuk pasien selalu memuntahkan nya. Muntah >6x setiap hari nya. Muntah
makanan yang dimakan. Pasien juga mengalami diare sejak Hari Kamis, 16
Mei 2013, diare sehari mencapai >4x sehari, konsistensi cair, ampas (+),
lendir (-), darah (-), jumlah nya pasien tidak mengetahui dengan pasti.
Pada Hari Rabu, 15 Mei 2013 pasien mengalami gusi berdarah, gusi
berdarah pada waktu pasien menyikat gigi nya. Sebelumnya pasien tidak
pernah mengalami hal yang sama.
Pasien juga mengeluh pusing dan lemas pada tubuhnya, nyeri- nyeri pada
sendi-sendi tulang juga dirasakan pasien.
Nyeri tenggorokan disangkal oleh pasien, nyeri pada telinga, batuk pilek
disangkal oleh pasien. Nyeri pada saat berkemih juga tidak dikeluhkan oleh
pasien.
Dan karena demam yang terus menerus akhirnya pada Hari Sabtu malam, 18
Mei 2013 pasien dibawa ke UGD RSAU dr. Esnawan Antariksa.
D. Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan dan sakit seperti ini sebelumnya.
E. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti OS.
Asma (-), Alergi (-).
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Kehamilan :
Perawatan antenatal : Teratur, di bidan
Penyakit kehamilan

: Tidak ada

Kelahiran :
Tempat kelahiran

: Bidan

Ditolong oleh

: Bidan

Cara persalinan

: Normal

Masa gestasi

: 9 Bulan 10 Hari
2

Keadaan bayi

Berat lahir

: 3600 gram

Panjang badan lahir

: 47 cm

Langsung menangis : Ya

Pucat

: Tidak

Biru

: Tidak

Kuning

: Tidak

Kejang

: Tidak

Nilai Apgar

: Tidak Tahu

Kelainan Bawaan

: Tidak ada

Anak ke

:1

F. Susunan keluarga
Pasien adalah pertama dari satu bersaudara
G. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
Pertumbuhan Gigi I

: 7 bulan

Motorik Kasar
o Tengkurap

: 4 bulan

o Duduk

: 6-7 bulan

o Merangkak

: 7 bulan

o Berdiri bila dipegang

: 9 bulan

Motorik Halus
Pasien sudah dapat memegang benda-benda sejak berusia 10 bulan
Bahasa
Pasien sudah mengoceh mama sejak berusia 9 bulan
Sosial
Pasien sudah mulai mengenali ayah ibunya sejak 9 bulan dan dapat
berinteraksi.
Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan dalam batas normal.
H. Riwayat gizi dan makanan??
Umur
0-2 bln

ASI/PASI

Buah/Biskuit

Bubur Susu

Nasi Tim

2-4 bln

4-6 bln

6-8 bln

8-10 bln

Setelah 6 bulan, pasien sudah bisa makanan lunak dan perlahan-lahan diberi
nasi. Sekarang sehari-hari pasien makan nasi dengan lauk pauk aym atau
ikan sayuran 3 kali sehari serta buah-buahan
Kesan: Riwayat gizi cukup
I.

Riwayat imunisasi
Vaksin

Waktu pemberian

Hepatitis B

Sewaktu lahir, 1 bulan dan 6 bulan

BCG

Bulan pertama

DPT

2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan

Polio

6 hari, 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan

Campak

Umur 9 bulan

J. Riwayat sosial ekonomi

Pasien berasal dari keluarga ekonomi menengah kebawah. Ayah pasien
sudah meninggal dunia, ibu pasien bekerja sebagai tukang cuci.
III. Pemeriksaan Fisik (8 April 2013)
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi

: 108x/menit

Suhu

: 39,3C

Laju nafas

: 32x/menit

Berat badan

: 34 kg

Status generalis
Kulit
Kepala

: Warna kuning kecoklatan, turgor kulit baik

: Bentuk tidak ada kelainan, rambut hitam distribusi merata, tidak
teraba benjolan, ubun-ubun besar datar

Mata

: Bentuk tidak ada kelainan, kedudukan bola mata simetris, kelopak

mata tidak cekung, konjungtiva tidak anemis dan tidak hiperemis,
sklera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat 2 mm, isokor,

Telinga
Hidung

refleks cahaya +/+, air mata (+)

: Bentuk normal, liang telinga lapang
: Bentuk tidak ada kelainan, nafas cuping hidung (-), septum nasal

Mulut

tidak deviasi, sekret (-)

: Bentuk tidak ada kelainan, bibir merah muda tidak kering, tidak
sianosis, lidah tidak kotor tepi tidak hiperemis, tonsil T1-T1

Leher
Thorax
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

tenang, faring tidak hiperemis

: Bentuk tak ada kelainan,kaku kuduk(-),KGB tidak teraba membesar

: simetris pada kedua hemithorax, retraksi iga (-/-)

: vokal fremitus kanan sama dengan kiri
: sonor pada kedua lapang paru
: suara nafas vesikuler, ronkhi basah kasar (+/+), wheezing (-/-)
: iktus kordis tidak terlihat
: iktus kordis tidak teraba
: tidak dilakukan
: bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: tampak datar, tidak tampak gambaran usus dan pelebaran

Auskultasi
Palpasi

vena
: bising usus (+) normal
: supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hati&lien,

turgor kulit baik

Perkusi
: timpani di seluruh lapang abdomen
Genitalia eksterna : laki-laki, tidak ada kelainan
Ekstremitas

: Akral hangat, deformitas (-), udem (-/-), sianosis (-/-), rash - ,

petechiae -

Status Neurologis
Refleks Babinsky
Refleks Brudzinsky I
Refleks Brudzinsky II
Kaku Kuduk
Kernig
Refleks patella
Refleks tendo biceps
Refleks triceps
Refleks achilles

: -/: -/: -/: (-)

: -/: Normal
: Normal
: Normal
: Normal

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 18 Mei 2013:
Darah Rutin

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin

13,9

gr/dl

13,2-17,3

Leukosit

2.400

/mm3

5.000-10.000

Trombosit

80.000

/mm3

150.000-400.000

Hematokrit

40

40-48

Pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 19 Mei 2013:

Darah Rutin

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin

13,

gr/dl

13,2-17,3

Leukosit

2.800

/mm3

5.000-10.000

Trombosit

72.000

/mm3

150.000-400.000

Hematokrit

36

40-48

Pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 19 Mei 2013:

Darah Rutin

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin

12,8

gr/dl

13,2-17,3

Leukosit

2.900

/mm3

5.000-10.000

Trombosit

64.000

/mm3

150.000-400.000

Hematokrit

38

40-48

Pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 20 Mei 2013:

Darah Rutin

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin

12,5

gr/dl

13,2-17,3

Leukosit

3.200

/mm3

5.000-10.000

Trombosit

57.000

/mm3

150.000-400.000

Hematokrit

38

40-48

Pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 20 Mei 2013:

Darah Rutin

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin

13,0

gr/dl

13,2-17,3

Leukosit

3.500

/mm3

5.000-10.000

Trombosit

54.000

/mm3

150.000-400.000

Hematokrit

39

40-48

Pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 21 Mei 2013:

V.

Darah Rutin

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin

12,8

gr/dl

13,2-17,3

Leukosit

3.500

/mm3

5.000-10.000

Trombosit

55.000

/mm3

150.000-400.000

Hematokrit

39

40-48

Resume
Anak laki-laki usia 11tahun 11 bulan datang ke UGD RSAU pada pukul 19.00
WIB dengan keluhan demam sejak Hari Kamis siang, 16 Mei 2013 (3 Hari
SMRS). Demam berlangsung terus menerus pagi sampai malam hari, Pasien juga
mengeluhkan nyeri pada ulu hati nya, nyeri seperti tertusuk- tusuk, mual dan
muntah juga dirasakan pasien. Muntah >6x setiap hari nya. Pasien juga
mengalami diare sejak Hari Kamis, 16 Mei 2013, diare sehari mencapai >4x
sehari, konsistensi cair, ampas (+), lendir (-), darah Pada Hari Rabu, 15 Mei 2013
pasien mengalami gusi berdarah, gusi berdarah pada waktu pasien menyikat gigi
nya. Pasien juga mengeluh pusing dan lemas pada tubuhnya, nyeri- nyeri pada
sendi sendi tulang juga dirasakan pasien.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, N : 108x/menit,
RR : 32x/menit, Suhu : 39,3 oC.

VI. Diagnosis Kerja

DHF grade 2
VII. Diagnosis Banding
Demam tifoid
VIII. Pemeriksaan Anjuran
Foto rontgen thorax
IX. Penatalaksanaan
- IVFD RL 1500cc/24 jam (18 tpm)
- PCT 4 x 3 cth
- Domperidon syr 3x1 cth
X. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien dengan diagnosis kerja DHF grade 2
adalah :
- Masuk ke fase syok ( grade 3)
- Efusi pleura
Prognosis
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam
: ad bonam
Ad sanationam
: ad bonam