Samarinda,

2014

Kepada
Perihal

: Penyesuaian Ijazah

Yth,

Gubernur Kalimantan Timur

Up. Kepala BKD Prov. Kaltim
Di
Samarinda.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Tempat, tanggal lahir
Unit Kerja
Alamat Rumah
Ijazah yang disesuaikan

:
:
:
:
:
:
:

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengikuti ujian Kenaikan
Pangkat Penyesuaian Ijazah bagi Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Provinsi
Kalimantan Timur Tahun 2014, sebagai bahan pertimbangan terlampir saya sampaikan :
1. Foto kopi ijazah dan transkip nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan
terakreditasi;
2. Foto kopi Surat Penetapan sebagai PNS Ijin Belajar (kecuali yang berasal dari Tenaga
Honorer)

3. Surat pernyataan yang memuat tentang :

Tidak sedang dalam proses hukuman disiplin atau sedang menjalani hukuman disiplin;
Tidak sedang dalam proses dan atau diberhentikan dari jabatan negeri;
Tidak dalam proses dan atau sedang diberberhentikan sementara dari jabatan negeri;
Tidak sedang menjalani cuti diluar tanggungan negara;
Tidak sedang mengajukan upaya administratif sebagai akibat penjatuhan hukuman
disiplin.
4. Surat Rekomendasi dari atasan langsung dan diketahui oleh Pimpinan SKPD bahwa
pelamar adalah PNS yang memiliki integritas, kecakapan dan disiplin dalam
melaksanakan tugas hingga saat pelamaran serta memiliki potensi yang memadai untuk
dikembangkan;
5. Foto kopi Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Pemerintah yang telah dilegalisasi
6. Melampirkan uraian tugas jabatan sesuai dengan ijazah yang akan diikutsertakan dalam Ujian
Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah..

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan perkenan Bapak menyetujui
permohonan ini saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya
Pelamar,

NIP

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

NIP

Pangkat/Golongan

Jabatan

Unit Kerja

Dengan ini menyatakan bahwa PNS tersebut dibawah ini sampai dengan saat ini
Nama

NIP

Pangkat/Golongan

Jabatan

Unit Kerja

1.
2.
3.
4.
5.

Tidak sedang dalam proses hukuman disiplin atau sedang menjalani hukuman disiplin;
Tidak sedang dalam proses dan atau diberhentikan dari jabatan negeri;
Tidak dalam proses dan atau sedang diberberhentikan sementara dari jabatan negeri;
Tidak sedang menjalani cuti diluar tanggungan negara;
Tidak sedang mengajukan upaya administratif sebagai akibat penjatuhan hukuman disiplin.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai persyaratan mengikuti
Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah bagi PNS dilingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur
Tahun 2014.
Samarinda,

2014

Yang membuat pernyataan

NIP

SURAT REKOMENDASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

NIP

Pangkat/Golongan

Jabatan

Unit Kerja

Bahwa saya selaku atasan langsung dari PNS tersebut dibawah ini :
Nama

NIP

Pangkat/Golongan

Jabatan

Unit Kerja

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut diatas adalah seorang PNS yang memiliki integritas, kecakapan
dan disiplin dalam melaksanakan tugas hingga saat pelamaran, serta memiliki potensi yang memadai untuk
dikembangkan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan mengikuti ujian kenaikan
pangkat penyesuaian ijazah bagi PNS dilingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun 2014.
Samarinda, .

Mengetahui
Kepala SKPD

Yang merekomendasikan
Atasan Langsung

.
NIP. .

.
NIP. .