STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH

SMF ILMU PENYAKIT BEDAH

RUMAH SAKIT DR. SOESELO SLAWI
Nama Mahasiswa : Anisa Saraswati
NIM
: 03010033
Dokter Pembimbing : dr. Willy Yulianto, Sp.B
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
Usia
Status perkawinan
Pekerjaan

: Tn. W
: 36 tahun
: Menikah
: Awak kapal

Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan

: Laki-laki
: Jawa
: Islam
: SMA

Alamat
Asuransi

: Adiwerna, Tegal
: Jamkesmas

Tgl masuk RS : 24 Januari 2015

No. RM
: 389674

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis tanggal 24 Januari 2015 pukul 07.00 WIB di ruang Bougenvile
RSUD Dr. Soesilo Slawi dengan didukung catatan medis.
1. Keluhan Utama
Benjolan di lipat paha sebelah kiri dan kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Bedah Umum RSUD dr. Soeselo Slawi pada tanggal 7
Januari 2015 pukul 10.00 WIB, dengan keluhan benjolan di lipat paha sebelah kiri dan
kanan yang hilang timbul sejak 1 bulan SMRS. Pada lipat paha kanan benjolan berjumlah
satu, berbentuk bulat, warna sama seperti warna kulit sekitarnya. Ukuran benjolan kirakira sebesar telur puyuh, benjolan dapat digerakan, tidak semakin membesar, tidak terasa
sakit, tidak teraba panas dan tidak terasa keras. Pada lipat paha kiri benjolan berjumlah
satu, berbentuk bulat, warna sama seperti warna kulit sekitarnya. Ukuran benjolan kirakira sebesar telur puyuh, benjolan dapat digerakan, tidak semakin membesar, tidak terasa
sakit, tidak teraba panas dan tidak terasa keras. Benjolan timbul pada saat mengejan,
berdiri, dan batuk, dan hilang pada saat pasien berbaring.
Benjolan pertama kali muncul 1 bulan SMRS dilipat paha. Benjolan muncul
setelah pasien pulang dari pekerjaanya dikapal pesiar sebagai pengangkat barang dibagian

gudang selama 10 bulan. Lalu pasien datang ke poli bedah RSUD Soeselo Slawi untuk
diperiksa. Selama satu bulan pasien tidak meminum obat-obatan apapun. Demam, nyeri
perut, perut kembung, mual, muntah, batuk lama, dan penurunan berat badan disangkal.
BAB dan BAK normal.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien menyatakan tidak pernah mengalami hal yang sama, tidak ada riwayat batuk
lama, tidak ada hipertensi, tidk ada DM, maupun asma. Pasien juga tidak pernah
mengalami kecelakaan atau operasi.
4. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa. Tidak ada keluarga yang
menderita hipertensi, DM, asma, maupun keganasan.
5. Riwayat Kebiasaan
Pasien bekerja sebagai awak kapal pesiar dibagian gudang, pekerjaan pasien adalah
mengangkat beban-beban berat. Pasien melakukan pekerjaan tersebut selama 10 bulan.
Sehari-hari pasien makan sayur dan buah secara teratur, minum air putih 8 gelas sehari,
olahraga cukup, tidak ada riwayat konstipasi. Pasien merokok, tidak minum-minum alkohol.
6. Riwayat Pengobatan
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan dan tidak ada riwayat alergi obat.
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran
: Compos Mentis
Kesan Sakit
: Tampak sakit ringan
Kesan Gizi
: Cukup
2. Tanda Vital
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu
3.

: 120/80 mmHg
: 82x/menit, regular, isi cukup, equal
: 20x/menit
: 36,5C

Status Generalis
Kepala : Normocephali, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut
Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/ Telinga: Normotia, nyeri tekan (-), sekret (-)
Hidung: Bentuk normal, septum ditengah, sekret (-)
Mulut : Bibir simetris, gigi caries (-), tonsil T1-T1 tidak hiperemis, uvula ditengah,
arkus faring simetris
Leher : KGB tidak teraba, pembesaran tiroid (-)
Thorax
2

o Inspeksi : bentuk normal, simetris, gerakan napas simetris, tidak ada bagian
yang tertinggal, tipe pernapasan abdomino-thorakal, ictus cordis tidak tampak,
areola mamae sepasang simetris, tidak ada ginekomastia
o Palpasi : Pergerakan napas kiri dan kanan simetris, tidak ada bagian yang

tertinggal, vocal fremitus simetris kanan dan kiri

o Perkusi : Kedua lapang paru sonor
o Auskultasi: Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/Bunyi jantung I-II normal, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
o Inspeksi : Bentuk abdomen datar, gerak dinding perut simetris.
o Auskultasi: Bising usus 2x/menit
o Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,
Ballotement (-), nyeri ketok costovertebra (-)
o Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen

Rectal Toucher
o Inspeksi : Fistula ani (-), Fisura ani (-), hemorrhoid (-), prolaps ani (-).
o Palpasi :
- Massa di sekitar anus (-)
- Tonus sphincter ani (+)
- Ampula recti : Collapse (-), Massa (-), Nyeri (-), Permukaan licin.
- Prostat : ukuran L L 3cm, Linea mediana teraba, pool atas teraba,
o

konsistensi kenyal, tidak ada benjolan, permukaan licin, nyeri (-)

Feses (-), darah (-), lendir (-)

Genitalia
: Dalam batas normal, tidak ada benjolan, tidak merah.
Ekstremitas
o Ekstremitas atas : Simetris, proporsi ukuran terhadap tubuh sesuai, deformitas
-/-, edema -/-, akral hangat +/+, kekuatan otot 5/5
o

Ekstremitas bawah

: Simetris, proporsi ukuran terhadap tubuh sesuai,

deformitas -/-, edema -/-, akral hangat +/+, kekuatan otot 5/5.
4. Status Lokalis
Regio Inguinalis Kanan
Inspeksi
: Tidak terdapat benjolan. Warna seperti warna kulit disekitarnya
Palpasi
: Tidak teraba benjolan.
Auskultasi
: Bising Usus (-)
Regio Inguinalis Kiri
Inspeksi
: Tidak terdapat benjolan. Warna seperti warna kulit disekitarnya
Palpasi
: Tidak teraba benjolan.
Auskultasi
: Bising Usus (-)
5.

Pemeriksaan Khusus

Finger Test
Regio Inguinalis Kanan : Teraba benjolan disisi jari telunjuk
Regio Inguinalis Kanan : Teraba benjolan disisi jari telunjuk
Thumb Test
Regio Inguinalis Kanan : Tampak benjolan saat mengejan
Regio Inguinalis Kanan : Tampak benjolan saat mengejan

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hasil pemeriksaan tanggal 7 Januari 2015
Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Nilai Rujukan

Keterangan

Leukosit

7.8/uL

3800 -10.600/uL

Normal

Eritrosit

5,0 juta/uL

4,4 juta -5,9 juta/uL

Normal

Hemoglobin

14,0 gr%

13,2 17,3 gr%

Normal

Hematokrit

50%

40 52 %

Normal

MCV

90 fL

80 100 fL

Normal

MCH

30 pg

26 34 pg

Normal

MCHC

33 g/dl

32 36 g/dl

Normal

Trombosit

300.000/uL

150.000400.000/uL

Normal

Eosinofil

3%

2-4%

Normal

Basofil

1%

0-1%

Normal

Netrofil

57%

50-70%

Normal

Limfosit

28%

25-40%

Normal

Monosit

6%

2-8%

Normal

APTT TEST

31,1 detik

25,5 42,1 detik

Normal

PT TEST

10,1 detik

9,7 13,1 detik

Normal

Golongan Darah

Rhesus Faktor

Positif

DARAH LENGKAP

DIFF COUNT

KIMIA KLINIK
4

Gula Darah Sewaktu

80

75 140 mg/dl

Normal

Non Reaktif

Non Reaktif

Normal

SERO IMUNOLOGI
HBsAg

D. RESUME
Tn. W berusia 36 tahun datang ke Poli Bedah Umum RSUD dr. Soeselo Slawi dengan
keluhan benjolan di lipat paha sebelah kiri dan kanan yang hilang timbul sejak 1 bulan
SMRS. Benjolan berjumlah satu, berbentuk bulat, warna sama seperti warna kulit sekitarnya.
Ukuran benjolan kira-kira sebesar telur puyuh, Benjolan muncul bila pasien sedang
mengejan, berdiri, batuk dan hilang pada saat pasien berbaring. Riwayat kebiasaan pasien
sering mengangkat benda-benda berat karena pekerjaan pasien sebagai awak kapal bagian
gudang untuk mengangkat beban-beban berat.
Pada pemeriksaan fisik berupa keadaan umum, tanda vital, dan status generalis dalam
batas normal. Status lokalis regio inguinal kiri dan kanan tidak didapatkan benjolan pada
inspeksi dan tidak teraba benjolan pada saat palpasi. Pada auskultasi tidak terdengar bising
usus. Pada pemeriksaan finger test inguinalis kanan dan kiri teraba benjolan di sisi jari
telunjuk. Pada pemeriksaan thumb test tampak benjolan pada saat pasien mengejan.
E. DIAGNOSIS
Hernia Inguinalis Medial Bilateral Reponible
F. DIAGNOSIS BANDING
1. Hernia inguinalis lateral bilateral reponible
G. PENATALAKSANAAN
1. Edukasi Operasi
2. Persiapan Operasi
Rawat Inap : Infus RL 20 tpm
Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram (profilaksis)
3. Operatif
Hernioraphy

H. LAPORAN OPERASI DAN TINDAKAN

Jenis Operasi

: Hernioraphy bilateral

Diagnosis Bedah

: Hernia Inguinalis Medial Bilateral Reponible

Diagnosis Pasca Bedah

:Hernia Inguinalis Medial Bilateral Reponible Post Hernioraphy

Operasi dilakukan pada tanggal 26 Januari 2015 jam 10.00 sampai dengan 11.30 WIB
I. PROGNOSIS

Ad Vitam

: Ad Bonam

Ad Sanationam

: Dubia Ad Bonam

Ad Functionam

: Ad Bonam